腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)與平片無張力疝修補術(shù)治療成人腹股溝疝臨床效果對照研究

尚英杰 楊擁軍 王勇

1)河南平頂山市婦幼保健院普外科 平頂山 467000;2)平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院普外一區(qū) 平頂山 467000

腹股溝區(qū)是由腹股溝韌帶(下界)、腹直肌外緣(內(nèi)界)和髂前上棘至腹直肌外緣(上界)構(gòu)成的三角區(qū)。發(fā)生在此區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝,屬于普外科臨床常見疾病之一且男性發(fā)病率高。干預(yù)不及時疝塊可逐漸增大,嚴重影響患者的日常生活及工作;甚至會因嵌頓或絞窄而威脅患者的生命安全[1-2]。因此,除1歲以內(nèi)的嬰幼兒可暫不手術(shù)外,其他患者通過手術(shù)修補治療腹股溝疝是最有效的干預(yù)措施[3]。以平片無張力疝修補術(shù)(Lichtenstein)為代表的傳統(tǒng)開放無張力疝修補術(shù)和以腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)為代表的腹腔鏡疝修補術(shù)是目前兩種臨床最常用的術(shù)式[4]。本研究回顧性分析接受手術(shù)治療的腹股溝疝患者的臨床資料,以比較上述兩種術(shù)式的效果及安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-06—2022-06收治的成人腹股溝疝患者的臨床資料。納入標準:(1)年齡≥18歲的男性單側(cè)易復(fù)性腹股溝疝患者。(2)均符合腹股溝疝的診斷標準和本研究中的相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證[5]。(3)由同一組手術(shù)團隊實施手術(shù),隨訪資料齊全。排除標準:(1)伴有重要臟器嚴重功能不全,以及血液、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。(2)復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、嵌頓疝、絞窄疝。(3)術(shù)前患有慢性便秘、咳嗽、前列腺良性增生等導(dǎo)致腹壓增高的慢性疾病者。共入組67例患者,其中34例行TAPP(TAPP組),33例行Lichtenstein (Lichtenstein組)。本研究經(jīng)院倫理委員會審批通過,患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法術(shù)前囑患者排空膀胱。氣管插管全身麻醉。TAPP組:患者取頭低腳高15°～30°仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。臍緣作1cm弧形切口,置入10 mm Trocar 后建立人工氣腹(維持腹壓12 mmHg)。置入腹腔鏡后,分別經(jīng)患側(cè)和對側(cè)腹直肌外緣臍水平下2 cm各置入1枚5 mm Trocar。電鉤游離內(nèi)環(huán)處腹膜瓣,分離腹膜前間隙,解剖出腹壁下血管、聯(lián)合腱、腹橫肌弓狀緣、精索和腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶等結(jié)構(gòu)。直疝者剝離腹壁與疝囊,斜疝者于精索下剝離疝囊。對疝囊較大者以套扎橫斷疝囊,使精索腹壁化。置入聚丙烯補片并充分展開攤平,以覆蓋整個肌恥骨孔,檢查確定無副損傷及出血后,補片以醫(yī)用膠固定,閉合腹膜,解除氣腹,退鏡后縫閉腹壁戳孔。Lichtenstein組:患者取平臥位:取患側(cè)髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點上方2.0 cm向恥骨結(jié)節(jié)作一5～8 cm切口,逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜,打開外環(huán)口。游離出腹外斜肌腱膜下間隙。分離精索及疝囊直至疝囊頸部后行疝囊高位結(jié)扎(大的疝囊橫斷,遠端曠置,近端高位結(jié)扎)?？p合腹橫筋膜后,將預(yù)先處理好的平片置于精索后方鋪平,分別與腹直肌鞘外側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶等周圍組織縫合固定。縫合腹外斜肌腱膜,重建外環(huán)口。逐層縫合皮下組織、皮膚。2組術(shù)后術(shù)區(qū)常規(guī)加壓包扎8 h,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染[6-7]。

1.3觀察指標(1)圍術(shù)期指標:手術(shù)時間、術(shù)后24 h時視覺模擬評分法(VAS)評分、住院時間、住院費用。其中VAS評分范圍為0～10分,0分為無痛,10分為劇痛。評分越高,表示疼痛越重[8]。(2)術(shù)后并發(fā)癥:切口感染、腹股溝血清腫、尿潴留、慢性疼痛。(3)術(shù)后隨訪12個月期間的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍手術(shù)期指標2組手術(shù)均順利完成,手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。TAPP組的術(shù)后24 h時的VAS評分低于Lichtenstein組,術(shù)后住院時間短于Lichtenstein組,但住院費用高于Lichtenstein組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪期間復(fù)發(fā)情況TAPP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于Lichtenstein組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。隨訪期間2組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

