粘連性腸梗阻腹腔鏡與開腹腸粘連松解術(shù)對患者術(shù)后恢復(fù)及應(yīng)激反應(yīng)影響的對比研究

胡道正

河南桐柏第三醫(yī)院普外科 桐柏 474750

粘連性腸梗阻(adhesive intestinal obstruction,AIO)是最常見腸梗阻類型,約75.0%發(fā)生在小腸,腹(盆)手術(shù)為主要致病原因。保守干預(yù)能夠有效緩解梗阻,但由于部分患者易長期反復(fù)發(fā)作,而且隨病情進(jìn)展,癥狀會逐漸加劇,間歇期亦逐漸縮短,故對于嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、非手術(shù)治療無效,以及絞窄性和完全性AIO患者,外科手術(shù)是其最終治療手段,以消除梗阻粘連和改善患者的生活質(zhì)量[1-2]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均是目前治療粘連性腸梗阻的主要手段[3-4]。本研究回顧性分析行腸粘連松解術(shù)AIO患者的臨床資料,以比較腹腔鏡和開腹腸粘連松解術(shù)對患者術(shù)后恢復(fù)及應(yīng)激反應(yīng)的影響,為AIO手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-07—2022-07我院普外科行腸粘連松解術(shù)的AIO患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《外科學(xué)》第9版中關(guān)于AIO的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征[5],并經(jīng)術(shù)中探查明確診斷。(2)均由本科同一組醫(yī)生實(shí)施本研究中的相關(guān)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心、肝、腎、肺等重要器官功能不全、凝血功能障礙,以及惡性腫瘤患者。(2)存在腸壞死、穿孔,以及彌漫性腹膜炎的患者。共納入86例患者,按手術(shù)方法分為腹腔鏡組和開腹組,各43例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及其家屬均知情同意。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻,患者取平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。開腹組予以開腹腸粘連松解術(shù):將原切口瘢痕切除,酌情由切口上端或下段至少2 cm逐層切開,打開腹膜進(jìn)入腹腔。然后直視下逐一分離腸管、網(wǎng)膜與切口壁層腹膜的粘連,暴露腸梗阻部位。根據(jù)梗阻原因采取銳性和鈍性相結(jié)合的方式分離粘連部位,解除梗阻,修復(fù)受損的腸壁漿肌層。對無法分離的小腸致密粘連團(tuán)塊,可予以切除吻合術(shù)。生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔,并于粘連創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸銨,逐層縫合切口。腹腔鏡組予以腹腔鏡輔助腸粘連松解術(shù):直視下以開放法于臍下緣或距原切口6 cm處穿刺建立氣腹,維持腹壓12～14 mmHg。依次置入10 mmTrocar和腹腔鏡(觀察孔)腹探查,明確腸粘連的類型與部位,在引起梗阻的粘連處的對應(yīng)部位,各穿刺置入1個5 mmTrocar(操作孔)。兩個操作孔與觀察孔形成適宜的等邊三角形,邊長10 cm左右,以方便操作。遵循“寧傷腹壁,勿傷腸管”的原則根據(jù)梗阻原因和類型,實(shí)施粘連松解、內(nèi)疝還納、系帶切斷,以及粘連成團(tuán)、松解困難的腸袢切除吻合術(shù)等。修復(fù)受損的腸壁漿肌層,生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔,并于粘連創(chuàng)面涂抹透明質(zhì)酸銨,釋放殘氣、拔除套管,逐一縫合戳孔。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況:切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后下床活動時間和住院時間。(2)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況:腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間。(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平:術(shù)前及術(shù)后第3天,采集患者的 3mL空腹血,離心處理后,以全自動分析儀測定皮質(zhì)醇(COR)、腎上腺素(AD)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(4)并發(fā)癥:小腸漿肌層損傷、切口感染、肺部感染、尿潴留。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況腹腔鏡組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后下床活動時間、住院時間均短(少)于開腹組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)情況比較

2.2胃腸功能恢復(fù)情況腹腔鏡組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間均短于開腹組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.3應(yīng)激反應(yīng)2組患者術(shù)前的COR、AD、CRP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組患者的COR、AD、CRP水平雖均較術(shù)前升高,但腹腔鏡組患者的COR、AD、CRP水平均低于開腹組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4并發(fā)癥腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

AIO的發(fā)生除腹腔手術(shù)原因外,亦與腹腔感染、創(chuàng)傷、缺血、出血、異物刺激、腫瘤等因素有關(guān),多發(fā)生于腹(盆)腔手術(shù)后的小腸[6-7]。粘連導(dǎo)致腸腔狹窄、纖維束帶壓迫、腸袢成團(tuán)、內(nèi)疝形成,以及腸管銳角、扭轉(zhuǎn)等,阻礙腸道內(nèi)容物通過,而引起腹痛、惡心嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀[7-8]。非手術(shù)治療雖可暫時緩解患者的臨床癥狀,但AIO反復(fù)發(fā)作和入院治療,可增加患者的身心痛苦、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,故對于非手術(shù)治療難以去除梗阻粘連以及完全性、絞窄性AIO的患者,手術(shù)仍是有效的干預(yù)手段。

開腹手術(shù)是治療AIO中的傳統(tǒng)方法,其在直視下經(jīng)腹部切口實(shí)施粘連部位分離、纖維束帶松解等,以恢復(fù)腸道的通暢和腸內(nèi)容物的正常通過,從而緩解患者腹痛、惡心嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便等癥狀[9-10]。但開腹手術(shù)創(chuàng)傷大,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,加之術(shù)中腹腔大面積長時間暴露,會增加術(shù)后并發(fā)癥及再次粘連梗阻的風(fēng)險。本研究通過病例對照分析,比較了AIO腹腔鏡和開腹腸粘連松解術(shù)對患者術(shù)后恢復(fù)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。結(jié)果顯示,腹腔鏡組患者的切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后下床活動時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間等均短(少)于開腹組;術(shù)后COR、AD、CRP水平,以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于開腹組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的良好效果和安全性。分析其原因在于:(1)腹腔鏡腸粘連松解術(shù)僅需通過腹部3個小切口,腹腔鏡視野清晰,探查和粘連部位的松解等操作應(yīng)用微創(chuàng)器械精準(zhǔn)性高,可減輕手術(shù)創(chuàng)傷和對小腸管漿肌層、壁層腹膜的損傷;在相對密閉的腹腔內(nèi)施術(shù),術(shù)中可維持腸管漿膜的濕潤狀態(tài)。有助于解除梗阻粘連和優(yōu)化術(shù)后臨床指標(biāo),降低術(shù)后再次粘連梗阻風(fēng)險[3,11]。(2)COR、AD、CRP為臨床常用的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),促使上述因子大量釋放,且其水平越高,應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重。本研究中,腹腔鏡組患者術(shù)后COR、AD、CRP水平更低,提示其能夠減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),加快患者術(shù)后康復(fù)。需要注意的是:臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握腹腔鏡相關(guān)手術(shù)指征、精準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)操作,并根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果選擇合理治療方式,對出現(xiàn)梗阻導(dǎo)致腸管重度擴(kuò)張等AIO患者,因存在腹腔空間局限而增加操作困難大[12],需避免單純追求微創(chuàng)效果而盲目選擇腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的高治療風(fēng)險。