中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響因素Meta 分析

李洋，張青媛，張春華

育兒勝任感（parenting sense of competence）是個體對其扮演的父母角色功能的整體評價，在育兒角色中體驗到的滿意度和自我效能感[1]。產(chǎn)婦在初為母親時面臨巨大的養(yǎng)育壓力，在這個特殊時期，產(chǎn)婦既要面臨生理、心理和社會關(guān)系的變化，還要應(yīng)對父母角色的過渡。母親的育兒能力水平低會造成養(yǎng)育子女困難，難以適應(yīng)母親角色，同時更易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負(fù)面情緒，顯著影響母親育兒行為的質(zhì)量和兒童的生長發(fā)育、認(rèn)知、情感及社會心理的發(fā)展[2]。相反，較高的育兒勝任感會使產(chǎn)婦更好地適應(yīng)母親角色，減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，促進(jìn)自然分娩，降低產(chǎn)后出血率和胎兒窘迫發(fā)生率[3]，有利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊[4]。

目前中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響因素的研究主要以橫斷面調(diào)查為主，多數(shù)研究均顯示我國母親育兒勝任感得分處于中等水平。以往的研究認(rèn)為年齡、家庭收入、學(xué)歷和育兒經(jīng)驗等是影響產(chǎn)婦育兒勝任感的重要因素[5-8]。也有研究認(rèn)為產(chǎn)后抑郁、社會支持和心理彈性也會影響產(chǎn)婦育兒勝任感[5,7,9]。目前針對育兒勝任感影響因素的研究各異，缺少系統(tǒng)全面的研究，本研究旨在采用Meta 分析系統(tǒng)評價影響我國產(chǎn)婦育兒勝任感的因素，為產(chǎn)后母親育兒策略和干預(yù)措施提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、CINAHL、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）關(guān)于中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響因素的研究，并追溯文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補充，檢索時限為建庫至2022 年11 月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞：“孕產(chǎn)婦/孕婦/產(chǎn)婦/產(chǎn)褥期/產(chǎn)后”“育兒勝任感/父母教養(yǎng)能力/育兒勝任力”。英文檢索詞：“mother/postpartum mother/puerpera”“parenting sense of competence/parenting competence”“China/Chinese”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：關(guān)于中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響因素的描述性研究；②研究對象：中國產(chǎn)婦；③結(jié)局指標(biāo)：產(chǎn)婦育兒勝任感及影響因素；④中英文文獻(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①與研究目的無關(guān)的文獻(xiàn)；②特殊情況下的育兒勝任感（如高危妊娠、產(chǎn)婦或嬰兒有患病情況）；③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、樣本量小于100、文獻(xiàn)可靠性低的研究；④不能獲取全文、無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)的文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取文獻(xiàn)提取由2 名研究者根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀文章題目、摘要和全文后獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，若意見分歧則進(jìn)行討論，必要時詢問第3 名研究者。閱讀全文后提取納入文獻(xiàn)的信息，主要包括作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究對象、研究方法、樣本量、抽樣方法、研究工具和影響因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價參照澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛(wèi)生保健中心橫斷面研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，中文版由胡雁[10]翻譯引入，該評價工具共10 個條目，每個條目采用0～2 分進(jìn)行評分，0 分為不符合要求，1 分表示只是提到，但未詳細(xì)描述，2 分為全面、詳細(xì)、正確地描述?？偡郑?4 分可納入研究。隊列研究質(zhì)量使用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）[11]進(jìn)行評價，NOS 包括研究人群選擇、組間可比性和暴露因素3 個部分，滿分9 分，總分≥6 分可納入研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用Stata15 進(jìn)行Meta 分析。效應(yīng)量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）和95%CI 描述。采用Q 檢驗及I2對文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，若P≥0.1，I2＜50%時提示無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并；P＜0.1，I2≥50%提示存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行合并。敏感性分析采取兩種方法，一是比較產(chǎn)后2 個調(diào)查時間點與原Meta 結(jié)果的穩(wěn)健性，合并效應(yīng)量（SMD）變化不大提示結(jié)果穩(wěn)??；二是比較兩種效應(yīng)模型結(jié)果的一致性。通過Egger 檢驗結(jié)果判斷各因素是否存在發(fā)表偏倚，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢相關(guān)文獻(xiàn)共338 篇，經(jīng)EndNote 文獻(xiàn)管理軟件去除重復(fù)的文獻(xiàn)后得到152篇。閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后排除104 篇。再次閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)和無法提取數(shù)據(jù)的41 篇文獻(xiàn)，最終納入7 篇文獻(xiàn)[5-7,12-15]進(jìn)入Meta 分析。具體的文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價最終納入的7 篇文獻(xiàn)中橫斷面研究6 篇[5-7,13-15]，隊列研究1篇[12]，共包括3 284 例產(chǎn)婦。納入的7 篇文獻(xiàn)中便利抽樣6 篇[5-7,12-14]，系統(tǒng)抽樣1 篇[15]。納入文獻(xiàn)均采用中文版育兒勝任感量表（Chinese Parenting Sense of Competence，C-PSOC）作為評價工具，該量表由Gibaud-Wallston 編制，楊曉等[16]漢化并進(jìn)行文化調(diào)試，量表共包括17 個條目，每個條目均從“絕對不同意”到“絕對同意”分為6 級評分（1～6 分），得分越高代表育兒勝任感越高，量表Cronbach α 系數(shù)為0.82，納入研究顯示中國產(chǎn)婦育兒勝任感處于中等水平。納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價

