輸尿管軟鏡碎石術(shù)與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的安全性和近期效果

孫山鷹

河南長(zhǎng)垣市人民醫(yī)院泌尿外科 長(zhǎng)垣 453400

腎結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及發(fā)展,輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)和微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(mi-cro-channel percutaneous nephrolithotripsy,mPCNL)已成為治療2～3 cm腎結(jié)石的主要手段[3-4]。本研究回顧性分析2～3 cm腎結(jié)石患者的臨床資料,比較FURL與mPCNL的安全性和近期效果,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-10—2022-09我院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)超聲、腹部平片,以及泌尿系CT檢查明確診斷,且符合相關(guān)手術(shù)指征[5]。(2)單發(fā)結(jié)石,結(jié)石直徑2～3 cm。(3)交流及認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并循序、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。(2)伴有輸尿管狹窄和泌尿系畸形、感染急性期,以及重度腎積水者。(3)合并惡性腫瘤。共入組72例患者,其中行FURL 36例(FURL組),行mPCNL36例(mPCNL組)。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2手術(shù)方法選擇氣管插管全身麻醉,患者取截石位,常規(guī)消毒、鋪單。應(yīng)用輸尿管硬鏡向患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管直至腎盂,導(dǎo)管遠(yuǎn)端與尿管固定。mPCNL組:患者改俯臥位,墊高腹部腎區(qū),使腰背部形成平面,超聲引導(dǎo)下確定穿刺點(diǎn),應(yīng)用18 G穿刺針穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞,退出針芯。應(yīng)用 F8 ～ F16筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張建立取石通道,置入腎鏡。在腎內(nèi)集合系統(tǒng)定位結(jié)石后沿輸尿管硬鏡操作鞘將鈥激光光纖置入,調(diào)整輸出功率擊碎結(jié)石,利用灌注水流將碎石屑經(jīng)取石通道沖出,應(yīng)用取石鉗將體積較大的碎石夾出。確定腎內(nèi)集合系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石無(wú)殘留后,留置F 5～6雙J 管。術(shù)后第3天、第5 天復(fù)查KUB,確認(rèn)無(wú)結(jié)石清除滿意后將腎造瘺管拔出,術(shù)后 2～4 周拔出雙J管。FURL組:沿導(dǎo)絲放置F 12～14輸尿管鏡輸送鞘,將輸尿管軟鏡沿輸送鞘送至腎盂或腎盞找到結(jié)石,沿操作通道置入鈥激光光纖,調(diào)節(jié)適應(yīng)能量及頻率后盡可能粉碎結(jié)石至<3 mm小顆粒,體積較大的結(jié)石則采用套石網(wǎng)籃取出,生理鹽水徹底沖洗后保留導(dǎo)尿管,放置 F5～6 雙J管引流。術(shù)后 2～4 周行腹部平片檢查,確定治療成功拔除雙J管[3,6]。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、結(jié)石清除率、住院時(shí)間。VAS評(píng)分為0～10分,評(píng)分越低,表面疼痛程度越輕[7]。(2)術(shù)后并發(fā)癥:感染、腹膜后血腫、發(fā)熱及繼發(fā)出血等。(3)腎功能指標(biāo):術(shù)前及術(shù)后第1天,采集患者的外周靜脈血10 mL,靜置20 min,以3 200 r/min離心10 min。使用微球增強(qiáng)透射免疫比濁法檢測(cè)血清胱抑素C(Cys-C)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、采用免疫濁度分析法測(cè)定 C反應(yīng)蛋白(CRP)、以酶聯(lián)免疫法測(cè)定皮質(zhì)醇(COR)水平。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術(shù)期指標(biāo)FURL組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于mPCNL組,術(shù)中出血量及術(shù)后24 h時(shí)VAS評(píng)分低于mPCNL組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組結(jié)石清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥FURL組并發(fā)癥發(fā)生率低于mPCNL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4Cys-C、NGAL、CRP、COR水平2組術(shù)前的Cys-C、NGAL、CRP、COR水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天2組的Cys-C、NGAL、CRP、COR水平均較術(shù)前升高,但FURL組的各項(xiàng)指標(biāo)均低于mPCNL組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 手術(shù)前后2組Cys-C、NGAL、CRP、COR水平比較

