內(nèi)部控制視角下移動支付對公立醫(yī)院收入管理的研究

溫夢圓

【摘要】移動支付在公立醫(yī)院結(jié)算的廣泛應(yīng)用，為適應(yīng)新的支付發(fā)展要求，提高醫(yī)院內(nèi)部控制管理水平。本文從在移動支付下收入管理內(nèi)部控制存在的風(fēng)險點(diǎn)入手，提出三大重點(diǎn)問題，具體為現(xiàn)金管理漏洞，收入賬實(shí)不符，崗位職責(zé)不明。以問題為導(dǎo)向，相應(yīng)提出內(nèi)部控制要求下的具體解決措施，對風(fēng)險點(diǎn)的防控加以改進(jìn)。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)部控制；移動支付；公立醫(yī)院；收入管理

一、引言

公立醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”背景下推行了移動支付結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)，為了加強(qiáng)移動支付在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的管理，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院開展網(wǎng)絡(luò)支付業(yè)務(wù)的指導(dǎo)意見和通知》（國衛(wèi)辦財(cái)務(wù)發(fā)〔2018〕23號）。隨著移動支付已逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)支付，成為患者的首選，除了醫(yī)保結(jié)算基金外，目前醫(yī)院大部分患者都使用第三方移動支付，如圖1所示。收入管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)達(dá)到精細(xì)化建設(shè)中不可缺少的部分，各個環(huán)節(jié)緊密連接，建立健全公立醫(yī)院收入管理內(nèi)部控制體系顯得尤為重要。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號），進(jìn)一步要求規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動，有效防范和管控內(nèi)部運(yùn)營風(fēng)險，全面推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)。本文深剖了移動支付方式下公立醫(yī)院收入管理存在的問題，探索了內(nèi)部控制相關(guān)解決措施。

某公立醫(yī)院第三方移動支付交易規(guī)模市場份額

圖1 2023年某公立醫(yī)院第三方移動支付交易規(guī)模市場份額

二、移動支付下公立醫(yī)院收入管理中存在的問題

微信、支付寶已逐漸取代現(xiàn)金方式進(jìn)行結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)，移動支付對患者結(jié)算產(chǎn)生了積極影響，同時也帶來了風(fēng)險與挑戰(zhàn)。

1.人工收費(fèi)窗口現(xiàn)金管理風(fēng)險

目前公立醫(yī)院門診收費(fèi)、住院收取預(yù)交金時，患者多數(shù)使用掃碼辦理結(jié)算，但退費(fèi)需要在人工窗口進(jìn)行結(jié)算，而且無論當(dāng)時患者繳納的住院預(yù)交金是何種支付方式，退費(fèi)支付時給患者是通過現(xiàn)金退回，由于現(xiàn)金不足以退患者余款，導(dǎo)致出入院處收費(fèi)室的班組長經(jīng)常需要向醫(yī)院按照職工借支的流程提取備用金，用于退還患者出院剩余款項(xiàng)。尤其是在年底，由于醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算的原因，出入院處要支付大量的現(xiàn)金退還患者余款，備用金金額大，長期放置出入院處，持續(xù)使用未歸還，缺少審核監(jiān)督，存在資金挪用風(fēng)險，現(xiàn)金管理也有漏洞?；颊呤褂眯庞每ㄖЦ蹲≡侯A(yù)交金，退費(fèi)時又收取現(xiàn)金存在套現(xiàn)風(fēng)險。在用現(xiàn)金退費(fèi)時結(jié)算數(shù)大，交易訂單多，人工操作往往會出現(xiàn)多退、漏退、重復(fù)退費(fèi)等問題。

2.多種移動方式支付下的賬目與賬款不符

傳統(tǒng)支付方式下大部分患者都是用現(xiàn)金及刷卡，收費(fèi)員每天交賬至財(cái)務(wù)前已經(jīng)核對了現(xiàn)金，然而現(xiàn)在掃碼支付已成主流。收入會計(jì)要核對報(bào)表的支付方式賬目，并入賬“在途資金”，還需要與銀行實(shí)際進(jìn)賬的金額進(jìn)行核對賬款，由于銀行進(jìn)賬基本上是T+1進(jìn)賬，無法做到實(shí)時對賬，由于第三方支付方式結(jié)算的時間性差異導(dǎo)致“在途資金”的余額實(shí)際上為月底最后一天的未到賬款項(xiàng)。在多種支付方式的對賬壓力下，往往會出現(xiàn)賬實(shí)不符，因?yàn)閷~周期拖延，一旦上線新的收款渠道，不能及時厘清多個支付方式與多個二級商戶之間的關(guān)系，會造成財(cái)務(wù)賬務(wù)混亂。核對出的短款，因?yàn)闆]有及時追繳，也會造成公立醫(yī)院的資產(chǎn)受損。

