甲狀旁腺全切聯(lián)合前臂移植術(shù)治療慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的效果分析

晏影 時瀟諾 段文浩 鄭守華

鄭州大學第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科 鄭州 450052

隨著透析技術(shù)的進步,慢性腎臟病患者的生存期獲得了明顯延長,但患者基數(shù)的不斷擴大導致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率逐年上升。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥之一。對早期SHPT患者,可使用擬鈣劑及磷結(jié)合劑控制鈣磷代謝失衡和甲狀旁腺異常分泌。但隨著病情進展,藥物效果逐漸下降,甲狀旁腺的異常增生和甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)的過度分泌成為疾病的核心因素。甲狀旁腺切除術(shù)是治療藥物難治性SHPT的最有效方法,但術(shù)后常見的低鈣血癥可嚴重影響患者的生活質(zhì)量。在此背景下,本研究開展了甲狀旁腺全切聯(lián)合前臂移植術(shù),現(xiàn)對療效進行交流和探討。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選取2019-01—2022-12于我院甲狀腺外科行甲狀旁腺全切聯(lián)合前臂移植術(shù)的SHPT患者為研究對象。納入標準:(1)SPTH的臨床癥狀嚴重(骨痛、骨骼變形、退縮人綜合征、皮膚瘙癢)。(2)PTH 持續(xù)>800 pg/mL,藥物無法控制的高磷血癥和(或)高鈣血癥。(3)超聲、SPECT影像學檢查至少發(fā)現(xiàn)一枚甲狀旁腺增生,最大直徑>1.0 cm。排除標準:(1)有傳染病病史。(2)術(shù)前聲音嘶啞,或電子喉鏡檢查提示聲帶麻痹。(3)凝血功能障礙、心肺功能差,不能耐受手術(shù)?；颊呔炇鹬橥鈺?并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。共納入符合上述納排標準的患者39例。男23例、女16例,年齡(46.10±12.15)歲(范圍:27～74歲),身高(164.94±7.91) cm(范圍:147～180 cm),體質(zhì)量(59.57±11.37 )kg(范圍:40～92.5 kg),透析齡(83.79±31.75)個月(范圍:4～156個月)。腹膜透析3例,腹膜透析后轉(zhuǎn)血液透析2例,血液透析34例。臨床癥狀:高血壓37例,骨骼疼痛21例,因骨骼疼痛導致行走困難2例,皮膚瘙癢12例,骨骼變形5例,退縮人綜合征3例,獅面綜合征2例,口腔異位鈣化2例。

1.2手術(shù)方法患者入院后完善心電圖、心臟超聲等常規(guī)檢查,抽取靜脈血,檢測PTH、血鈣、血磷等。術(shù)前1 天行肝素透析。全麻下完整切除4枚甲狀旁腺,利用懸沉法獲取甲狀旁腺,選取未發(fā)生腺瘤樣改變的相對正常甲狀旁腺,切取約5 mm×5 mm×5 mm大小,并勻漿成直徑小于0.5 mm的顆粒狀,以 10 mL注射器注射移植于非血管造瘺前臂肱橈肌肌腹內(nèi)。對合并TI-RADS分類4級以上的甲狀腺結(jié)節(jié)者,需同時切除并行冰凍切片檢查,以判定病理性質(zhì)。

1.3術(shù)后處理術(shù)后返回病房急查血電解質(zhì),術(shù)后第1天檢測電解質(zhì)和PTH,住院期間隔天復查PTH水平,每天檢測血電解質(zhì)水平。監(jiān)測患者的生命體征,動態(tài)評估臨床癥狀改善效果。記錄并發(fā)癥(四肢麻木、出血、惡心、嘔吐、飲水嗆咳、聲音嘶啞)情況。常規(guī)預(yù)防性靜脈補鈣10 g,根據(jù)每日電解質(zhì)水平及臨床癥狀調(diào)整補鈣劑量。術(shù)后第1天恢復慢性腎臟病飲食,根據(jù)補鈣劑量和電解質(zhì)指標判定是否口服補鈣。術(shù)后1周不進行肝素透析。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況39例手術(shù)均順利完成,甲狀旁腺全切+前臂移植術(shù)34例、甲狀旁腺全切+前臂移植+甲狀腺癌根治術(shù)5例。手術(shù)時長(61.67±18.61)min(范圍:29～102 min)。共切除156枚甲狀旁腺,除1例為甲狀旁腺腫瘤外,其余均為腺瘤樣或結(jié)節(jié)樣增生。5例患者合并甲狀腺乳頭狀癌。