3 討論

腎結(jié)石的致病因素較多,主要與體內(nèi)代謝異常、尿路梗阻、藥物等因素密切相關(guān)。近年來(lái)體外沖擊波碎石(extracorpereal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL、FURL等微創(chuàng)手術(shù)在臨床得到廣泛開(kāi)展。雖然ESWL仍是一種安全和有效的非侵入性治療,但治療效果受結(jié)石位置及直徑大小等影響較為明顯。PCNL雖然治療腎結(jié)石適應(yīng)癥范圍廣,但術(shù)后并發(fā)癥較多。而無(wú)管化PCNL僅適于結(jié)石體積小、單通道取石、一期手術(shù)結(jié)石取凈率高、術(shù)中出血少等患者,亦存在術(shù)后易發(fā)生出血及二期手術(shù)取石難度大等不足[5]。

mPCNL是在標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)性更為顯著的術(shù)式,對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷性更輕,且可有效減少出血量。但作為侵入性手術(shù)方法,易增加圍術(shù)期出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。FURL主要經(jīng)泌尿系統(tǒng)解剖途徑進(jìn)入結(jié)石部位,軟鏡具有彎曲性好、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),通過(guò)輸尿管狹窄部位難度小,對(duì)腎實(shí)質(zhì)的破壞程度輕;加之術(shù)中采用輸尿管鞘能夠減輕鏡體頻繁出入造成對(duì)輸尿管的副損傷程度,以及術(shù)中將灌注液流速設(shè)置為同靜脈輸液時(shí)的水滴狀,能維持較低的腎盂內(nèi)壓且保持視野清晰度,從而有利于縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中血流和減少術(shù)后感染及出血等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),并有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和對(duì)腎功能的不良影響[3,8]。

本研究比較分析了FURL與mPCNL治療腎結(jié)石的安全性和近期效果。結(jié)果顯示:兩種手術(shù)方法結(jié)石清除率效果確切,但FURL組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于mPCNL組,術(shù)中出血量更少,且術(shù)后疼痛輕和并發(fā)癥少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明FURL更利于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)。

Cys-C 水平與腎小球損傷呈正相關(guān),是一種用于監(jiān)測(cè)腎功能損傷的早期標(biāo)志物之一,而NGAL為一種能夠反映急性腎功能損傷的敏感指標(biāo)。手術(shù)創(chuàng)傷常導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的氧化等應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),CRP、COR水平可反映手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)水平指標(biāo)[9-10]。本研究中FURL組術(shù)后第1 天時(shí)的Cys-C、NGAL、CRP、COR指標(biāo)水平升高幅度均低于mPCNL組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明FURL術(shù)引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕,對(duì)腎功能影響小,具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

本研究納入樣本量不多,隨訪時(shí)間有限,其結(jié)論仍需增加樣本量和開(kāi)展多中心等研究進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí),治療2～3 cm 腎結(jié)石應(yīng)依據(jù)患者、腎臟、輸尿管和結(jié)石的條件,以及醫(yī)院的設(shè)備和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn),合理選擇術(shù)式。對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)嚴(yán)重超標(biāo)等腎結(jié)石患者,因腎臟位置較深,從而嚴(yán)重增加了mPCNL的穿刺難度,因此一般推薦采用FURL干預(yù);而對(duì)于積水嚴(yán)重或患有先天輸尿管狹窄等輸尿管疾病患者,因?qū)斈蚬荛_(kāi)口準(zhǔn)確定位的難度加大,以及輸尿管扭曲,可優(yōu)先選擇 mPCNL治療[11-12],以提高治療安全性和使患者受益最大化。

綜上所述,FURL和mPCNL治療腎結(jié)石均有較高的結(jié)石清除率,FURL有利于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo),且具有術(shù)后并發(fā)癥少,應(yīng)激反應(yīng)輕,對(duì)腎功能影響小等優(yōu)勢(shì)。