足弓結構破壞在法醫(yī)鑒定中的方式及標準

班常恒 姚明陽

河南金劍司法鑒定中心，河南 洛陽 471000

足弓結構破壞實際上就是原本的足弓結構在受到外力影響下，其形態(tài)構造發(fā)生相應改變的情況。在現(xiàn)階段的法醫(yī)鑒定工作中，主要是依據(jù)足弓結構破壞程度及實際損傷情況確定具體傷殘等級的。從實際情況進行分析，足弓結構的損壞程度在一定程度上與足部外傷狀態(tài)聯(lián)系緊密，因此，外傷也是輔助法醫(yī)進行足弓結構破壞鑒定工作的重要參考要素之一。隨著現(xiàn)階段對法醫(yī)檢定操作精確性要求的不斷提高，在實際鑒定工作中，需要相關法醫(yī)人員充分掌握足弓結構及其性能特質(zhì)，并對損傷部位進行合理、詳細的鑒定，保證最終結果的精確性及權威性，為后續(xù)其他部門的進一步工作開展提供良好條件。

一、足弓的解剖學和功能

（一）足弓解剖學

1 ～5 節(jié)跖骨借韌帶、跗骨、肌肉共同構成的向上凸起的弓形結構即為足弓，其中跗骨包含骰骨、距骨、跟骨、足舟骨、外側楔骨、中間楔骨、內(nèi)側楔骨等。足弓除了需要保證以上骨與骨之間的合理連接，也需要足底肌腱及韌帶對足弓的形狀進行維持，因此足弓的韌帶、肌肉、骨等結構成為功能統(tǒng)一、不可分割的集合體，進而保證足弓穩(wěn)定性，滿足人體的運動需要。韌帶、關節(jié)、骨是保證足弓靜態(tài)穩(wěn)定性的關鍵構成要素，而足內(nèi)、外肌、脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、踇長屈肌腱、脛骨前肌腱等結構則可保證足弓的動態(tài)穩(wěn)定性。

