外陰孤立性纖維性腫瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周暢，段華，郭銀樹，何春燕

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一種少見的間葉源性腫瘤，由Klemperer 和Rabin首次報(bào)道[1]。最初認(rèn)為SFT 起源于間皮細(xì)胞，目前認(rèn)為其起源于成纖維細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞[2]。SFT 主要發(fā)生于臟層胸膜，很少累及女性生殖道。根據(jù)2013年世界衛(wèi)生組織分類，SFT 被歸類為中間生物學(xué)潛能（很少轉(zhuǎn)移）的腫瘤，但10%～20%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[2]。大多數(shù)SFT 在12 號(hào)染色體上有NAB2-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄活化因子6（signal transducer and activator of transcription 6，STAT6）基因融合[3]，導(dǎo)致細(xì)胞核STAT6 過表達(dá)，STAT6 是診斷SFT 的一個(gè)高度敏感和特異的標(biāo)志物?，F(xiàn)報(bào)道1 例外陰SFT，對(duì)其組織形態(tài)和免疫組織化學(xué)染色進(jìn)行觀察，并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者 女，33 歲，已婚，因自覺外陰不適1 年，于2023 年1 月7 日收入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，14 歲初潮，經(jīng)期6～7 d，月經(jīng)周期30 d，量中，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2022 年12 月18 日。既往否認(rèn)腫瘤病史，否認(rèn)家族遺傳病史?；颊? 年前自覺小便后外陰不適，同時(shí)捫及右側(cè)外陰腫物，大小約為1 cm，未突出皮膚表面，局部無觸痛、瘙癢、破潰和波動(dòng)感等不適，腫物大小不隨月經(jīng)周期發(fā)生變化。患者于外院定期復(fù)查（具體不詳），腫物逐漸增大，因個(gè)人原因未治療。2 個(gè)多月前自覺觸及外陰腫物增大如硬幣大小，活動(dòng)度尚可，無壓痛，遂就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（我院）。

入院后查體：一般情況良好，雙乳發(fā)育正常，心肺聽診陰性，腹部平軟，無壓痛，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無腫大及壓痛。婦科檢查：女性外陰，發(fā)育正常，右側(cè)大陰唇近陰蒂上方處可觸及一3 cm×3 cm×2 cm 大小的橢圓形實(shí)性腫物，質(zhì)韌，邊界清，活動(dòng)好，無壓痛，余未見異常。體表腫物彩色多普勒超聲示：右側(cè)大陰唇皮下可見一實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，大小約為2.8 cm×2.5 cm×1.3 cm，內(nèi)部回聲不均，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示其內(nèi)部可見豐富血流信號(hào)，阻力指數(shù)（resistance index，RI）為0.49（見圖1）。提示：右側(cè)大陰唇皮下實(shí)性腫物。2023 年1 月11 日在全身麻醉下行高能量超脈沖二氧化碳激光外陰腫物切除術(shù)，術(shù)中見：腫物呈橢圓形，大小約為3.0 cm×2.5 cm，與周圍組織界限清楚，未達(dá)肌層，基底部血液供應(yīng)較豐富（見圖2）。剖開腫物可見灰白色組織呈編織樣排列，質(zhì)地稍韌，無出血、壞死及囊性變?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)后體溫、血常規(guī)正常，傷口愈合良好，術(shù)后2 d（2023 年1 月13 日）出院。術(shù)后組織學(xué)病理檢查示：低倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)密集分布及稀疏分布，以密集分布為主，腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)梭形結(jié)構(gòu)，邊界清晰，間質(zhì)血管較為豐富，呈現(xiàn)鹿角狀；高倍鏡下見細(xì)胞密集，核輕度異形，核分裂象3/10 個(gè)高倍鏡視野（high power field，HPF）（見圖3）。免疫組織化學(xué)檢查提示：雌激素受體（ER，－），孕激素受體（PR，局灶弱+），CD34（強(qiáng)+），STAT6（強(qiáng)+），高分子量鈣結(jié)合蛋白（h-Caldesmon，+），RB-1（部分+），平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA，+），結(jié)蛋白（Desmin，－），P16（部分+），PHH（核分裂像3個(gè)/10HPF），ALK（－），CD117（－），Dog-1（－），p53（野生型），Ki-67（10%+）（見圖4）。符合外陰SFT，結(jié)合Demicco 模型風(fēng)險(xiǎn)分層，偶見核分裂象（計(jì)1 分），認(rèn)為具有低度惡性潛能，建議密切隨診。截至2023 年7 月，該患者隨訪6 個(gè)月，完善頭顱、全腹CT，未發(fā)現(xiàn)其他部位SFT。

