比較側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的近期效果

侯勝穩(wěn)

河南南陽市中醫(yī)院脊柱四科 南陽 473000

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是引起腰腿疼痛常見的原因之一,也是骨科臨床的一種多發(fā)疾病。常見于20～50歲的中青年人群,90%發(fā)生在L4～5節(jié)段;干預(yù)不及時(shí)可導(dǎo)致脊柱側(cè)彎畸形、大小便功能障礙等[1-2]。部分患者經(jīng)非手術(shù)治療可獲良好效果,但通常對(duì)于保守治療時(shí)間>3個(gè)月無效或復(fù)發(fā)者,需給予手術(shù)干預(yù)[3-4]。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)和椎板開窗髓核摘除術(shù)(Fenes-tration discectomy,FD)是臨床常用的兩種術(shù)式[5-6]。本研究回顧性分析行手術(shù)治療的LDH患者的臨床資料,以比較PTED和FD的近期效果和安全性,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2021-10—2022-10收治的98例LDH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn),以及CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果確診為LDH(L4～5)[7]。(2)非手術(shù)治療3個(gè)月以上未見好轉(zhuǎn)或無效,且要求行手術(shù)治療,并由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。(3)臨床資料完整。(4)意識(shí)、精神正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、腰椎管狹窄、腰椎腫瘤或感染,以及腰椎峽部裂、畸形、滑脫者。(2)重要臟器嚴(yán)重病變、重度骨質(zhì)疏松,以及血液、免疫系統(tǒng)疾病者。(3)馬尾神經(jīng)損傷者。(4)有腰椎手術(shù)治療史者。共納入98例患者,其中行PTED 49例(PTED組),行FD 49例(FD組)。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法PTED組:患者取懸空腹部俯臥位,C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視確定并標(biāo)記穿刺點(diǎn)、目標(biāo)椎體位置,以及穿刺路徑。常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉,在C型臂X線機(jī)透視下于目標(biāo)椎體棘突旁約10.0 cm,向椎間孔以外傾15°～25°穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前下緣。并將3～4 mL的0.5%利多卡因液注入關(guān)節(jié)突周圍。繼續(xù)進(jìn)針達(dá)目標(biāo)椎間盤中央,抽出針芯,置入導(dǎo)絲。于穿刺點(diǎn)做8.0 mm皮膚切口。擴(kuò)張手術(shù)通道,切除下位椎體的部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì),以擴(kuò)大椎間孔。置入工作套管和椎間孔鏡,鏡下摘除突出的髓核組織,松解神經(jīng)根,射頻消融殘存的病變髓核組織并止血。拔除外套管,關(guān)閉戳口,無菌包扎。FD組:全麻,俯臥位,C型臂X線機(jī)透視下標(biāo)記目標(biāo)椎間盤位置,常規(guī)消毒、鋪巾。以目標(biāo)腰椎棘突為中心取3～4 cm切口,依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜,顯露骨窗,剝離并清除黃韌帶,向?qū)?cè)牽拉神經(jīng)根,顯露硬膜囊、神經(jīng)根、髓核。摘除病變髓核組織,探查神經(jīng)根管、椎管情況滿意后,常規(guī)止血、放置引流,縫閉切口。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo):切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥:切口感染、下肢疼痛、瘢痕粘連等。(3)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)[8]評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法(VAS)[9]評(píng)分:ODI總分值50分,分值與腰椎功能障礙程度成正比。VAS評(píng)分為0～10分,分值與疼痛程度成正比。(4)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)以表面肌電圖儀(美國Noraxon,Tele Myo 2400T型)測定患者坐位兩側(cè)腰背伸肌群表面肌電信號(hào):積分肌電值(EMG)、平均功率頻率(MPF)。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)指標(biāo)2組患者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PTED組患者的切口長度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較FD組短,術(shù)中出血量較FD組少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率PTED組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于FD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4ODI、VAS評(píng)分術(shù)前2組患者的ODI評(píng)分、VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月,2組患者的ODI評(píng)分、VAS評(píng)分均較術(shù)前降低,其中PTED組的ODI評(píng)分、VAS評(píng)分均低于FD組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的ODI、VAS評(píng)分比較分)

2.5MPF、EMG術(shù)前2組患者的右側(cè)MPF、左側(cè)MPF和右側(cè)EMG、左側(cè)EMG差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月,2組患者的右側(cè)MPF、左側(cè)MPF、右側(cè)EMG、左側(cè)EMG均較術(shù)前升高,其中PTED組均高于較FD組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術(shù)前后的MPF、EMG比較

3 討論

LDH腰椎間盤突出癥具有病程長、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn),臨床上主要表現(xiàn)為下肢放射痛、腰痛,以及會(huì)陰肛周周圍神經(jīng)異常等特征,嚴(yán)重影響患者的身心健康[10]。目前通過臨床體征與影像學(xué)檢查,已實(shí)現(xiàn)了LDH較高的確診率[11]。

FD治療LDH操作便捷、手術(shù)視野廣,且術(shù)中可將全部椎板充分顯露,徹底清除突出的髓核;但其切口較長、術(shù)中需廣泛剝離椎旁肌,故出血較多,并易損傷脊柱后柱結(jié)構(gòu)及其周圍血運(yùn),引發(fā)術(shù)后疼痛,不利于患者術(shù)后早期開展功能鍛煉。本研究中PTED組患者的切口長度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率和ODI、VAS評(píng)分均優(yōu)于FD組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明側(cè)后路PTED治療LDH患者更利于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善腰椎功能和減輕患者的疼痛感。其原因在于:(1)側(cè)后路PTED的手術(shù)切口小,僅1 cm左右,且無需對(duì)椎旁軟組織處理,能更好地保留椎旁肌的生理功能。不僅對(duì)周圍組織、神經(jīng)、血管等造成的損傷較小,避免因血供中斷而引發(fā)的肌肉萎縮、壞死,而且可極大減輕因組織過度剝離引發(fā)的術(shù)后疼痛程度。(2)通過經(jīng)皮穿刺,于內(nèi)鏡下完成手術(shù)操作,術(shù)中無需剝離椎旁肌,且能保留未損傷的髓核組織,故有助于維持脊柱的穩(wěn)定性,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),更利于患者術(shù)后開展功能鍛煉。

本研究結(jié)果顯示,PTED組患者術(shù)后右側(cè)MPF、左側(cè)MPF、右側(cè)EMG、左側(cè)EMG均較FD組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明應(yīng)用側(cè)后路PTED治療更有助于促進(jìn)腰背伸肌群收縮平衡狀態(tài)恢復(fù)。原因在于側(cè)后路PTED是在椎間孔鏡下實(shí)施手術(shù),術(shù)者能于直視狀態(tài)下清晰觀察術(shù)區(qū)的結(jié)構(gòu),可精準(zhǔn)摘除病變的髓核和椎管內(nèi)突出部位,最大限度保留未損傷髓核組織及椎間盤組織活力,故有助于促進(jìn)患者腰背伸肌群收縮平衡狀態(tài)恢復(fù)[12]。此外,選擇側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù),更利于降低對(duì)心肺的干擾,尤其保障高齡患者的手術(shù)順利進(jìn)行,且更符合微創(chuàng)理念[13]。