3.崗位設(shè)置不合理，職責(zé)界定不清晰

（1）在資金結(jié)算方面，窗口收費(fèi)員、his系統(tǒng)、移動支付平臺及自助機(jī)技術(shù)公司等之間的權(quán)責(zé)不明晰，監(jiān)督?jīng)]有實(shí)現(xiàn)有效分離，財(cái)務(wù)上不能全面有效地監(jiān)管資金結(jié)算流水情況，尤其是涉及技術(shù)層面，技術(shù)人員擅自更改報(bào)表數(shù)據(jù)，可能存在舞弊行為。對于單邊賬的處理，沒有設(shè)立規(guī)范流程，追責(zé)困難。

（2）在崗位設(shè)置方面，醫(yī)院在收入管理上崗位設(shè)置不合理，沒有遵守崗位不相容分離原則，存在崗位身兼數(shù)職的現(xiàn)象，例如窗口收費(fèi)和報(bào)表匯總為同一人，收入會計(jì)和收入稽核為同一人，收入會計(jì)和銀行二級商戶管理員為同一人，收入會計(jì)和長款退費(fèi)審批為同一人，缺乏崗位之間的制約，容易導(dǎo)致收入賬實(shí)不符，資金管理存在相應(yīng)的風(fēng)險。

三、醫(yī)院收入管理的內(nèi)部控制措施

1.開通原渠道退費(fèi)，提高自助機(jī)使用率

移動方式接入醫(yī)院his結(jié)算系統(tǒng)后，對醫(yī)院資金管理帶來了新的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院應(yīng)建立綜合支付平臺，將患者每筆支付的預(yù)交金訂單集成在平臺上，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況設(shè)置退費(fèi)流程，實(shí)現(xiàn)人工窗口收費(fèi)員在辦理結(jié)算，通過平臺處理后根據(jù)患者原支付方式的訂單，原渠道返還給患者微信、支付寶、銀行卡賬戶內(nèi)。在實(shí)施后，相比之前收費(fèi)窗口的備用金減少了30%，降低了備用金閑置的風(fēng)險。窗口減少了現(xiàn)金使用，提高了資金安全性，使用原渠道退回患者醫(yī)藥費(fèi)，避免了錯退、多退等情況，降低了人工退費(fèi)的風(fēng)險。為了提高自助機(jī)使用率，加大對臨床科室的考核，對符合自助機(jī)結(jié)算條件的患者，要求醫(yī)院各臨床科室床旁結(jié)算率達(dá)到80%，并出臺《臨床科室自助機(jī)結(jié)算考核細(xì)則》后，人工窗口辦理結(jié)算人次減少，提升了服務(wù)患者的質(zhì)量，同時有助于現(xiàn)金管理。

2.完善資金管理制度，確保資金安全

公立醫(yī)院應(yīng)完善現(xiàn)金管理制度，改善現(xiàn)金管理的現(xiàn)狀，確保資金安全和完整，增強(qiáng)監(jiān)督職能，醫(yī)院采用定額備用金管理形式，核定后的備用金額度一般在年度內(nèi)不變。住院、門診收費(fèi)室的周轉(zhuǎn)金，按照窗口收費(fèi)人員核定定額備用金，保證周轉(zhuǎn)金使用效率和資金安全。醫(yī)院建立定期和不定期的現(xiàn)金盤點(diǎn)制度，嚴(yán)禁“白條抵庫”。門診、住院收費(fèi)室每月底對周轉(zhuǎn)金進(jìn)行盤點(diǎn)，填寫現(xiàn)金盤點(diǎn)表。財(cái)務(wù)科、審計(jì)科每半年對住院、門診收費(fèi)室周轉(zhuǎn)金進(jìn)行監(jiān)盤，檢查其現(xiàn)金管理情況。如盤點(diǎn)時發(fā)現(xiàn)差額，應(yīng)及時查清原因，做好書面記錄，分清責(zé)任。長款如數(shù)上交，短款由當(dāng)事人負(fù)責(zé)賠償。

