關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎1例

陳先帥 凡有非 夏勝 尤琳

安徽亳州市人民醫(yī)院骨科 亳州 236800

1 臨床資料

患者,男性,56歲,右膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛3年加重1月就診我院。?？撇轶w:右膝關(guān)節(jié)中度腫脹,局部皮膚外觀及皮溫正常,關(guān)節(jié)屈曲活動時存在脹痛感。浮髕試驗陽性,關(guān)節(jié)周圍壓痛陰性。否認結(jié)核、類風(fēng)濕等疾病史。入院后生化各項指標均正常:血沉5 mm/H,結(jié)核抗體陰性,超敏C反應(yīng)蛋白1.04 mg/L,抗鏈“O”46.2 IU/L,類風(fēng)濕因子2.22 IU/ML。X片檢查:膝關(guān)節(jié)輕度退行性變,腘窩處可見多發(fā)、點片狀、密度欠均勻的骨樣密度灶(圖1A)。磁共振檢查:關(guān)節(jié)內(nèi)積液,滑膜增厚,增厚滑膜內(nèi)見彌漫性斑點狀稍長T2信號,腘窩見多發(fā)結(jié)節(jié)樣稍長T1稍長T2信號,壓脂像成高信號(圖1B)。常規(guī)入路將關(guān)節(jié)鏡置入膝關(guān)節(jié)腔,探查見髕上囊內(nèi)大量灰白色分散漂浮和相互附著成團簇狀米粒體,表面稍毛糙,關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織增生明顯(圖1C)。后內(nèi)側(cè)輔助入路探查膝關(guān)節(jié)后方,見數(shù)個光滑、軟骨樣游離體,以及大量米粒體。去除米粒體,清理關(guān)節(jié)滑膜(圖1D)。發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)面、股骨內(nèi)髁等部分關(guān)節(jié)面Ⅳ骨軟骨損傷。米粒體標本外觀:髕上囊米粒體大小均勻、灰白色、表面毛糙,切開后其內(nèi)為半透明實心固體(圖1E)。關(guān)節(jié)后間室游離體約黃豆大小,表面光滑、外觀呈珍珠白色軟骨樣。米粒體病理結(jié)果為:鏡檢纖維組織,其內(nèi)可見炎性細胞浸潤。

A

B

C

D

E

F

G

術(shù)后隨訪至27個月時復(fù)查磁共振:未見關(guān)節(jié)內(nèi)米粒體及游離體復(fù)發(fā)(圖1F)。術(shù)后4年復(fù)查,患者右膝關(guān)節(jié)無明顯不適癥狀,功能良好。

2 討論

米粒體滑囊炎不常見,多發(fā)于肩、膝關(guān)節(jié),也有發(fā)生于腕、踝關(guān)節(jié),以及關(guān)節(jié)外內(nèi)置異物炎癥損傷部位的報道[1-4]。其主要病因可能與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核有關(guān),但亦有結(jié)核、血清檢測陰性關(guān)節(jié)病的報道[5-7]。

關(guān)于米粒體標本的病理檢查中均發(fā)現(xiàn)炎性細胞,有研究認為是由各種慢性炎癥導(dǎo)致的梗死滑膜或新生物被纖維蛋白包裹所形成[2、7-8]。但確定引起該疾病的慢性炎癥的具體病因相對困難,尤其是各項實驗室檢查陰性表現(xiàn)的患者,明確病因有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。本例根據(jù)患者的病史、輔助檢查結(jié)果,考慮其病因為血清陰性關(guān)節(jié)病可能性大,與有關(guān)文獻報道的結(jié)果相符[9]。

米粒體滑囊炎患者的關(guān)節(jié)或病灶局部腫脹、疼痛較輕,少有關(guān)節(jié)絞鎖表現(xiàn),所以病情隱匿,病程相對較長。由于米粒體內(nèi)部少有礦物質(zhì)沉著,病灶部位的X片檢查可呈陰性表現(xiàn)而導(dǎo)致漏診。而在病灶內(nèi)高信號積液背景的襯托下,米粒體在磁共振圖像上呈現(xiàn)大量密集的結(jié)節(jié)狀T2W1 等低信號、類圓形占位影,分布于整個病灶部位,此特征性影像學(xué)表現(xiàn)可與色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、滑膜軟骨瘤病等相鑒別,故磁共振可作為首選的影像學(xué)診斷方法[10-11]。術(shù)中探查所見,色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎主要為大關(guān)節(jié)滑膜組織增生,伴有彌漫性的含鐵血黃素的沉積,形成肉眼可見的紅褐色絨毛或結(jié)節(jié)。而滑膜軟骨瘤病則為多發(fā)軟骨樣結(jié)節(jié),亦能觀察到滑膜結(jié)締組織中的軟骨化生表現(xiàn),可作為與米粒體滑膜炎鑒別診斷的依據(jù)。

盡管有注射類固醇藥物治療米粒體滑囊炎的報道[11],但手術(shù)是主要的治療手段,其方案選擇取決于病灶的位置。與開放性手術(shù)比較,借助關(guān)節(jié)鏡對術(shù)野清晰而放大的效能,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有利于對滑膜病灶精準定位、徹底清除,而且具有創(chuàng)傷小、切口美觀,以及恢復(fù)快等優(yōu)點。本例關(guān)節(jié)鏡術(shù)后隨訪2.5年時,患者膝關(guān)節(jié)不適癥狀明顯緩解,影像學(xué)檢查結(jié)果未見復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪4年時,患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,未見復(fù)發(fā)跡象。考慮到米粒體滑囊炎的病程較長,故還應(yīng)進行更為長期的隨訪。

綜上所述,對疑似米粒體滑囊炎的患者,應(yīng)結(jié)合病史、輔助檢查、關(guān)節(jié)鏡探查所見,以及病理學(xué)檢查結(jié)果進行診斷。關(guān)節(jié)鏡對膝關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎具有良好辨識度和良好的治療效果,應(yīng)作為首選的診治方法。