2.3 Meta 分析結(jié)果異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，年齡、學(xué)歷、產(chǎn)次和妊娠方式各因素相關(guān)文獻(xiàn)間存在顯著異質(zhì)性（P＜0.1），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并；家庭收入、喂養(yǎng)方式、新生兒性別、分娩方式及是否參加孕婦學(xué)校各因素相關(guān)文獻(xiàn)間不存在顯著異質(zhì)性（P≥0.1），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并。結(jié)果顯示，年齡、學(xué)歷、產(chǎn)次、家庭收入、喂養(yǎng)方式及是否參加孕婦學(xué)校為中國產(chǎn)婦育兒勝任感的影響因素，見表2。

表2 中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響因素Meta 分析結(jié)果

2.3.1 年齡 5 篇文獻(xiàn)[6-7,12,14-15]分析年齡與產(chǎn)婦育兒勝任感的相關(guān)性。以年齡≥30 歲為參照組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示文獻(xiàn)的異質(zhì)性較大（Q=21.43，P=0.000，I2=81.3%），選擇隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量SMD（95%CI）為-0.39（-0.64～-0.14），有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖2。表明與30 歲以上的產(chǎn)婦相比，年齡為26～30 歲的產(chǎn)婦育兒勝任感得分較低。

圖2 年齡對中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響森林圖

2.3.2 學(xué)歷 7 篇文獻(xiàn)[5-7,12-15]分析學(xué)歷與產(chǎn)婦育兒勝任感的相關(guān)性。以學(xué)歷為大專以上為參照組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示文獻(xiàn)的異質(zhì)性較大（Q=14.60，P=0.024，I2=58.9%），選擇隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量SMD（95%CI）為-0.38（-0.52～-0.23），有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖3。表明與大專以上的產(chǎn)婦相比，學(xué)歷為高中/中專以下的產(chǎn)婦育兒勝任感得分較低。

圖3 學(xué)歷對中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響森林圖

2.3.3 產(chǎn)次 5 篇文獻(xiàn)[6-7,13-15]分析產(chǎn)次與產(chǎn)婦育兒勝任感的相關(guān)性。以經(jīng)產(chǎn)婦為參照組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示文獻(xiàn)的異質(zhì)性較大（Q=51.58，P=0.000，I2=92.2%），選擇隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量SMD（95%CI）為-0.47（-0.81～-0.12），有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。表明與經(jīng)產(chǎn)婦相比，初產(chǎn)婦育兒勝任感得分較低。

圖4 產(chǎn)次對中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響森林圖

2.3.4 家庭收入 6 篇文獻(xiàn)[5-7,13-15]分析家庭收入與產(chǎn)婦育兒勝任感的相關(guān)性。以家庭收入≥5 000 元/月為參照組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示文獻(xiàn)的異質(zhì)性較?。≦=8.28，P=0.142，I2=39.6%），選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量SMD（95%CI）為-0.28（-0.38～-0.18），有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖5。表明與≥5 000 元/月的產(chǎn)婦相比，家庭收入＜5 000 元/月的產(chǎn)婦育兒勝任感得分較低。

圖5 家庭收入對中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響森林圖

2.3.5 喂養(yǎng)方式 6 篇文獻(xiàn)[5,7,12-15]分析喂養(yǎng)方式與產(chǎn)婦育兒勝任感的相關(guān)性。以人工喂養(yǎng)為參照組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示文獻(xiàn)的異質(zhì)性較?。≦=7.27，P=0.201，I2=31.2%），選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量SMD（95%CI）為0.28（0.19～0.38），有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖6。表明與人工喂養(yǎng)產(chǎn)婦相比，純母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦育兒勝任感得分較高。

