比較不同入路經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床效果

劉萬周

河南黃河三門峽醫(yī)院骨科 三門峽 472000

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosisvertebra compressed fractures,OVCF)好發(fā)于老年人群,也是導(dǎo)致頑固性腰背部疼痛和脊柱畸形的常見原因之一。對于非手術(shù)治療無效、疼痛明顯等具有手術(shù)適應(yīng)證的患者應(yīng)給予手術(shù)治療,以改善預(yù)后。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)因具有創(chuàng)傷輕和恢復(fù)椎體穩(wěn)定性迅速、有效矯正脊柱畸形和改善疼痛等臨床癥狀快等優(yōu)勢,已成為目前治療 OVCF 的主要微創(chuàng)術(shù)式之一[1-2]。PKP有單側(cè)和雙側(cè)兩種手術(shù)入路[3]。本研究回顧性分析行PKP 治療的OVCF老年患者的臨床資料,比較單側(cè)與雙側(cè)入路的效果及安全性,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2022-06我院行PKP治療的OVCF患者的臨床治療。納入標準:(1) 年齡≥60 歲,均依據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和X 線、CT、MRI、雙能X線骨密度測量(DXA)等影像學(xué)檢查確診[4]。(2)胸椎椎體單節(jié)段新鮮壓縮性骨折。(3)治療依從性好且能按時完成隨訪者。排除標準:(1)合并心、腦血管,神經(jīng)、血液、 免疫系統(tǒng)等嚴重內(nèi)科疾病。(2)多節(jié)段骨折,或腫瘤、結(jié)核等引起的椎體骨折者。(3)合并脊髓損傷出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者。共入組60例患者,隨機分為單側(cè)入路組和雙側(cè)椎弓根入路,各30例。本研究已經(jīng)院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

1.2方法手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成?；颊呷「┡P位,懸空腹部。C臂X線機透視定位傷椎及其椎弓根。常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)傷椎椎弓根外緣體表投影外側(cè)2～3 cm 處行局部麻醉,作一0.5 cm的皮膚切口。單側(cè)入路組:經(jīng)右側(cè)椎弓根投影2點位或左側(cè)10點位外側(cè)2 mm左右處為穿刺點,調(diào)整好進針角度,穿刺至目標椎體前 1/3 處。去除針芯后置入工作套管及球囊,將造影劑緩慢注入球囊并通過 C臂X線機透視確認其膨脹程度和骨折復(fù)位可靠后移除球囊。再將骨水泥調(diào)制呈拉絲狀時緩慢注入椎體內(nèi)。透視下確定骨水泥出現(xiàn)向椎體后壁擴散趨勢時停止注射。待骨水泥凝固后拔除針芯及工作通道,縫閉切口。雙側(cè)入路組:經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺,沿椎弓根方向并與矢狀面呈15°左右進針,分別擴張球囊和注入骨水泥。操作方法與單側(cè)入路相同。2組患者術(shù)后1 d佩戴腰圍離床活動,預(yù)防性使用抗生素1～3 d。繼續(xù)開展抗骨質(zhì)疏松等內(nèi)科干預(yù)和適時進行康復(fù)訓(xùn)練等[5]。

1.3觀察項目及效果評價(1)術(shù)中情況:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨水泥注入量、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥滲漏率。(2)手術(shù)前和術(shù)后第3天、6個月時的視覺模擬評分(VAS)、椎體前緣高度壓縮率、傷椎Cobb角、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分、健康調(diào)查生活質(zhì)量量表 (SF-36)評分:VAS評分范圍0～10分,分值與疼痛程度呈正相關(guān)。ODI滿分50分,評分越高,表示功能越差。SF-36評分范圍0～100分,分值越高,說明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1一般資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)中情況單側(cè)入路組的手術(shù)時間短于雙側(cè)入路組,且術(shù)中出血量、骨水泥注入量和術(shù)中透視次數(shù)更少,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

2.3手術(shù)前后的VAS評分、椎體前緣高度壓縮率、傷椎Cobb角、ODI指數(shù)、SF-36評分2組患者術(shù)前的VAS評分、椎體前緣高度壓縮率、傷椎Cobb角、ODI指數(shù)、SF-36評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天、6個月時,2組患者的上述指標水平均較術(shù)前顯著改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但2組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后的VAS評分、椎體前緣高度壓縮率、傷椎 Cobb角等指標比較

3 討論

老年人群多存在骨質(zhì)疏松,由于骨密度下降,受到低能量創(chuàng)傷即可引起骨折,其中以胸腰椎 OVCF 最為常見。隨著我國社會老齡化進程加速,OVCF的發(fā)病率上升趨勢顯著,嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[6]。