從一般情況進行分析，足弓可分為內(nèi)外向的橫弓，及前后向的內(nèi)側縱弓及外側縱弓。其中內(nèi)側縱弓主要由1 ～3 趾骨聯(lián)結、外側楔骨、中間楔骨、內(nèi)側楔骨、足舟骨、距骨、跟骨構成，此時內(nèi)側縱弓的最高點為距骨，內(nèi)側縱弓的后側承重點為跟骨結節(jié)，前側承重點為第一跖骨，具有彈性大、曲度大、活動角度大的優(yōu)勢，可為人類的奔跑、跳躍提供有力支撐，并起到一定的緩沖作用，避免足底血管、神經(jīng)受到損傷，是保證足弓正常運動的關鍵部分，幫助足底適應不同類型的路面運動，滿足個體移動需要。跖腱膜、足底短肌、趾長屈肌腱、脛骨后肌腱、踇長屈肌腱、跟舟跖側韌帶復合體等共同構成保證內(nèi)側縱弓穩(wěn)定性的軟組織結構。其中跖腱膜主要是指位于足底的深筋膜，由跟骨結節(jié)開始，至前足深部的軟組織及足趾近節(jié)趾骨結束，中途需經(jīng)過跖骨、跗骨，由縱行排列的彈性纖維或膠原纖維構成，呈現(xiàn)線狀或波紋狀，主要作用為避免足縱弓前后端出現(xiàn)分離問題，保證足縱弓的連接性、安全性、穩(wěn)定性。跖腱膜可與跖深橫韌帶共同構成腱膜韌帶結構，在一定程度上可保證足弓較為穩(wěn)定的立體結構。通過對跟舟跖側韌帶復合體、跖長韌帶、跖短韌帶、跖腱膜等結構進行切斷測試、深入分析可知，跖腱膜是保證足弓弓高的關鍵結構，若是跖腱膜斷裂，則足弓高度與原足弓相比縮短約1/4。通過臨床調(diào)查可知，若是跖腱膜松懈或斷裂，將直接導致足橫弓、足縱弓高度下降。跟舟跖側韌帶復合體也可簡稱為彈簧韌帶，主要由第三韌帶、跟舟內(nèi)上韌帶、跟舟韌帶外側束構成，其中，第三韌帶由跟骨前側中關節(jié)面凹槽開始，至舟骨結節(jié)結束。跟舟內(nèi)上韌由跟骨載距突開始，至足舟骨關節(jié)面內(nèi)側緣頂部結束，中途需要繞過舟骨結節(jié)。跟舟韌帶外側束則由跟骨前關節(jié)面前緣開始，至足舟骨脊結束。彈簧韌帶可對跟距舟關節(jié)進行包繞、保護，避免其產(chǎn)生距骨頭下陷的問題，整個韌帶結構堅韌且厚實，可保證內(nèi)側縱弓的穩(wěn)定性及安全性。脛骨后肌腱則由脛骨后肌開始，至跖骨的基底部、內(nèi)外側楔骨、足舟骨粗隆、骰骨結束，可幫助足底實現(xiàn)內(nèi)收，并抬高內(nèi)側縱弓，具有維持內(nèi)側縱弓、保護跟舟跖側韌帶的重要作用。同時脛骨前肌及三角韌帶脛舟部分也可在一定程度上維持內(nèi)側縱弓的張力；外側縱弓主要包含2 塊外側跖骨聯(lián)結、跟骨、骰骨，其中，外側縱弓的最高點為骰骨。外側縱弓實際運動范圍、曲度值、活動度等均較小，但穩(wěn)定性極強，主要可幫助人體維持直立負重姿勢。保證外側縱弓安全性的軟組織構造包含小趾側的肌群、跟骰跖側韌帶、腓骨長肌腱、短韌帶、跖長等。跖長韌帶由足底面開始，至2 ～4 跖骨及骰骨足底面結束，具有堅韌厚實的特性，而跖短韌帶則主要處于跖長韌帶的深面，二者可共同作用，保證外側縱弓的張力；橫弓主要由跖骨、骰骨、外側楔骨、中間楔骨、內(nèi)側楔骨等構成，其中橫弓的最高點為中間楔骨。第一橫弓處于前中足之間，主要由跖骨的基底部、3 塊楔骨及骰骨構成，整體結構較為穩(wěn)定，第二橫弓則處于前足與跖趾關節(jié)水平位置，主要由近節(jié)趾骨基底部及跖骨構成，整體呈現(xiàn)扁平狀。當需要足弓承重時，會出現(xiàn)前足變寬、第二橫弓消失的情況，此時橫弓呈現(xiàn)出半隆、足底凹陷，兩足并攏站立時將出現(xiàn)完整穹隆。保證橫弓運動穩(wěn)定性的軟組織結構包含跖腱膜、踇收肌、腓骨長肌腱等結構，其中，腓骨長肌腱可由外踝后方轉向前側開始，至內(nèi)側楔骨及第一跖骨底結束，需要繞過足底，以斜向的方式經(jīng)過足內(nèi)側，是保證整個橫弓力量的關鍵結構。而踇收肌的橫頭將有效保證第二橫弓的穩(wěn)定性［1］。

（二）足弓的功能

由橫弓及內(nèi)外側縱弓構成的三腳架結構呈現(xiàn)為拱形，具有一定的彈性，可有效緩解運動過程中足部以上組織、結構、器官的震蕩。同時足拱向上，可在一定程度上避免足底神經(jīng)及血管受到壓迫。足弓主要以足骨為框架，不同類型骨頭的連接可呈現(xiàn)出不同使用性能的關節(jié)，并借助肌腱與韌帶，以包繞的形式構成可以靈活運動的足弓，柔軟性及適應力較強，可滿足不同運動需要。足弓可將承重受力均勻分布在足底的前后位置，并在人體運動過程中時刻維持其重心。肌腱、韌帶、關節(jié)、骨共同構成足弓，其中任何一處位置發(fā)生損傷均將導致足弓平衡被破壞，出現(xiàn)足部腫痛、無法長時間移動等情況。

