妊娠方式對雙胎妊娠母胎圍產(chǎn)結局影響的研究

倪萍，黃樂，黃利輝，李寒梅，楊微濤，唐慧

隨著國家二孩和三孩生育政策的放開，選擇體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）進行助孕的育齡期女性顯著增多，高齡高危孕產(chǎn)婦隨之增加。雙胎妊娠屬于高危妊娠，可導致多種妊娠并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥和早產(chǎn)等。而IVF-ET 技術助孕的雙胎妊娠孕產(chǎn)婦及新生兒的不良圍產(chǎn)結局是否增加，相關研究觀點并不一致。本研究回顧性分析湖南師范大學附屬長沙市婦幼保健院（我院）分娩的雙胎孕產(chǎn)婦資料，比較不同妊娠方式對妊娠結局的影響，探討IVF-ET 是否增加母胎不良妊娠結局風險。

1 資料與方法

1.1 研究資料收集2019 年1 月—2023 年1 月在我院分娩的815 例雙胎妊娠孕產(chǎn)婦的臨床資料，包括自然妊娠組398 例，IVF-ET 組417 例。納入標準：年齡≥20 歲；雙胎妊娠；無嚴重基礎疾?。辉兄堋?8 周；臨床資料完整。排除標準：妊娠前合并嚴重內(nèi)外科疾病者；供精或供卵受孕者；多胎妊娠減胎或引產(chǎn)者；妊娠期產(chǎn)檢資料欠缺者。

1.2 研究方法通過住院部電子病歷系統(tǒng)收集2 組孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期病歷資料。①基本資料：年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、分娩孕周、是否為初產(chǎn)婦、瘢痕子宮、多囊卵巢綜合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）、B 族鏈球菌（group B Streptococcus，GBS）定植和絨毛膜性（雙絨毛膜雙羊膜囊和單絨毛膜雙羊膜囊）。②妊娠并發(fā)癥和圍產(chǎn)結局：妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、貧血、前置胎盤、胎兒生長受限、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、分娩方式和產(chǎn)后出血量。③新生兒結局：是否早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒感染、轉(zhuǎn)新生兒科及新生兒出生體質(zhì)量。高齡產(chǎn)婦指年齡≥35 歲的產(chǎn)婦；貧血指產(chǎn)前血紅蛋白≤110 g/L；產(chǎn)后出血指陰道分娩后24 h 內(nèi)出血≥500 mL，剖宮產(chǎn)術后24 h內(nèi)出血≥1 000 mL；早產(chǎn)指在孕28～36+6周分娩。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組孕產(chǎn)婦基本資料比較2 組孕產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、初產(chǎn)婦比例、瘢痕子宮比例、PCOS 比例及絨毛膜性比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；2組孕產(chǎn)婦孕前BMI、高齡產(chǎn)婦比例和GBS 定植比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2 組孕產(chǎn)婦基本資料比較

2.2 2 組孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和圍產(chǎn)結局比較2 組孕產(chǎn)婦妊娠期糖尿病發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血率比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；2 組孕產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、貧血、前置胎盤、胎兒生長受限、絨毛膜羊膜炎和胎膜早破發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 2 組孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和圍產(chǎn)結局比較

2.3 2 組新生兒結局比較2 組新生兒早產(chǎn)率、較大新生兒出生體質(zhì)量及轉(zhuǎn)新生兒科率比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；2 組胎兒窘迫、新生兒窒息和新生兒感染發(fā)生率及較小新生兒出生體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 2 組新生兒結局比較

3 討論

近年由于二孩和三孩生育政策的放開及IVFET 技術的發(fā)展，雙胎妊娠率逐年增加。自然狀態(tài)下雙胎妊娠率較低，約為1%[1]，這大多與遺傳因素有關，而經(jīng)IVF-ET 獲得雙胎的概率則顯著升高。研究顯示，近三十年來雙胎的出生率增長了76%[2]。輔助生殖技術助孕可能增加卵巢過度刺激綜合征、異位妊娠和多胎妊娠等發(fā)生風險，雙胎妊娠可能增加胎兒生長受限和早產(chǎn)等發(fā)生風險，二者均可導致母胎不良圍產(chǎn)結局[3]。輔助生殖技術是否增加雙胎妊娠不良母胎圍產(chǎn)結局的發(fā)生風險？有研究顯示IVF-ET可增加雙胎妊娠女性高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎兒生長受限和早產(chǎn)的發(fā)生率[4]；還有研究認為通過IVF-ET 技術和自然妊娠獲得雙胎妊娠的母胎圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率相似[5-6]。本研究通過回顧性分析近四年在我院住院分娩的雙胎孕產(chǎn)婦的臨床資料，比較自然妊娠者和通過IVF-ET 助孕者的妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況及母胎圍產(chǎn)結局，為指導產(chǎn)科臨床工作提供相關參考。

3.1 基本資料方面Chen 等[6]研究發(fā)現(xiàn)IVF-ET 組雙胎妊娠孕產(chǎn)婦年齡[（30.66±3.80）歲vs.（28.44±4.27）歲，P＜0.001]和初產(chǎn)婦比例（85.1% vs.62.4%，P＜0.001）均高于自然妊娠組。本研究也發(fā)現(xiàn)，IVFET 組雙胎妊娠孕產(chǎn)婦年齡、初產(chǎn)婦比例、PCOS 比例和雙絨毛膜雙羊膜囊比例高于自然妊娠組，瘢痕子宮比例低于自然妊娠組?？紤]較多初產(chǎn)婦因患有PCOS 等疾病，長時間未避孕未孕而選擇輔助生殖技術助孕，這類人群需要完善檢查并需要更長的治療時間，因而妊娠時年齡較自然妊娠者大，初產(chǎn)婦比例高，既往有剖宮產(chǎn)手術史的瘢痕子宮孕婦比例低。為提高妊娠率，輔助生殖技術助孕者大部分都選擇移植2 枚胚胎，因而本研究中IVF-ET 組95.44%為雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎。

