腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)后胃癱綜合征相關(guān)因素分析

梁延洋 張春旭 楚理家

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院普通外科 鄭州 450000

胃癌為最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年我國(guó)新發(fā)病例和死亡人數(shù)分別占全球的43.9%和48.6%[1]。以根治性手術(shù)為主的綜合策略是標(biāo)準(zhǔn)的胃癌治療手段,腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)因有利于促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)已廣泛應(yīng)用于臨床。但術(shù)后仍有吻合口狹窄、吻合部扭曲、術(shù)后胃癱綜合征(postoperative gastroparesis syndrome,PGS)等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[2-3]。本研究以行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)的患者為研究對(duì)象,探討PGS的相關(guān)因素,旨在改善患者的術(shù)后恢復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2023-01我院普通外科行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)BillrothⅠA期和BillrothⅠB期的遠(yuǎn)端胃癌患者,術(shù)前均未行放化療[4]。(2)均由同一組醫(yī)生順利完成遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前使用過(guò)影響胃腸蠕動(dòng)藥物者,或存在引起胃排空障礙的相關(guān)疾病者。(2)合并心、肝、腎等重要器官功能障礙,以及其他惡性腫瘤者。(3)有胃部手術(shù)史者。選取30例術(shù)后發(fā)生PGS的患者為PGS組,另收集同期術(shù)后未發(fā)生PGS的30例患者為非PGS組。

1.2方法

1.2.1 臨床資料收集 根據(jù)研究目的,查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng),收集患者性別(男、女)、年齡、BMI、吸煙史(有、無(wú))、飲酒史(有、無(wú))、文化程度(初中及以下、高中及中專(zhuān)、大專(zhuān)及以上),術(shù)前低蛋白血癥(是、否)、術(shù)前幽門(mén)梗阻(是、否)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后自控鎮(zhèn)痛(是、否)、圍術(shù)期空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)水平、術(shù)后腹腔并發(fā)癥(有、無(wú))情況。

1.2.2 PGS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]符合以下條件可診斷為PGS: (1)術(shù)后由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心,嘔吐出大量含有膽汁的胃液。放置胃管后,引流液>800 mL/d,持續(xù)10 d以上。(2)停止排氣、排便,腸鳴音減弱,但經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查排除吻合口機(jī)械性梗阻。(3)無(wú)水和電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡失調(diào)。(4)未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物或存在引起胃排空障礙的相關(guān)疾病。(5)上消化道造影顯示胃蠕動(dòng)微弱或無(wú)蠕動(dòng),造影劑胃內(nèi)潴留>24 h。

2 結(jié)果

2.1腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)后發(fā)生PGS影響因素的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示,術(shù)前伴有低蛋白血癥、幽門(mén)梗阻,圍術(shù)期FBG水平與腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)后發(fā)生PGS相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與性別、文化程度、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛和腹腔并發(fā)癥無(wú)關(guān),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)后發(fā)生PGS影響因素的Logistics回歸分析將單因素分析結(jié)果得到的可能作為影響因素的二分類(lèi)變量及連續(xù)變量作為自變量,并對(duì)自變量說(shuō)明賦值(見(jiàn)表2-1)。將腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)后發(fā)生PGS作為因變量(“1”=發(fā)生,“0”=未發(fā)生)。將表2.1中比較結(jié)果P值放寬至<0.2,納入符合條件的變量(手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腹腔并發(fā)癥)。建立多元素Logistic回歸模型,在校正各個(gè)變量之間的影響后,結(jié)果顯示,術(shù)前伴有低蛋白血癥、術(shù)前伴有幽門(mén)梗阻、圍術(shù)期FBG水平較高均是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)后發(fā)生PGS的影響因素(OR>1,P<0.05)。見(jiàn)表2-2。

表2-1 賦值說(shuō)明

表2-2 腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)后發(fā)生PGS影響因素的回歸分析結(jié)果

3 討論

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,對(duì)早期和進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者,腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)的效果和安全性相當(dāng)[4]。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)因其對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有優(yōu)勢(shì),尤其對(duì)預(yù)防PGS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于BillrothⅡ式吻合術(shù),已成為臨床治療遠(yuǎn)端胃癌患者的主流手術(shù)方式;但其術(shù)后仍有一定的PGS發(fā)生率[7],可延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,影響手術(shù)效果。PGS是一種以胃動(dòng)力紊亂為特征的胃排空障礙,其發(fā)病機(jī)制與多種因素有關(guān),因此探討腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)后發(fā)生PGS的相關(guān)危險(xiǎn)因素具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前伴有低蛋白血癥、術(shù)前伴有幽門(mén)梗阻、圍術(shù)期FBG水平較高均是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)后發(fā)生PGS的影響因素。分析其原因?yàn)?(1)術(shù)前低蛋白血癥可影響患者的免疫能力,加重機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng),增加吻合口感染、水腫的概率。不但術(shù)后吻合口愈合緩慢,而且可引起胃蠕動(dòng)障礙,延遲胃腸功能恢復(fù),進(jìn)而增加PGS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。因此,對(duì)于術(shù)前伴有低蛋白血癥的患者,圍手術(shù)期可通過(guò)補(bǔ)充外源性白蛋白,降低PGS的風(fēng)險(xiǎn)。(2)術(shù)前合并幽門(mén)梗阻的患者常因無(wú)法進(jìn)食導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,白蛋白水平下降;食物殘?jiān)拔敢洪L(zhǎng)時(shí)間滯留在胃腔內(nèi),引發(fā)胃容積擴(kuò)張與胃肌緊張度減低,造成遠(yuǎn)端胃體膨隆,加重胃壁和胃竇部水腫,使胃部整體順應(yīng)性下降,胃腸功能恢復(fù)緩慢,進(jìn)而增加PGS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。對(duì)于術(shù)前存在幽門(mén)梗阻的患者,可先行胃腸減壓減輕胃壁水腫,待癥狀改善后再行手術(shù)。圍術(shù)期給予腸外聯(lián)合內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,使胃得到充分的休息,有利于胃壁水腫消退,從而降低PGS的發(fā)生概率。(3)胃的消化活動(dòng)受到一系列復(fù)雜的、相互依賴(lài)的神經(jīng)-激素機(jī)制調(diào)節(jié),其中迷走神經(jīng)起到主要作用。圍術(shù)期FBG水平較高時(shí),通過(guò)調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)張力來(lái)抑制消化道運(yùn)動(dòng),可引起胃腸激素分泌異常,還能使胃電節(jié)律失常,導(dǎo)致胃神經(jīng)傳導(dǎo)功能失衡,胃功能異常,進(jìn)而誘發(fā)PGS[11]?；诖?圍術(shù)期需控制患者的血糖水平,降低PGS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后腹腔并發(fā)癥(吻合口漏、腹腔膿腫、腹腔出血等)可增加胃癌患者PGS的發(fā)生率。主要是腹腔并發(fā)癥會(huì)造成胃蠕動(dòng)節(jié)律失常,而且術(shù)后吻合口周?chē)仔詽B出產(chǎn)生的毒素亦可增加PGS的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本研究中術(shù)后腹腔并發(fā)癥不是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)后發(fā)生PGS的影響因素,可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

綜上所述,術(shù)前伴有低蛋白血癥、術(shù)前伴有幽門(mén)梗阻、圍術(shù)期FBG水平較高均是腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治BillrothⅠ式吻合術(shù)后發(fā)生PGS的影響因素。臨床應(yīng)給予高度關(guān)注,并采取針對(duì)性防治措施,最大限度降低PGS的風(fēng)險(xiǎn)。