內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張治療兒童腐蝕性食管狹窄的臨床分析

唐魯靜 樓金玕 趙泓 彭克榮 余金丹

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，浙江杭州 310052）

兒童誤服腐蝕性物質(zhì)是兒科急癥疾病之一，可引起上消化道損傷并導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，食管狹窄是最嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥，可引起患兒反復(fù)呼吸道感染，嚴(yán)重營養(yǎng)不良等，影響患兒的生活和生長發(fā)育。目前內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張是治療兒童食管狹窄的首選方法，關(guān)于內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張治療兒童腐蝕性食管狹窄的報(bào)道尚不多［1-4］。本文對2015年1 月1 日—2022 年5 月31 日因腐蝕性食管狹窄在我院消化內(nèi)科住院并進(jìn)行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張治療的15例患兒進(jìn)行回顧性研究，并對內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張治療次數(shù)及治療療效相關(guān)因素進(jìn)行分析，以提供本院單中心的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2015年1月1日—2022年5月31日在我院消化內(nèi)科住院并進(jìn)行內(nèi)鏡下食管狹窄擴(kuò)張治療的腐蝕性食管狹窄患兒為研究對象，所有患兒術(shù)前均經(jīng)上消化道造影或胃鏡檢查診斷食管狹窄［5］，且隨訪至少半年?；仡櫺苑治鲞@些患兒的性別、年齡、初始擴(kuò)張治療年齡、服用腐蝕性物質(zhì)類別、腐蝕性物質(zhì)性狀、初次擴(kuò)張治療距攝入腐蝕性物質(zhì)時(shí)間、擴(kuò)張次數(shù)、擴(kuò)張方法、擴(kuò)張手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后等，共納入15 例患兒。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2023-IRB-0072-P-01）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

按照常規(guī)無痛胃鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備，并完成術(shù)前談話、簽署知情同意書；所有患兒均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)，術(shù)前進(jìn)行麻醉評估并簽署知情同意書。術(shù)前禁食8 h、禁水4 h。

1.3 內(nèi)鏡下擴(kuò)張

氣管插管全身麻醉后，根據(jù)術(shù)前上消化道造影或食管造影食管狹窄程度采用適宜的內(nèi)鏡進(jìn)行檢查，選用球囊（江蘇唯德康，VDK-BD-10-40-180）或探條（美國COOK 公司）進(jìn)行擴(kuò)張。評估食管狹窄程度并選擇初始擴(kuò)張器直徑，逐級擴(kuò)張。一般3～4周擴(kuò)張1次，癥狀緩解后根據(jù)擴(kuò)張后情況調(diào)整擴(kuò)張間隔時(shí)間。每次擴(kuò)張后予以留置胃管1根。術(shù)后禁食1 d，術(shù)后第2 天如無感染、穿孔等表現(xiàn)，可經(jīng)胃管滴奶。術(shù)后1周經(jīng)口進(jìn)食，術(shù)后常規(guī)予以抑酸藥治療。

1.4 療效評價(jià)

若擴(kuò)張治療后患兒可正常進(jìn)食與年齡相符的食物或可順利通過胃鏡復(fù)查，且持續(xù)3個(gè)月以上則認(rèn)為治療顯效；若擴(kuò)張治療后患兒仍需進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張，但擴(kuò)張間隔時(shí)間逐漸延長則認(rèn)為治療有效；若擴(kuò)張治療1年以上患兒仍需進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張且擴(kuò)張間隔時(shí)間無法延長，或無法繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張需轉(zhuǎn)其他治療方案者，則認(rèn)為治療失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata 12.1 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，兩組間等級資料的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

15 例患兒初診年齡為1 歲1 個(gè)月至13 歲5 個(gè)月，中位年齡為27.0（22.5，85.5）個(gè)月；初次擴(kuò)張治療年齡為1歲4個(gè)月至13歲6個(gè)月，中位年齡為30（26，89）個(gè)月。15 例患兒中吞服強(qiáng)堿腐蝕劑13例，強(qiáng)酸1例，紐扣電池1例，其中9例吞服液體腐蝕劑，14例為誤服，1例為自殺服用；食管狹窄長度＞3 cm 者11 例，食管多段狹窄者5 例。見表1。