二、足弓結構破壞的法醫(yī)鑒定的方式

足弓結構破壞的法醫(yī)鑒定方法有影像學檢查法、足印分析法、形態(tài)測量法三種，其中影像學檢查法也包含計算機三維重建技術法、核磁共振成像、X 線檢查法?，F(xiàn)階段，較為常見的足弓結構破壞檢測方式為X 線檢查法，主要檢測方式為拍攝待鑒定人在站立狀態(tài)時，拍攝雙足平立水平側位片，其中中心線應與外弓頂點相重合，此時，球管與膠片的距離應在90 ～180cm 之間，并利用量角器測量各弓角數(shù)值大小?？捎们昂蠊?、外弓角、內(nèi)弓角分別反映橫弓、外側縱弓、內(nèi)側縱弓，其中測量內(nèi)弓角時應在跟骨與水平面相交最低點與距骨頭最低點之間連接直線，并由距骨頭和第一跖骨頭與水平面相交點作直線，兩直線夾角即為內(nèi)弓角，正常情況下，夾角大小應在113°～130°之間。測量外弓角時應在跟骨與水平面相交最低點與骰關節(jié)最低點之間連接直線，并由骰關節(jié)和第五跖骨頭與水平面接觸點作直線，兩直線夾角即為外弓角，正常情況下，夾角大小應在130°～150°之間。測量前弓角時應在第一跖跗關節(jié)最低點與第一跖骨頭和水平面最低點之間連接直線，并由第一跖骨頭與跟骨和水平面接觸點作直線，兩直線夾角即為前弓角，正常情況下，夾角大小應在13°以上。測量后弓角時應在跟骨與水平面相交最低點與骰關節(jié)最低點之間連接直線，并由跟骨和水平面接觸點與第五跖骨頭和水平面接觸點作直線，兩直線夾角即為后弓角，正常情況下，夾角大小應在15°以上。需要注意的是，X 線測量法得到的數(shù)值，僅表達靜態(tài)足弓結構是否遭到破壞，無法反映肌肉、肌腱等結構對足弓穩(wěn)定性的影響［2］。

三、足弓結構破壞的法醫(yī)鑒定標準

（一）適用依據(jù)及法律條例

足弓結構破壞的鑒定可依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》標準規(guī)定及《法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范》等相關法律條文進行傷殘分級，具體分級如下：若雙足足弓結構完全破壞，則為七級；一足足弓結構完全破壞，另一足足弓結構部分破壞，則為八級；雙足足弓結構部分破壞，一足足弓結構完全破壞，則為九級，一足足弓結構部分破壞，則為十級。

（二）損傷基礎及異常條件

足弓結構破壞包含關節(jié)囊、關節(jié)、韌帶、腱膜、骨等保證足弓靜態(tài)功能的構造受損，具體的異常特征如下。第一，內(nèi)側縱弓損傷，此時內(nèi)側縱弓角大于130°且高于健康狀態(tài)下10%以上；第二，外側縱弓損傷，此時外側縱弓角大于150°且高于健康狀態(tài)下10%以上；第三，橫弓損傷，此時前側縱弓角小于13°、后側縱弓角小于15°且低于健康狀態(tài)下3% 以下［3］。