圖6 喂養(yǎng)方式對中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響森林圖

2.3.6 新生兒性別 2 篇文獻(xiàn)[6,12]分析新生兒性別與產(chǎn)婦育兒勝任感的相關(guān)性。以新生兒性別女為參照組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示文獻(xiàn)的異質(zhì)性較大，但異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義（Q=2.23，P=0.135，I2=55.1%），選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量SMD（95%CI）為0.11（-0.02～0.23），無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖7。

圖7 新生兒性別對中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響森林圖

2.3.7 分娩方式 6 篇文獻(xiàn)[6-7,12-15]分析分娩方式與產(chǎn)婦育兒勝任感的相關(guān)性。以分娩方式是剖宮產(chǎn)為參照組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示文獻(xiàn)的異質(zhì)性較?。≦=4.71，P=0.453，I2=0.0%），選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量SMD（95%CI）為0.03（-0.05～0.10），無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖8。

圖8 分娩方式對中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響森林圖

2.3.8 是否參加孕婦學(xué)校 3 篇文獻(xiàn)[7,12,14]分析是否參加孕婦學(xué)校與產(chǎn)婦育兒勝任感的相關(guān)性。以未參加孕婦學(xué)校為參照組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示文獻(xiàn)的異質(zhì)性較?。≦=3.33，P=0.190，I2=39.9%），選擇固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量SMD（95%CI）為0.14（0.03～0.25），有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖9。表明與未參加孕婦學(xué)校的產(chǎn)婦相比，參加孕婦學(xué)校的產(chǎn)婦育兒勝任感得分較高。

圖9 是否參加孕婦學(xué)校對中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響森林圖

2.3.9 妊娠方式 2 篇文獻(xiàn)[7,15]分析妊娠方式與產(chǎn)婦育兒勝任感的相關(guān)性。以意外妊娠為參照組進(jìn)行分析，結(jié)果顯示文獻(xiàn)的異質(zhì)性較大（Q=6.28，P=0.012，I2=84.1%），選擇隨機效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量SMD（95%CI）為0.12（-0.30～0.53），無統(tǒng)計學(xué)意義，見圖10。

圖10 妊娠方式對中國產(chǎn)婦育兒勝任感影響森林圖

2.4 敏感性及發(fā)表偏倚分析敏感性分析結(jié)果顯示，產(chǎn)后調(diào)查時間點分別為分娩后、產(chǎn)后42 d 和產(chǎn)后3 個月（見表1），由于產(chǎn)后3 個月文獻(xiàn)僅1 篇，因此剔除，最終分為分娩后、產(chǎn)后42 d 進(jìn)行分層分析，與Meta 分析結(jié)果相比較，合并效應(yīng)量正負(fù)方向一致，結(jié)果提示無論是在分娩后還是產(chǎn)后42 d 進(jìn)行調(diào)查，對結(jié)果影響不大，總體結(jié)果較穩(wěn)健，見表3。采取固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析比較，兩者合并效應(yīng)量SMD（95%CI）結(jié)果較為接近，說明本研究結(jié)果基本可靠，見表4。通過Egger 檢驗進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示P 值均大于0.05，未見發(fā)表偏倚，見表5。其他因素由于納入文獻(xiàn)≤2 篇無法做敏感性分析及發(fā)表偏倚分析。

表3 敏感性分析結(jié)果1

表5 發(fā)表偏倚Egger 檢驗分析結(jié)果

3 討論

產(chǎn)婦由于產(chǎn)后承受生理和心理的雙重變化，持續(xù)低下的育兒勝任感易造成產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁[5，7]。育兒勝任感低下不僅會影響母親的心理健康，同時也會直接影響嬰兒的生長發(fā)育[17]。本研究通過文獻(xiàn)再次整理，系統(tǒng)總結(jié)了影響中國產(chǎn)婦育兒勝任感的影響因素，旨在為中國產(chǎn)婦健康教育指導(dǎo)提供參考。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡越大、生育子女次數(shù)越多，產(chǎn)婦育兒勝任感越高。Logsdon 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，低年齡組母親的育兒滿意度明顯低于高年齡組。Froman等[19]及呂慧[6]的研究顯示，母親的育兒經(jīng)驗與育兒勝任感顯著相關(guān)。這可能是因為年齡大、生產(chǎn)經(jīng)歷豐富，掌握育兒經(jīng)驗和得到的社會支持更多，能夠獲得更高的育兒滿意度。分娩帶來的疼痛和恐懼對于初產(chǎn)婦而言可能超出預(yù)期，擔(dān)心身體恢復(fù)，育兒信心不足，育兒過程中面臨各種困難，因此造成角色適應(yīng)差或無效育兒行為等[20]。因此針對初產(chǎn)婦，醫(yī)院、社區(qū)等應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)前和產(chǎn)后及時做好心理疏導(dǎo)等工作，加強育兒知識和技能培訓(xùn)，幫助初產(chǎn)婦順利度過角色轉(zhuǎn)換重要時期。