表1 15例腐蝕性食管狹窄患兒基本特征

2.2 內(nèi)鏡下治療結(jié)果

15例患兒共進(jìn)行96例次內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張治療，每位患兒中位擴(kuò)張次數(shù)為6（3，10）次，其中擴(kuò)張次數(shù)≥6次者9例（60%）。狹窄長度＞3 cm患兒擴(kuò)張次數(shù)明顯多于狹窄長度≤3 cm患兒（P＜0.05）。初次擴(kuò)張治療距攝入腐蝕性物質(zhì)中位時(shí)間為11（7，22）周。初次擴(kuò)張治療時(shí)間越晚（＞8 周）需擴(kuò)張次數(shù)越多，但擴(kuò)張次數(shù)在初次擴(kuò)張治療距攝入腐蝕性物質(zhì)時(shí)間、食管狹窄類型方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。15例患兒中，4例單獨(dú)應(yīng)用探條擴(kuò)張，2 例單獨(dú)應(yīng)用球囊擴(kuò)張，9例聯(lián)合應(yīng)用球囊及探條進(jìn)行擴(kuò)張。探條擴(kuò)張共88例次，球囊擴(kuò)張共30 例次。96 例次內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張無一例發(fā)生并發(fā)癥。

表2 內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張次數(shù)相關(guān)因素比較［M（P25，P75），次］

2.3 治療療效

8例（53%）患兒治療顯效，5例（33%）患兒治療有效，2 例（13%）患兒治療失敗?；純褐委煰熜г谑彻塥M窄長度、初次擴(kuò)張治療距攝入腐蝕性物質(zhì)時(shí)間、初次擴(kuò)張治療年齡、腐蝕性物質(zhì)性狀方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單一狹窄段患兒治療療效優(yōu)于多個(gè)狹窄段患兒（P=0.005）。見表3。

表3 內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張治療療效相關(guān)因素比較 ［例（%）］

3 討論

腐蝕性物質(zhì)的攝入在兒童較常見，尤其在低收入家庭和患有精神障礙、認(rèn)知障礙的兒童中更為普遍，大部分兒童往往因?yàn)楹闷嫘?、家長的照顧不全或者腐蝕性物質(zhì)放置不當(dāng)?shù)仍颍`服了腐蝕性物質(zhì)［6］。兒童青少年因心理、精神等問題往往有目的地?cái)z入腐蝕性物質(zhì)［7］。本研究中大部分患兒誤服腐蝕性物質(zhì)，1例青春期患兒因自殺服用。腐蝕性物質(zhì)的攝入可引起消化道黏膜，尤其是食管黏膜的損傷，食管黏膜損傷程度往往與攝入物質(zhì)的pH值、濃度、物理狀態(tài)和黏度、攝入量和與黏膜接觸時(shí)間的長短等因素有關(guān)［8-9］。食管狹窄是腐蝕性物質(zhì)攝入后最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤以堿性腐蝕劑最常見，這是因?yàn)閴A性物質(zhì)能夠?qū)κ彻墚a(chǎn)生較強(qiáng)的腐蝕性，可同時(shí)破壞蛋白質(zhì)及脂肪，引起組織液化壞死，且這種組織破壞可從黏膜層深入至肌層，從而導(dǎo)致患兒發(fā)生廣泛性損傷；此外，血管中的血栓形成使燒傷組織的灌注減少，加重炎癥和壞死。液體造成的損傷可能在解剖學(xué)上更為廣泛，而固體或顆粒制劑會導(dǎo)致更多的局灶性損傷，由于接觸時(shí)間的延長，這些損傷可能會深入組織［10］。本研究中15例食管狹窄患兒約87%由堿性腐蝕性物質(zhì)引起，其中8例為液體堿。腐蝕性食管狹窄可引起嚴(yán)重的吞咽困難，增加氣道誤吸風(fēng)險(xiǎn)，極大地降低了患兒的生活質(zhì)量，增加家庭負(fù)擔(dān)，常需要進(jìn)一步治療。