3.增設(shè)收入稽核崗位，細(xì)化對賬流程

增設(shè)收入稽核崗位，崗位職責(zé)主要是當(dāng)日核對上一日收入報(bào)表中支付方式與銀行實(shí)際進(jìn)賬情況。隨著移動支付方式的日益發(fā)展，醫(yī)院收費(fèi)體系越來越龐大，功能越來越完善，存在多種渠道方式下收費(fèi)，因此醫(yī)院會根據(jù)各種收費(fèi)方式開通不同的銀行商戶、微信商戶、支付寶商家等，更好的來區(qū)分具體的支付渠道，也方便對賬。收入稽核會計(jì)將對應(yīng)的銀行商戶回單附在門診、住院收入報(bào)表后，做到日清日結(jié)，建立對賬臺賬，輔助會計(jì)核算，登記對賬結(jié)果。登入綜合對賬系統(tǒng)，查看商戶進(jìn)賬差異的原因，列出明細(xì)訂單，通知收費(fèi)處追繳或者退回患者醫(yī)藥費(fèi)，到賬后進(jìn)行核銷，并告知收入會計(jì)沖銷財(cái)務(wù)賬目。

4.建設(shè)HRP一體化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)會計(jì)核算收入自動化憑證

在核算過程中，因支付場景下支付方式眾多，手工做賬導(dǎo)致收入會計(jì)在賬務(wù)處理時，容易混淆對應(yīng)的會計(jì)科目，導(dǎo)致銀行T+1實(shí)際到賬的金額沖銷錯誤的會計(jì)科目，且科目余額不準(zhǔn)確，造成不必要的調(diào)賬處理。加強(qiáng)醫(yī)院HRP的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)門診收費(fèi)、住院預(yù)收、住院結(jié)算等關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)自動生成會計(jì)憑證，讓每一個支付場景下的支付方式對應(yīng)正確的會計(jì)科目，收入會計(jì)核對HRP生成后的會計(jì)科目與報(bào)表數(shù)是否一致，不一致再進(jìn)一步分析、尋找原因，提高財(cái)務(wù)系統(tǒng)的信息化要求，減輕會計(jì)人員統(tǒng)計(jì)繁瑣的負(fù)擔(dān)，直接避免手工憑證造成的缺陷，使得賬務(wù)處理規(guī)范化。

5.合理設(shè)置崗位內(nèi)容，建立健全內(nèi)部控制責(zé)任制

（1）完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度，根據(jù)部門職責(zé)嚴(yán)格劃分操作與權(quán)限，建立責(zé)任追究制度，His系統(tǒng)、移動支付平臺及自助機(jī)技術(shù)公司應(yīng)規(guī)避由于信息系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡(luò)延遲等造成的資金流失風(fēng)險，醫(yī)院信息管理中心維護(hù)網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定與安全，完善數(shù)據(jù)審核、訂正流程，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

（2）明確科室崗位職責(zé)及分工，確保不相容崗位相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。財(cái)務(wù)科內(nèi)部崗位除了增設(shè)收入稽核崗之外，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人作為收取微信、支付寶等支付方式的銀行二級商戶號管理員來申請、變更信息和分配權(quán)限。出納應(yīng)負(fù)責(zé)退收入長款給患者，防止資金流失，各崗位相互制衡，相互配合，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動運(yùn)行的效率。

四、結(jié)束語

公立醫(yī)院收入管理必須適應(yīng)支付方式發(fā)展的要求，立足資金安全、網(wǎng)絡(luò)安全不斷改進(jìn)內(nèi)部控制措施，制定完善現(xiàn)金管理制度，建立健全更加細(xì)化的資金管理流程，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，明確相關(guān)科室責(zé)權(quán)劃分，合理設(shè)置管理崗位，結(jié)合上述有效措施，嚴(yán)控收入流動情況，才能提升公立醫(yī)院內(nèi)部控制水平，強(qiáng)化內(nèi)部控制機(jī)制。

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（作者單位：贛州市人民醫(yī)院）