3.2 孕產(chǎn)婦妊娠并發(fā)癥和圍產(chǎn)結局方面糖代謝在調(diào)節(jié)卵巢排卵過程中發(fā)揮重要作用[7]，糖代謝異?？墒孤殉才怕旬惓＠^而導致不孕。Prats 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，通過輔助生殖技術獲得雙胎的孕產(chǎn)婦患妊娠期糖尿病的風險高于自然妊娠者（RR=4.12，95%CI：1.35～12.56）。本研究也發(fā)現(xiàn)，IVF-ET 組孕產(chǎn)婦妊娠期糖尿病發(fā)生率高于自然妊娠組（29.26%vs.20.35%，P=0.004）。目前大多數(shù)研究顯示，IVF-ET 助孕雙胎孕產(chǎn)婦并發(fā)妊娠期高血壓疾病的風險高于自然妊娠雙胎孕產(chǎn)婦[4，8-9]。本研究中IVF-ET 組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率雖略高于自然妊娠組（28.78%vs.23.37%），但差異無統(tǒng)計學意義，可能與小劑量阿司匹林目前已廣泛應用于輔助生殖技術以改善子宮內(nèi)膜容受性有關[10]，但本研究樣本量有限，仍需擴大研究人群進一步驗證。本研究還發(fā)現(xiàn)，IVF-ET 組剖宮產(chǎn)率（91.37%vs.81.91%，P=0.019）及產(chǎn)后出血率（7.19%vs.3.02%，P=0.007）高于自然妊娠組，與程曦等[11]研究結果一致。考慮由于胎兒較珍貴，IVF-ET 組孕婦夫妻及家庭成員存在擔心陰道分娩過程中對新生兒造成不良影響的心理而選擇剖宮產(chǎn)，從而增加了剖宮產(chǎn)率。挪威一項病例對照研究結果顯示，輔助生殖技術與嚴重產(chǎn)后出血的風險增加相關（OR=2.92，95%CI：2.18～3.92）[12]。此外，雙胎妊娠子宮過度膨脹和剖宮產(chǎn)導致的子宮肌纖維斷裂也增加產(chǎn)后出血風險，因而IVF-ET組產(chǎn)后出血率增加。因此，IVF-ET 可能增加雙胎妊娠孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風險，對于擬通過輔助生殖技術助孕的女性，孕前需做好體質(zhì)量管理，將BMI 控制在正常范圍；妊娠早期就診營養(yǎng)門診，獲得合理營養(yǎng)及妊娠期增重范圍方面的指導，降低妊娠期糖尿病的發(fā)生風險；無論采用何種分娩方式均需積極預防產(chǎn)后出血，如盡早使用強效宮縮劑如麥角新堿和卡前列氨丁三醇等，剖宮產(chǎn)術中酌情進行子宮捆綁縫合、子宮下段縮窄縫合、填塞宮腔球囊或紗條等，產(chǎn)后密切監(jiān)護產(chǎn)婦的生命體征及陰道出血情況。

3.3 新生兒結局方面本研究中IVF-ET 組早產(chǎn)率及出生后轉(zhuǎn)新生兒科率低于自然妊娠組，較大新生兒出生體質(zhì)量高于自然妊娠組，考慮與IVF-ET 組雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎占比較高，而單絨毛膜雙羊膜囊雙胎的自發(fā)性早產(chǎn)率高于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎有關[13]。且《雙胎妊娠臨床處理指南》[14]指出：無并發(fā)癥及合并癥的情況下，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可在嚴密監(jiān)測下至孕37 周終止妊娠，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎可期待至孕38 周時再考慮終止妊娠；如出現(xiàn)單絨毛膜雙胎特殊并發(fā)癥如雙胎輸血綜合征和選擇性胎兒生長受限等，則需根據(jù)孕婦及胎兒的個體情況具體評估，提前終止妊娠。Jiang 等[15]通過多因素Logistic 回歸分析也證明，IVF/卵細胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）-ET 不是雙胎妊娠的新生兒結局的獨立危險因素。提示與自然妊娠相比，IVF-ET 可能不會增加雙胎不良圍產(chǎn)結局的發(fā)生風險。

綜上所述，通過IVF-ET 受孕的雙胎妊娠孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風險可能高于自然妊娠者。在臨床工作中需落實三級預防，從備孕期開始管理體質(zhì)量、血壓和血糖等各項指標；合并妊娠期糖尿病、前置胎盤、貧血等并發(fā)癥的IVF-ET 孕婦產(chǎn)后出血風險高，妊娠期需積極處理并發(fā)癥，控制血糖、糾正貧血、預防深靜脈血栓，改善圍產(chǎn)期母胎結局。在選擇移植胚胎數(shù)目方面，目前越來越多的研究傾向于單胚胎移植。對于瘢痕子宮、合并心臟病等內(nèi)外科疾病的女性，經(jīng)過評估可以耐受妊娠的情況下建議移植1 枚胚胎。本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，未來可通過多中心、大樣本量前瞻性研究進行驗證，指導臨床工作，降低IVF-ET 雙胎妊娠女性圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，為將來輔助生殖技術相關指南的制定提供臨床數(shù)據(jù)。