目前，內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張仍是治療腐蝕性食管狹窄的首選方法。內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張包括探條擴(kuò)張和球囊擴(kuò)張，目前尚無大樣本的前瞻性對照研究比較這兩種擴(kuò)張方法的安全性和有效性，現(xiàn)有的證據(jù)主要來自回顧性研究，因此應(yīng)該優(yōu)先選擇哪一種擴(kuò)張方法尚無共識［11-14］。難治性食管狹窄往往治療困難，需反復(fù)多次進(jìn)行內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張，近年來涌現(xiàn)了一些新治療方法，如食管內(nèi)支架置入、內(nèi)鏡下肌切開治療、注射激素或絲裂霉素C等［15］，但這些治療方法在兒童難治性食管狹窄中的療效及安全性尚需進(jìn)一步研究。我科對于腐蝕性食管狹窄的治療首選探條擴(kuò)張，短段型食管狹窄也可首選球囊擴(kuò)張。Youn 等［1］研究球囊擴(kuò)張對腐蝕性食管狹窄的療效提示短期有效率僅為33%，長期有效率為14%，球囊擴(kuò)張對腐蝕性食管狹窄的治療有效率較低，但每次球囊擴(kuò)張后患兒可維持一段時(shí)間的正常進(jìn)食，相對于外科手術(shù)等其他治療方法，內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張仍是家長易接受的治療方案。Cakmak等［16］的研究提示球囊擴(kuò)張的長期有效率約為52%。本研究中探條擴(kuò)張共88 例次，球囊擴(kuò)張共30 例次，總有效率（顯效及有效）約87%，其中有2 例患兒治療失敗，1 例患兒為全段食管狹窄，已反復(fù)擴(kuò)張近2年，因家長拒絕行食管支架及內(nèi)鏡下肌切開術(shù)，目前仍繼續(xù)在我科進(jìn)行食管擴(kuò)張治療；另1例患兒經(jīng)2次內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張治療后無法放入擴(kuò)張?zhí)綏l及球囊，故轉(zhuǎn)胸外科行胃造瘺+掛線擴(kuò)張治療。

內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張治療的并發(fā)癥主要包括穿孔、出血、感染、局部疼痛等。食管穿孔發(fā)生率為0%～15%［2，11-12，17］，探條擴(kuò)張的穿孔率高于球囊擴(kuò)張［11］。在本研究中探條擴(kuò)張及球囊擴(kuò)張均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。Youn 等［1］研究未發(fā)現(xiàn)球囊擴(kuò)張治療療效與食管狹窄部位、腐蝕劑性質(zhì)、初次治療年齡及初次治療距攝入腐蝕劑時(shí)間等因素有關(guān)。另有研究表明長段型食管狹窄擴(kuò)張次數(shù)明顯多于短段型食管狹窄［3］。本研究發(fā)現(xiàn)短段型食管狹窄擴(kuò)張次數(shù)明顯少于長段型食管狹窄，但未發(fā)現(xiàn)食管狹窄段數(shù)、初次擴(kuò)張治療距攝入腐蝕性物質(zhì)時(shí)間與食管擴(kuò)張次數(shù)有關(guān)，且未發(fā)現(xiàn)食管狹窄長度、初次擴(kuò)張治療距攝入腐蝕性物質(zhì)時(shí)間、初次擴(kuò)張治療年齡、腐蝕性物質(zhì)性質(zhì)與治療療效有關(guān)，可能與本研究樣本量少有關(guān)。本研究結(jié)果表明，單一段食管狹窄擴(kuò)張治療療效明顯優(yōu)于多段食管狹窄。關(guān)于腐蝕性食管狹窄開始擴(kuò)張時(shí)間及間隔時(shí)間目前尚無定論，過早進(jìn)行食管擴(kuò)張可能增加食管穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者提出應(yīng)在攝入腐蝕性物質(zhì)3周左右開始進(jìn)行食管狹窄擴(kuò)張治療，且在初始治療3個(gè)月內(nèi)保持2～3周的擴(kuò)張間隔時(shí)間，延遲擴(kuò)張可能會加重纖維化狹窄并增加擴(kuò)張治療次數(shù)和擴(kuò)張治療總時(shí)間，增加進(jìn)行食管替代手術(shù)的概率［4，18］，但這些結(jié)論主要來源于單中心的回顧性研究。本研究中初次擴(kuò)張治療距攝入腐蝕性物質(zhì)時(shí)間最早為5周，擴(kuò)張間隔時(shí)間最短為3～4周，今后需要大樣本量的多中心前瞻性研究明確最佳的初始擴(kuò)張治療時(shí)間及擴(kuò)張間隔時(shí)間。

總之，內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)仍然是治療腐蝕性食管狹窄的主要方法，不管是探條擴(kuò)張還是球囊擴(kuò)張都較安全，并發(fā)癥較低，單一狹窄段擴(kuò)張效果較好，短段型食管狹窄擴(kuò)張療效是否優(yōu)于長段型食管狹窄，本研究因病例數(shù)少無法得出結(jié)論，需大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。對于反復(fù)擴(kuò)張治療療效欠佳的患兒可考慮選擇內(nèi)鏡下肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下支架置入或局部注射激素、絲裂霉素C 等，但有關(guān)這些治療方案的治療經(jīng)驗(yàn)主要來源于回顧性病例研究，其治療療效是否優(yōu)于內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)，目前尚無相應(yīng)的對照研究結(jié)果，未來需多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究比較這些治療方案與內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)的治療療效。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。