圖1 術(shù)前彩色多普勒超聲圖

圖2 術(shù)中所見外陰腫物圖

圖3 外陰腫物術(shù)后病理圖

圖4 外陰腫物免疫組織化學(xué)染色圖（En Vision 法×100）

2 討論

2.1 SFT 的臨床特點(diǎn)SFT 占軟組織腫瘤的2%，常見于40～70 歲患者[1，4]。目前認(rèn)為SFT 的瘤細(xì)胞可能起源于具有成纖維細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞分化特征并可表達(dá)CD34 抗原的樹突狀間質(zhì)細(xì)胞[5]。SFT 主要發(fā)生于臟層胸膜，近年來發(fā)生于胸膜外的病例也相繼報(bào)道，部位主要包括腦膜、腹部、肝臟、腮腺、甲狀腺、呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等軟組織[6-7]，外陰SFT 極為罕見。檢索知網(wǎng)、萬方、Pubmed、Web of Science 及Library of Congress 數(shù)據(jù)庫，截至2023 年1 月，國內(nèi)外僅報(bào)道9 例外陰SFT[8-15]。患者年齡在37～65 歲之間，腫瘤最大徑3.5～10.0 cm，臨床上多無明顯癥狀，以患者自行捫及外陰皮下腫物就診，治療以手術(shù)完整切除腫物為主，見表1。本例患者33 歲，以自覺外陰不適1 年就診我院，術(shù)前超聲考慮右側(cè)大陰唇皮下實(shí)性腫物，腫瘤最大徑為3.0 cm，臨床特征均與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

表1 9 例文獻(xiàn)報(bào)道的外陰SFT 臨床病理資料

2.2 外陰SFT 的臨床表現(xiàn)及輔助檢查 外陰SFT臨床表現(xiàn)為質(zhì)硬或質(zhì)韌的無痛性腫物，與周圍組織界限清晰，活動(dòng)度良好，多無明顯臨床癥狀，有時(shí)會(huì)因腫塊增大壓迫周圍組織出現(xiàn)癥狀而就診[5]。已報(bào)道的9 例病例均為單側(cè)發(fā)病，部位見大陰唇、陰阜及前庭大腺；腫瘤最大徑3.5～10.0 cm 不等，生長速度不一。盡管常規(guī)的CT、磁共振成像和彩色多普勒超聲對(duì)其的診斷不具有特異性，但仍是主要診斷技術(shù)。

2.3 外陰SFT 的診斷外陰SFT 的診斷主要依靠手術(shù)切除后鏡檢及免疫組織化學(xué)染色明確[9]。典型的組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞呈梭形，核分裂象少或無；腫瘤細(xì)胞稀疏區(qū)和稠密區(qū)域交替出現(xiàn)，多為非結(jié)構(gòu)化或不規(guī)則的增長；瘤細(xì)胞間質(zhì)血管豐富，可見鹿角狀血管分布。免疫組織化學(xué)檢查常以CD34、CD99、Vimentin和Bcl-2 陽性作為診斷依據(jù)。目前已報(bào)道的9 例外陰SFT 腫瘤細(xì)胞CD34 均呈彌漫陽性，CD99（5/9）、Bcl-2（6/9）呈不同程度陽性。近年來研究發(fā)現(xiàn)，SFT中存在特異性NAB2-STAT6 融合基因，并且細(xì)胞核STAT6 免疫組織化學(xué)染色強(qiáng)陽性是SFT 的一種高敏感性和特異性標(biāo)志[3]。本例患者具有典型的細(xì)胞核STAT6 強(qiáng)陽性，細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核CD34 呈強(qiáng)陽性，與既往報(bào)道相符。

2.4 外陰SFT 的鑒別診斷由于外陰SFT 的部位較為特殊，因此其需與其他外陰梭形細(xì)胞腫瘤相鑒別，如血管肌纖維母細(xì)胞瘤、富于細(xì)胞性血管纖維瘤、淺表肌纖維母細(xì)胞瘤及侵襲性血管黏液瘤等相鑒別。

2.4.1 血管肌纖維母細(xì)胞瘤 常好發(fā)于成年女性外陰，其次為會(huì)陰、陰道，腫物直徑一般＜3 cm，常無包膜，也可有包膜。鏡下表現(xiàn)與外陰SFT 相似，由細(xì)胞豐富區(qū)以及細(xì)胞疏松區(qū)交替分布。腫瘤細(xì)胞呈現(xiàn)短梭形或卵圓形，內(nèi)含有豐富的血管壁，部分血管壁可伴有玻璃樣變性，少部分病例可見散在的脂肪組織，免疫組織化學(xué)可見Desmin、ER 及PR 陽性[16]。