（三）傷殘程度及判斷標準

綜合相關鑒定規(guī)范說明，若是足部損傷后足弓測量值不在規(guī)定范圍內(nèi)，且與健康狀態(tài)相差5%，則可判定傷足足弓結構遭到破壞。若是可維持足弓平穩(wěn)的韌帶、肌肉發(fā)生缺失、攣縮等損傷，則可直接判定足弓結構破壞。若是在實際鑒定過程中遇到跖骨、跗骨多發(fā)粉碎性骨折情況，且手術治療后出現(xiàn)X 線檢測點消失等問題，無法利用X線測量的方式判斷足弓結構情況，可直接判定為足弓結構破壞。通過解剖可知，若內(nèi)、外側縱弓結構遭到破壞，則足部橫弓結構也必然被破壞，若內(nèi)外側縱弓均保持正常，則無法依據(jù)X 線拍攝得到的前、后弓角數(shù)值確定橫弓實際損傷情況。若是由于外傷導致的足弓結構發(fā)生改變，如足弓中形成支撐點、骨缺損等問題，則主要需要依據(jù)實際的足弓損傷程度判斷其傷殘程度。若是足弓結構完全面受損，則應當判斷橫弓、內(nèi)側縱弓、外側縱弓的結構及功能是否發(fā)生破損。若足弓結構部分破壞或破壞性在三分之一以上，則可判定為任意一弓或兩弓遭到破壞，足弓結構完全破壞則為整體結構均受破壞。若是內(nèi)側縱弓、外側縱弓結構均發(fā)生損傷，則可鑒定為足弓結構完全受損。

（四）足弓結構破壞的傷殘等級鑒定注意事項

第一，若是足部本身存在外傷史，則需要考慮機械性損傷如跌傷、碾壓傷、重物撞擊傷、高處墜落傷等，或物理性損傷如凍傷、電擊傷、燒燙傷等，或化學損傷如強堿、強酸灼傷等因素對鑒定結果的影響。從大量鑒定經(jīng)驗可知，常見的足部外傷為交通碾壓傷或高處墜跌傷；第二，應考量被鑒定者本身是否具有先天高弓足、扁平足等畸形癥狀；第三，觀察足部損傷后體征，判斷其是否出現(xiàn)脹痛、畸形等問題；第四，利用影像學相關知識判斷并驗證可維持足弓穩(wěn)定性結構是否發(fā)生損傷，如跖骨、跗骨骨折，或跗跖關節(jié)、跖趾關節(jié)、跗骨間關節(jié)脫位，或跖長、跖腱膜、踇收肌、短韌帶、短肌腱、脛骨前肌、腓骨長肌腱、脛骨后肌腱、小腓骨長肌腱、跟舟跖側韌帶、三角韌帶脛舟部分等是否發(fā)生損傷；第五，傷殘評定時間應設定為傷足手術后半年左右，保證病情穩(wěn)定，此時法醫(yī)人員需要收集傷足是否出現(xiàn)后遺癥，如脹痛、易疲勞、無法長時間站立行走等情況，查體時，需要著重觀察足弓及足部外觀形態(tài)，并在待鑒定人雙腳站立時，方可拍攝水平側位片，保證后續(xù)測量數(shù)據(jù)的精確性［4］。

綜上所述，在開展足弓結構法醫(yī)鑒定工作期間，相關鑒定人員需要在被鑒定人病情穩(wěn)定后，對其受損部位的肌腱、肌肉、韌帶、關節(jié)、骨等結構進行合理鑒定，需要拍攝雙足的X 線水平側位片，并對其反應橫弓、內(nèi)側縱弓、外側縱弓的前弓角、內(nèi)側角、外側角利用量角器進行測量，精確判斷足弓結構受損程度，并依據(jù)相關法律制度明確規(guī)定的鑒傷標準確定具體的傷殘等級，確保最終檢測結果的精確性，需要對高弓足或扁平足等特殊情況進行鑒定時，應著重利用雙腳側重以及健側的差異性，判斷足弓破壞程度，若是無法測量足弓角度，則需要依據(jù)實際損傷后果，以及《人體損傷致殘程度分級》確定傷殘等級，保證足弓結構破壞法醫(yī)鑒定工作的科學性、可靠性。