由于老年OVCF患者的器官儲備功能降低,多伴有內(nèi)科系統(tǒng)疾病,而臥床休息、止痛、物理治療、支具固定等保守干預(yù)制動時間長,易導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥;后期常因腰背部疼痛和后凸畸形等發(fā)生而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此,對于癥狀嚴重、保守干預(yù)無效的患者應(yīng)及時手術(shù)治療,PKP因具有創(chuàng)傷小、操作簡便、安全性好、療效確切等優(yōu)點,目前已成為治療老年OVCF患者的主要微創(chuàng)術(shù)式之一。PKP有單側(cè)和雙側(cè)入路兩種術(shù)式。有研究結(jié)果顯示,單側(cè)入路椎體中骨水泥分布均勻性不佳,難以有效維持脊柱的穩(wěn)定性而增加椎體壓縮變形等風(fēng)險;而雙側(cè)入路椎體內(nèi)的骨水泥分布均勻能得到良好保證,從而避免傷椎兩側(cè)不對稱,有利于迅速恢復(fù)傷椎高度、持久控制癥狀和改善患者的生活質(zhì)量[7]。但也有報道指出,雙側(cè)PKP可增加椎體破壞、骨水泥滲漏的風(fēng)險,而且存在手術(shù)時間及放射暴露時間長等不足[8]。

本研究結(jié)果顯示,單側(cè)入路組手術(shù)時間短于雙側(cè)入路組,且術(shù)中出血量、骨水泥注入量和術(shù)中透視次數(shù)更少。同時術(shù)后第3天、6個月時2組患者的VAS評分、椎體前緣高度壓縮率、傷椎Cobb角、ODI指數(shù)、F-36評分均較術(shù)前顯著改善,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,但組間的差異性不顯著,與史德軍等[9]研究的結(jié)果基本一致。說明兩種入路PKP均有良好的效果,但單側(cè)入路更利于優(yōu)化手術(shù)指標。其原因在于:(1)PKP的椎體生物力學(xué)平衡依賴于骨水泥的分布特征。單側(cè)入路術(shù)中,當(dāng)骨水泥強化超過中線時,椎體兩側(cè)的剛度達到一致后可使椎體力學(xué)性能得到平衡強化而獲得可靠的穩(wěn)定性[3]。(2)PKP 骨水泥注射量與其在椎體內(nèi)的填充百分比和止痛效果并無直接關(guān)系,而臨床療效與骨水泥彌散程度相關(guān),因此無需過分追求骨水泥充盈[10-11];加之單側(cè)入路的位置更靠近椎體中心,推注骨水泥時不易從側(cè)壁滲漏,同樣可降低滲漏風(fēng)險[10]。(3)因雙側(cè)入路組注入骨水泥量較多,為預(yù)防骨水泥滲漏,推注過程中需多次透視,故可延長手術(shù)時間及增加術(shù)中出血量和放射線損傷。

在臨床實踐中我們也體會到:(1)若單側(cè)入路的穿刺位置不當(dāng),可造成骨水泥偏側(cè)分布,導(dǎo)致椎體受力不均勻,易產(chǎn)生側(cè)方楔形變而影響治療效果。(2)術(shù)前應(yīng)積極完善相關(guān)影像學(xué)等檢查,嚴格掌握單側(cè)入路PKP的適應(yīng)證。對于椎體疏松程度嚴重、雙側(cè)壓縮明顯的患者,仍需實施雙側(cè)入路PKP。術(shù)中應(yīng)緩慢將骨水泥推入,避免或減少骨水泥在單位時間形成過大的體積而增加骨水泥滲漏率風(fēng)險[12-14]。(3)術(shù)后需繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松內(nèi)科治療和適時開展康復(fù)鍛煉,以鞏固手術(shù)效果,預(yù)防再次發(fā)生骨折。

本研究樣本量較小且屬于回顧性研究,加之未對骨水泥類型等影響因素進行分組,存在選擇偏差等局限性,其結(jié)論有待增加樣本量及開展前瞻性和多中心研究進一步論證。

綜上所述,單側(cè)和雙側(cè)入路PKP術(shù)治療胸腰椎OVCF均能有效緩解患者的腰背部疼痛、矯正椎體側(cè)凸畸形、改善胸腰椎功能和生活質(zhì)量,其中單側(cè)入路PKP能夠縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中透視次數(shù),以及骨水泥用量,且骨水泥滲漏率無明顯增加。