甲狀腺全切除術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素分析

朱浩

河南商丘市第一人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 商丘 476100

甲狀旁腺功能減退是甲狀腺全切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,發(fā)生率為1.2%～40%,其中永久性甲狀旁腺功能減退占0%～5.0%,主要臨床表現(xiàn)為低鈣血癥、高磷血癥和由此引起的神經(jīng)肌肉興奮性增高及軟組織移位鈣化等,甚至因喉和膈肌痙攣導(dǎo)致窒息死亡,對(duì)術(shù)后順利康復(fù)造成嚴(yán)重影響[1-3]。現(xiàn)以在我院行全甲狀腺全切除術(shù)的624例患者為研究對(duì)象,探討甲狀腺全切除術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素,以期為臨床醫(yī)生對(duì)高?；颊哌M(jìn)行篩查,并制定針對(duì)性防范策略,改善患者的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2019-01—2022-01在我院行全甲狀腺切除手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均因甲狀腺疾病行雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)。(2)均由同一組醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。(3)臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 術(shù)前有腎功能不全影響血鈣磷代謝,血鈣<2.2 mmol/L的患者。(2)二次甲狀腺手術(shù)者。(3)合并甲狀旁腺病變同時(shí)實(shí)施病變甲狀旁腺切除術(shù)的患者。最終納入 624例患者,男126例,女498例;年齡45.5歲(范圍:18～79歲)。

1.2研究方法信息采集:收集患者的臨床、檢驗(yàn)及病理資料。包括性別、年齡、BMI、橋本甲狀腺炎(有、無)、腫瘤最大徑、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(未清掃、清掃一側(cè)、清掃雙側(cè))、一過性甲狀旁腺功能減退(出現(xiàn)、未出現(xiàn))、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目(CLMN)。所有數(shù)據(jù)均從病歷系統(tǒng)采集,由一人錄入,另一人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)核查。甲狀旁腺功能減退評(píng)估[4]:術(shù)前常規(guī)測(cè)定血鈣、血磷及甲狀旁腺激素;術(shù)后次日清晨復(fù)查。術(shù)后血鈣<2.2 mmol/L,或甲狀旁腺激素<正常值,為一過性甲狀旁腺功能減退。給予飲食控制(限制含磷高的肉、乳、蛋類食品)、口服鈣劑和維生素D3等。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查甲狀旁腺激素仍低于正常值,需要繼續(xù)補(bǔ)充鈣劑和維生素D3等,以維持正常血鈣水平(≥2.2 mmoL/L),定義為永久性甲狀旁腺功能減退[4]。根據(jù)術(shù)后甲狀旁腺功能分為發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退組(發(fā)生組)與未發(fā)生組。比較2組患者各變量間的差異,將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析,確定發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比表示,計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1單因素分析甲狀腺全切除術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退危險(xiǎn)因素624例患者中術(shù)后發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退27例(4.33%)。單因素分析結(jié)果顯示,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、一過性甲狀旁腺功能減退,是甲狀腺全切除術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表1。

表1 甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退患者的一般資料比較

2.2Logistic回歸分析甲狀腺全切除術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示,雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和一過性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺全切除術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 永久性甲狀旁腺功能減退Logistic回歸分析

3 討論

近年臨床對(duì)甲狀腺術(shù)中的甲狀旁腺保護(hù)意識(shí)較既往顯著提高[5]。本研究通過對(duì)624例行甲狀腺全切除術(shù)的患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪,發(fā)生一過性甲狀旁腺功能減退298例(47.76%),永久性甲狀旁腺功能減退27例(4.33%),與有關(guān)研究的結(jié)果一致[6]?；颊叩难}水平<2.0 mmol/L,甚至降至1.0～1.5 mmol/L,輕者僅表現(xiàn)為面唇部麻木、強(qiáng)直,重者可出現(xiàn)持續(xù)性面肌、手足伴有疼痛的痙攣,甚至發(fā)生喉和膈肌痙攣引發(fā)窒息。一過性甲狀旁腺功能減退經(jīng)過治療,未受損傷的甲狀旁腺代償后,癥狀可逐漸消失;永久性甲狀旁腺功能減退者,需采用同種異體甲狀旁腺移植。嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[7]。因此,探討甲狀腺全切除術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的危險(xiǎn)因素,對(duì)臨床采取針對(duì)性防范措施、改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃和一過性甲狀旁腺功能減退是永久性甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[8-11]。目前臨床上雖然對(duì)甲狀腺惡性腫瘤患者的頸淋巴結(jié)清掃范圍尚有爭(zhēng)議,但中央組淋巴結(jié)清掃已基本達(dá)成共識(shí)[7]。由于中央組淋巴結(jié)清掃在第Ⅵ區(qū)實(shí)施,而甲狀旁腺均位于該區(qū),故中央組淋巴結(jié)清掃,尤其是雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃,更容易影響甲狀旁腺的血供和增加直接損害甲狀旁腺的概率[12]。因此,不僅對(duì)術(shù)者術(shù)中精細(xì)化操作及甲狀旁腺原位保護(hù)經(jīng)驗(yàn)等水平更為嚴(yán)格,同時(shí)術(shù)中在規(guī)范實(shí)施淋巴結(jié)清掃的前提下,使用納米碳或其他顯色劑對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行染色,亦能夠有效避免和降低甲狀旁腺誤切風(fēng)險(xiǎn),保證圍術(shù)期血鈣和甲狀旁腺激素保持穩(wěn)定水平[13]。此外,一過性甲狀旁腺功能減退的患者容易發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退,建議術(shù)后第1天均應(yīng)檢測(cè)患者甲狀旁腺激素、血鈣等水平,從而及時(shí)掌握患者術(shù)后甲狀旁腺功能變化情況[14]。若甲狀旁腺激素水平<5 ng/L,或血鈣<2.2 mmoL/L時(shí),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈣劑,從而降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。本次研究屬于單中心回顧性報(bào)道,且納排標(biāo)準(zhǔn)受術(shù)者主觀因素等影響,以及存在隨訪時(shí)間不長(zhǎng)等局限性,無法完全剔除混在因素影響,其結(jié)論仍有待進(jìn)一步開展深入研究論證。

綜上所述,雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、術(shù)后出現(xiàn)一過性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺全切除術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。明確危險(xiǎn)因素,有利于指導(dǎo)臨床對(duì)相關(guān)高?；颊唛_展相關(guān)篩查,制定針對(duì)性防范策略,以降低了永久性甲狀旁腺功能減退等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。