不同介入栓塞術(shù)時(shí)機(jī)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂效果比較

吳新潮 柴清喜 李建軍 霍曉鋒

河南許昌市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科 許昌 461000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂(ruptured intracranial aneurysm,RIA)是指由各種原因?qū)е嘛B內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張所形成的一種瘤樣突起,亦是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因之一,好發(fā)于中老年人群,具有較高的致殘率與致死率[1-2]。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)治療RIA能夠防止腫瘤增大或者破裂,但手術(shù)創(chuàng)傷重,術(shù)后并發(fā)癥多,不利于患者術(shù)后順利康復(fù)[3]。血管介入栓塞術(shù)是臨床上常用的微創(chuàng)治療措施,具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[3]。但關(guān)于介入栓塞術(shù)的時(shí)機(jī)臨床尚未統(tǒng)一。本研究回顧性分析RIA患者的臨床資料,以比較不同介入栓塞時(shí)機(jī)的效果,為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-04—2023-04我院收治的RIA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查確診,Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅳ級(jí)。(2)符合相關(guān)手術(shù)指征[4],并由同一組醫(yī)生完成。(3)認(rèn)知及交流功能無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有重要臟器功能不全、免疫及血液等系統(tǒng)疾病、全身感染性疾病等患者。(2)既往存在腦部手術(shù)史患者。(3)隨訪資料不全者。共入組86例患者,將43例于發(fā)病<3 d實(shí)施栓塞治療(早期組),43例于發(fā)病≥3 d實(shí)施栓塞治療(延期組)。本研究已獲我院倫理委員會(huì)審批,患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法血管介入栓塞術(shù):全身麻醉,靜脈滴注肝素2 500～3 000U肝素。以Seldinger法經(jīng)皮穿刺右股動(dòng)脈,將6F導(dǎo)管分別推送至左、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和左、右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)。常規(guī)檢查顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(intracranial aneurysm,IAN)的直徑、形態(tài)、位置。選取合適的介入材料。再行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查,選定最佳角度觀察IAN腔、瘤頸。借助路徑圖,通過(guò)導(dǎo)管和微導(dǎo)絲把微導(dǎo)管頭端送至IAN腔內(nèi)最佳位置(IAN體近1/3～1/2處)填塞介入材料。造影證實(shí)IAN致密栓塞及載瘤動(dòng)脈通暢,退出微導(dǎo)管,穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒、包扎。囑患者平臥8 h。術(shù)后2組均聯(lián)合尼莫地平注射液(批號(hào):H20044140,海南普利制藥股份有限公司)20 mg(20 mL),以4 mL/h泵入,3次/d。2周后改為尼莫地平(批號(hào):H10983188,四川科倫藥業(yè)股份有限公司)口服,40 mg/次,3次/d。連用2周。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)前、術(shù)后第3天取患者靜脈血6 mL。采用免疫比濁法檢測(cè)血清神經(jīng)與血管標(biāo)志物:半胱氨酸蛋白酶抑制劑(Cys-C)、中樞神經(jīng)特異性蛋白100-β亞型(S100-β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)炎癥因子:腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。(2)術(shù)后并發(fā)癥:再出血、腦積水、肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)障礙。(3)治療結(jié)束后采用改良版Rankin量表[5]評(píng)定預(yù)后效果:包含活動(dòng)能力、日常生活參與能力、身體功能3個(gè)條目,分為1～6級(jí),等級(jí)越低,表明預(yù)后效果越好。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)前、術(shù)后第3天的神經(jīng)與血管有關(guān)標(biāo)志物水平術(shù)前2組患者的Cys-C、NSE、S100-β水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天,2組患者的上述指標(biāo)水平均低于術(shù)前,其中早期組患者均低于延期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的神經(jīng)與血管有關(guān)標(biāo)志物比較

2.3術(shù)前、術(shù)后第3天的炎癥因子水平術(shù)前2組患者的CRP、IL-6、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天,2組患者的上述指標(biāo)水平均高于術(shù)前,其中早期組患者均低于延期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的炎癥因子比較

2.4術(shù)后并發(fā)癥早期組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于延期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.5預(yù)后效果早期組患者的術(shù)后預(yù)后效果優(yōu)于延期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者預(yù)后效果比較[n(%)]

3 討論

目前,臨床對(duì)RIA的發(fā)病原因尚未完全明確,多認(rèn)為與患者先天性動(dòng)脈管壁缺陷、動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎等關(guān)系密切[6]。隨著介入技術(shù)的不斷成熟與進(jìn)步,有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)RIA患者早期行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)對(duì)患者神經(jīng)功能以及預(yù)后情況的改善效果明顯,且能夠更有效地改善炎癥細(xì)胞因子水平,減少炎性反應(yīng),有利于患者的恢復(fù)[7-8]。

本研究中,早期組患者的Cys-C、NSE、S100-β水平均低于延期組,且術(shù)后并發(fā)癥更少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因在于:RIA發(fā)病≥3 d實(shí)施介入栓塞時(shí),由于血管痙攣處于慢反應(yīng)期,此時(shí)紅細(xì)胞增加,凝血塊被溶解,行栓塞術(shù)時(shí),會(huì)刺激血管,導(dǎo)絲推進(jìn)受阻,加重腦組織損傷,影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。RIA發(fā)病<3 d時(shí),血管神經(jīng)功能損傷較輕,且大部分損傷可逆轉(zhuǎn)。行介入栓塞術(shù)能快速止血,恢復(fù)血管神經(jīng)功能,避免RIA時(shí)間過(guò)長(zhǎng)形成不可逆的神經(jīng)損傷,導(dǎo)致病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展、惡化,亦有助于預(yù)防術(shù)后發(fā)生再出血、腦積水、肢體活動(dòng)和意識(shí)障礙等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而提高患者的預(yù)后效果。

本研究中,早期組患者術(shù)后第3 天 的TNF-α、CRP、IL-6水平低于延期組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦說(shuō)明發(fā)病后早期患者腦部血管僅有輕微痙攣,實(shí)施介入栓塞術(shù)栓塞及支架的介入所受的阻礙更小,相較于晚期更易形成致密的栓塞,在提升栓塞的成功率的同時(shí),避免了病情的進(jìn)一步發(fā)展,可減輕因RIA病情加重對(duì)機(jī)體的持續(xù)損傷,有助于降低炎性因子水平[10-11]。同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑尼莫地平能夠改善血液循環(huán)、抑制鈣離子進(jìn)入腦血管平滑肌細(xì)胞內(nèi),維持腦血管平滑肌細(xì)胞正常生理功能,降低腦血管過(guò)度萎縮[12]。

本次研究納入樣本量不多且時(shí)間跨度較長(zhǎng),結(jié)論存在一定偏倚性可能,仍需今后開(kāi)展大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步論證。