表3 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

3 討論

傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)是將患者腹壁的不同肌肉及韌帶等組織牽拉縫合在一起修補腹股溝區(qū)的缺損。存在縫合張力大,不僅術(shù)后疼痛程度重,且復(fù)發(fā)率高。隨著對腹股溝疝、腹股溝解剖區(qū)域結(jié)構(gòu)認識的不斷深入,腔鏡微創(chuàng)手術(shù)水平的提升,以及各種新式修補材料和新技術(shù)的應(yīng)用,目前已有以Lichtenstein為代表的傳統(tǒng)開放無張力疝修補術(shù)和以TAPP為代表的腹腔鏡疝修補術(shù)等多種修補方式應(yīng)用于臨床,并取代了傳統(tǒng)疝修補手術(shù)。與傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)比較,由于Lichtenstein術(shù)中無需將腹壁的不同組織強行縫合在一起修補腹股溝區(qū)缺損,保持了腹股溝區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu),故具有患者痛苦小、療效確切,以及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。TAPP經(jīng)腹腔入路,具有手術(shù)視野更好、適應(yīng)證更廣泛,以及術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)閉孔疝、內(nèi)疝和隱匿疝,且無需另外切口同期完成雙側(cè)疝修補術(shù)等優(yōu)點,成為目前最受歡迎的腹腔鏡疝修補術(shù)式之一。亦有報道稱,ATPP在治療復(fù)發(fā)疝和處理嵌頓性腹股溝疝的患者中也有其獨特優(yōu)勢[9-10]。

本研究比較了TAPP與Lichtenstein治療成人腹股溝疝的臨床效果,結(jié)果顯示,2組手術(shù)均順利完成,手術(shù)時間及隨訪期間復(fù)發(fā)情況無差異,說明兩種術(shù)式治療腹股溝疝均有確切效果。其中,TAPP組的術(shù)后24 h時的VAS評分低于Lichtenstein組,術(shù)后住院時間短于Lichtenstein組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于Lichtenstein組,差異均有統(tǒng)計學意義。提示TAPP的手術(shù)創(chuàng)傷更輕,患者術(shù)后恢復(fù)更快,并發(fā)癥風險更小,臨床效果肯定。其原因在于:TAPP手術(shù)借助腹腔鏡的放大效能,使術(shù)者在清晰的視野下施術(shù),有助于精準實施操作,故可有效避免對術(shù)區(qū)血管、神經(jīng)等組織的損傷。不但可減少術(shù)中出血量和減輕患者的術(shù)后疼痛程度,而且能降低與損傷相關(guān)的術(shù)后腹股溝區(qū)血清腫、慢性疼痛、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生風險,最大限度優(yōu)化了圍術(shù)期各項指標[11]。但與Lichtenstein比較,TAPP的學習曲線較長,對醫(yī)生相關(guān)技術(shù)和經(jīng)驗水平要求較高,而且由于術(shù)中需應(yīng)用一次性Trocar等腹腔鏡器械,治療費用相對較多。臨床應(yīng)根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平、患者病情和經(jīng)濟條件等綜合考慮,合理選擇治療術(shù)式,并規(guī)范進行手術(shù)操作,加強出院后對患者的延續(xù)管理,囑患者起居有度、避免上呼吸道感染,以及合理飲食、保持大便通暢等,從而進一步提高手術(shù)效果和降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風險[12]。

本研究屬于回顧性研究,納入樣本量不多,并缺乏對修補材料的分組對照研究等資料,其結(jié)果存在偏倚可能性。同時目前臨床對兩種術(shù)式尚缺乏大型RCT及大規(guī)模數(shù)據(jù)庫研究比較[13],其確切結(jié)論仍需今后進一步研究證實。

綜上所述,TAPP和Lichtenstein治療成人腹股溝疝均有良好的效果,其中TAPP具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但對術(shù)者的腔鏡技術(shù)水平要求高,且治療費用較多。臨床可根據(jù)術(shù)者自身技術(shù)水平,患者意愿和經(jīng)濟條件,權(quán)衡利弊,合理選擇術(shù)式。