2.4.2 富于細(xì)胞性血管纖維瘤 好發(fā)于中老年人，以女性外陰、腹股溝及陰道較為多見，腫物直徑通常＜3 cm。其組織學(xué)形態(tài)與血管肌纖維母細(xì)胞瘤較為相似，半數(shù)以上病例可見到散在的脂肪細(xì)胞或小巢狀脂肪組織，與梭形細(xì)胞混在一起[17]。免疫組織化學(xué)可見瘤細(xì)胞ER、PR 和CD34 陽性。

2.4.3 淺表肌纖維母細(xì)胞瘤 發(fā)生在女性陰道或?qū)m頸黏膜下基質(zhì)內(nèi)的良性間葉性腫瘤，多呈息肉樣外觀，切面質(zhì)軟。鏡下見腫瘤位于黏膜下，邊界清楚，在細(xì)胞相對(duì)稀疏的區(qū)域間質(zhì)呈黏液樣或水腫樣，中央?yún)^(qū)瘤細(xì)胞相對(duì)密集，間質(zhì)內(nèi)見較多的膠原纖維，血管少到中等量，多為小血管[18]。免疫組織化學(xué)可見瘤細(xì)胞Desmin、ER 和PR 陽性，部分CD34 陽性。

2.4.4 侵襲性血管黏液瘤 好發(fā)于青年女性，多發(fā)生在盆腔及會(huì)陰部的軟組織中，腫物一般較大，直徑一般＞10 cm，常浸潤周邊組織，切面灰白，黏液膠凍樣。瘤細(xì)胞形態(tài)多為星芒狀或者短梭形，胞質(zhì)較少，核無異型，核分裂罕見，分布于黏液間質(zhì)內(nèi)，瘤內(nèi)含有擴(kuò)張的大小不等的薄壁或厚壁血管，管壁或其周圍可伴有玻璃樣變性，細(xì)胞間可見數(shù)量不等的膠原纖維[19]。免疫組織化學(xué)可見瘤細(xì)胞Vimentin、Desmin、ER 及PR 陽性，部分表達(dá)SMA 及CD34。

2.5 外陰SFT 的風(fēng)險(xiǎn)分層模型國際上最為常用的風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)測SFT 行為模型為Demicco 模型。該模型根據(jù)就診時(shí)年齡、腫瘤大小及核分裂象計(jì)數(shù)，將患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)分為低、中和高風(fēng)險(xiǎn)[20]。計(jì)分情況如下：年齡≥55 歲計(jì)1 分，腫瘤直徑為5.0～9.9 cm計(jì)1 分，腫瘤直徑為10.0～14.9 cm 計(jì)2 分，腫瘤直徑≥15 cm 計(jì)3 分，1～3 個(gè)核分裂象/10 HPF 計(jì)1 分，≥4 個(gè)核分裂象/10 HPF 計(jì)2 分?？偡郑? 分視為低風(fēng)險(xiǎn)，≥5 分為高風(fēng)險(xiǎn)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的9 例病例，均為低風(fēng)險(xiǎn)，未見惡性成分，均已手術(shù)切除治療。本例患者術(shù)后根據(jù)Demicco 模型診斷為：外陰孤立性纖維瘤（低度惡性潛能，1 分），術(shù)后需嚴(yán)密隨訪。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

2.6 外陰SFT 的治療外陰SFT 的治療以手術(shù)為主。我院婦科微創(chuàng)中心采用高能量超脈沖二氧化碳激光技術(shù)切除外陰SFT，二氧化碳激光主要用原光束或聚焦后產(chǎn)生高溫對(duì)病變組織進(jìn)行燒灼或切割，由于其作用淺表，能量的98%均為靶組織吸收，故對(duì)鄰近組織損傷輕微，安全性較高[21]。采用二氧化碳激光切除外陰腫物具有創(chuàng)面小、治療效果好、不良反應(yīng)少及愈合時(shí)間短等優(yōu)勢[22-23]。本例患者采用高能量超脈沖二氧化碳激光外陰腫物切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后2 d 即出院，未見不良反應(yīng)。

總之，SFT 是一種罕見的間葉源性腫瘤，很少累及外陰。外陰SFT 的組織學(xué)特征與其他梭形細(xì)胞腫瘤相似，需仔細(xì)鑒別。STAT6 是診斷SFT 的特異性標(biāo)志物。雖然大多數(shù)SFT 病例是良性的，但其具有潛在的侵襲性行為，患者年齡、腫瘤大小和核分裂象計(jì)數(shù)為預(yù)測惡性行為的指標(biāo)。目前針對(duì)外陰SFT 的治療方案建議手術(shù)完整切除，外陰SFT 完全切除后是否復(fù)發(fā)尚不明確，因其發(fā)病率極低且生物學(xué)行為難以預(yù)測，應(yīng)臨床長期密切隨訪。