淺談1例小腸間質(zhì)瘤的臨床超聲表現(xiàn)

袁丹丹

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 延吉 136200

1 臨床資料

患者,女性,59歲。因反復(fù)腹部脹痛1個月,無明顯誘因癥狀加重1天就診。有頭暈,無發(fā)熱,無嘔血及血便史。貧血貌,右中腹部可觸及一包塊,質(zhì)較硬,稍可移動,有壓痛,無反跳痛。超聲表現(xiàn):右中腹腔內(nèi)可探及一低回聲,大小約106 mm×54 mm×64 mm,邊界尚清,形態(tài)欠規(guī)整,呈“假腎征”(見圖1);內(nèi)部回聲欠均勻,內(nèi)可見幾個不規(guī)則暗區(qū),低回聲內(nèi)血流信號增多,可見動脈血流信號(見圖2),血流速度29 cm/s,RI 0.53。探頭加壓可移動,腹腔內(nèi)可見腸管擴(kuò)張,腸蠕動差。腹(盆)腔內(nèi)未見異常腫大淋巴結(jié)回聲。低回聲旁可見正常腎臟回聲,二者分界清晰。超聲提示:右中腹腔內(nèi)低回聲占位——來源于小腸?全腹部增強CT示:右中上腹部占位,考慮小腸間質(zhì)瘤;胃及中上腹部小腸擴(kuò)張,積氣、積液;盆腔少量積液。遂給予手術(shù)探查。術(shù)中所見:距回盲部150 cm處的小腸壁可見一灰褐色腫物,包膜完整,質(zhì)韌,行病變小腸腸段切除吻合術(shù)。術(shù)后病理診斷:(小腸)胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)(危險度分級:高。腫物直徑>10 cm,核分裂>5/50 HPF),生長于黏膜下層與漿膜層之間。腸管兩切端均未見腫瘤細(xì)胞。免疫組化結(jié)果顯示:腫瘤細(xì)胞呈CD117(+),Dog-1(+)。

圖2 小腸間質(zhì)瘤彩色多普勒超聲圖

2 討論

GIST起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞,可發(fā)生于消化道的各個部位,最常見于胃和小腸;其中胃GIST 占60%～70%、小腸GIST占20%～30%、結(jié)直腸GIST僅占5%～10%[1-2]。小腸GIST多發(fā)于中老年患者,主要臨床表現(xiàn)為腹部疼痛、嘔血、黑便、腸梗阻、頭暈、貧血、腹部包塊等。超聲掃查多顯示為單發(fā)局限性腫塊,大多呈圓形、橢圓形或分葉狀,邊界清晰,呈外向性生長,常伴有囊變壞死,血供豐富,一般不伴有周圍淋巴結(jié)腫大。小腸GIST主要在肌壁間生長,也可向黏膜下和漿膜外生長,具有惡性傾向,可向肝臟轉(zhuǎn)移及腹腔種植。故無論腫瘤大小,均應(yīng)積極手術(shù)切除[3-4],并依靠手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查結(jié)果和免疫組織化學(xué)檢測kit蛋白 (CD117) 表達(dá)陽性予以確診[5]。

常規(guī)腹部超聲掃查為小腸GIST的最方便快捷的診斷方法。但其超聲表現(xiàn)易與腹部其他腫物相混淆,尤其是當(dāng)腫物較大并累及其他臟器時。(1)小腸腺癌:是小腸最常見的惡性腫瘤?；颊吣挲g較大,多發(fā)生于十二指腸、空腸,腫物呈浸潤性生長。超聲表現(xiàn)為腫塊邊界不規(guī)則,累及腸道范圍較短,可伴有腸梗阻、腸腔狹窄,以及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)小腸淋巴瘤:患者較年輕,多見于回盲部,病變累及黏膜固有層或黏膜下層,沿小腸長軸生長,較少導(dǎo)致腸梗阻。隨著病情發(fā)展可向腸腔內(nèi)外侵犯,使局部形成軟組織腫物。超聲圖像表現(xiàn)為明顯的全層腸壁環(huán)狀增厚,失去正常分層結(jié)構(gòu),累及腸道范圍長,呈多節(jié)段腸道受累,病變內(nèi)部囊性壞死少見。彩色多普勒掃查多無明顯血流信號,但多合并周圍腸系膜淋巴結(jié)腫大。(3)子宮肌瘤:女性小腸GIST患者還需與子宮肌瘤相鑒別。子宮漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤呈實性低回聲,邊界尚清,一般內(nèi)部回聲尚均勻,內(nèi)血流信號來自子宮。按壓腹部時,子宮漿膜下肌瘤會隨子宮移動而移動。小腸GIST大多回聲不均勻,病灶內(nèi)部可見不規(guī)則液性壞死區(qū)。(4)卵巢占位:卵巢惡性占位多數(shù)邊界不清晰,且常伴有盆腹腔積液?；颊咄ǔo消化道癥狀,腫瘤標(biāo)記物血清CA125升高。超聲掃查可見正常卵巢回聲,而無明顯盆腹腔積液時,應(yīng)高度懷疑腫物是否來源于腸道。陰道超聲可更加直觀地顯示腫塊位置,有助于鑒別腫塊是否來源于子宮或卵巢。

影像學(xué)檢查及胃鏡(超聲胃鏡)檢查為術(shù)前GIST患者的主要診斷方式[6]。但受限于小腸解剖結(jié)構(gòu)的影響,小腸GIST術(shù)前僅能依靠超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者稱多模態(tài)小腸磁共振造影可多方位成像,可用于對小腸GIST患者的早期篩查[7],但其價格昂貴。腹部CT在對小腸腫瘤的定位、定性診斷上具有優(yōu)勢,但快捷、方便、價格適宜、患者接受度高的超聲檢查在顯示腫瘤的結(jié)構(gòu)、形態(tài),以及血供來源等方面,均優(yōu)于CT檢查,而且超聲造影可更清晰觀察到小腸GIST的影像學(xué)特征,并能根據(jù)其表現(xiàn)差異來鑒別風(fēng)險程度。