既往研究顯示家庭收入是育兒勝任感的影響因素[8,12]，學(xué)歷也是影響育兒勝任感的重要因素[6,13,21]。本研究結(jié)果與之一致，與低學(xué)歷、低收入的產(chǎn)婦相比，學(xué)歷高、家庭收入高者育兒勝任感得分更高。低學(xué)歷的產(chǎn)婦學(xué)習(xí)能力較差、無法有效通過各種途徑了解育兒知識和技能，且不善于發(fā)現(xiàn)育兒問題。其次，收入低的產(chǎn)婦由于費用等問題會放棄選擇育兒機構(gòu)提供的咨詢和育兒服務(wù)，獨自面臨育兒過程中遇到的種種困難會造成育兒滿意度低下。

雖然是否參加孕婦學(xué)校這一因素在本研究中兩種模型得出結(jié)果有所差異，但是相關(guān)文獻(xiàn)間不存在顯著異質(zhì)性（P≥0.1），選取固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且既往研究均證實，相比未參加孕婦學(xué)校的產(chǎn)婦，參加育兒技能和知識培訓(xùn)的產(chǎn)婦育兒勝任感得分更高[14,22]。原因可能是能參加孕婦學(xué)校的產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)狀況較好，育兒意識較強，除此之外孕婦學(xué)校根據(jù)不同階段孕婦的心理、生理特點，進(jìn)行有效全面的指導(dǎo)，提供額外的育兒知識和經(jīng)驗，能夠很好地穩(wěn)定產(chǎn)婦焦慮情緒，有利于母親、胎兒身心健康，幫助產(chǎn)婦更好地融入母親的角色。

本研究結(jié)果顯示喂養(yǎng)方式是影響育兒勝任感的重要因素，純母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦育兒勝任感得分高于人工喂養(yǎng)的產(chǎn)婦。母乳喂養(yǎng)不僅能夠促進(jìn)產(chǎn)婦子宮收縮、減少子宮出血等，產(chǎn)后42 d 采取純母乳喂養(yǎng)能夠提高初產(chǎn)婦的一般自我效能感及育兒勝任感[23-24]，幫助其順利完成產(chǎn)后角色轉(zhuǎn)換、積極面對育兒困難。產(chǎn)褥期產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能與母嬰依戀呈正相關(guān)，產(chǎn)婦可通過母乳喂養(yǎng)、嬰兒撫觸及母嬰互動等方式發(fā)展母嬰依戀，激發(fā)養(yǎng)育和保護(hù)孩子的母愛天性[25]。采取人工喂養(yǎng)方式的產(chǎn)婦可能在喂養(yǎng)過程中自感母乳不足，造成育兒信心下降，甚至懷疑自己是否有能力完成母乳喂養(yǎng)；其次，選擇人工喂養(yǎng)的原因可能與母嬰疾病相關(guān)，這也可能是造成母親在育兒過程中困難、育兒勝任感下降的原因。同時，我國產(chǎn)后6 個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率為58.5%[26]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國際水平。因此，醫(yī)護(hù)人員可通過嬰兒撫觸、嬰兒喂養(yǎng)及疾病知識技能等各方面，根據(jù)產(chǎn)婦具體情況進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，提高母嬰依戀水平，增強母子情感聯(lián)系，影響母乳喂養(yǎng)自我效能水平。

本研究結(jié)果顯示初產(chǎn)、低學(xué)歷、低收入、年齡較小、無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)及未參加孕婦學(xué)校的產(chǎn)婦育兒勝任感相對較低，未來干預(yù)研究可針對此類人群采取相應(yīng)有效措施，為中國產(chǎn)婦建立育兒信心，產(chǎn)婦做好母親角色過渡提供幫助。其次，由于僅納入6 項橫斷面研究和1 項隊列研究，文獻(xiàn)數(shù)量較少，結(jié)果可能存在偏倚，缺乏論證。同時納入文獻(xiàn)多為橫斷面研究，無法詳細(xì)探究育兒勝任感影響因素是否會隨著產(chǎn)后時間變化而改變，未來有待進(jìn)行更高質(zhì)量的縱向研究以驗證結(jié)論的可靠性及多樣性。