2.2臨床癥狀改善情況所有患者皮膚瘙癢、骨骼疼痛癥狀明顯改善。1例術(shù)前無法獨立行走患者,術(shù)后恢復下地活動。3例退縮人綜合征患者,術(shù)后隨訪6個月身高未見明顯下降。2例口腔異位鈣化患者,術(shù)前無法正常進食,術(shù)后恢復正常透析、飲食。1例皮膚防御性鈣化患者,自述不適癥狀減輕。

2.3實驗室指標39例患者手術(shù)前后PTH及電解質(zhì)水平變化見表1。除1例效果不佳,余38例術(shù)后第1天PTH水平均較術(shù)前下降85%以上,35例在正常值范圍內(nèi),3例高于正常值上限,在院期間均無二次異常升高。

表1 39例患者手術(shù)前后PTH、血鈣、血磷水平變化

2.4術(shù)后并發(fā)癥及干預(yù)39例患者術(shù)后均未出現(xiàn)創(chuàng)面大出血、聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等并發(fā)癥。25例(64.10%)術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥,表現(xiàn)為頭面部或四肢針刺樣麻木感。其中2例因全身抽搐轉(zhuǎn)入ICU治療。均給予持續(xù)靜脈補鈣及口服補鈣治療。補鈣時間(6.77±6.23)d(范圍:3～32d),總補鈣劑量(104.94±88.93)g(范圍:10～385.4 g)。1例非計劃轉(zhuǎn)入ICU患者因不明原因昏迷(考慮為腎性腦病、肺栓塞),經(jīng)綜合對癥治療后效果不佳,患者家屬放棄治療。3例患者術(shù)后1個月內(nèi)再次入院,其中出現(xiàn)低鈣血癥2例和發(fā)作性癲癇1例。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽1例,原因為呼吸道感染,給予抗生素治療后治愈出院。出現(xiàn)嘔吐2例,其中1例并發(fā)胃出血,給予對癥治療后痊愈出院。1例因凝血功能障礙出現(xiàn)引流管口滲血,予壓迫止血治愈。

3 討論

SHPT是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥之一,長期鈣磷代謝失衡刺激甲狀旁腺主細胞異常增生,分泌大量PTH。臨床表現(xiàn)主要為骨質(zhì)疏松、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、心血管鈣化,以及全身鈣化性防御,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。有研究表明,心血管鈣化已成為慢性腎臟病的獨立死亡因素之一[2]。

對于早期SHPT患者,在腎內(nèi)科行規(guī)范透析和藥物治療后可有效控制血鈣、血磷及PTH水平,緩解臨床癥狀。隨著甲狀旁腺由結(jié)節(jié)狀或腺瘤狀增生向自主性瘤樣改變發(fā)展[3],藥物逐漸失去效果,可發(fā)展為難治性SHPT[4]。研究表明,最終約32%的患者會發(fā)展為難治性SHPT[5],甲狀旁腺切除術(shù)是治療藥物難治性SHPT最有效的方法。

甲狀旁腺全切術(shù)、次全切除術(shù)和全切聯(lián)合自體移植術(shù)是臨床常用的三種手術(shù)方式,在短期內(nèi)均能顯著降低PTH水平,改善患者的臨床癥狀[6]。甲狀旁腺全切術(shù)后患者的癥狀緩解最明顯,但術(shù)后可出現(xiàn)持續(xù)性甲狀旁腺功能低下,導致嚴重的低鈣血癥和難治性的骨代謝異常[7]。但亦有研究表明,甲狀旁腺全切術(shù)后復發(fā)率低,且部分患者的PTH水平未出現(xiàn)持續(xù)性降低和明顯骨和鈣磷代謝問題[8-9]。甲狀旁腺次全切除術(shù)保留了部分甲狀旁腺,術(shù)后難治性低鈣血癥發(fā)生率較低,但殘余的甲狀旁腺腺體在術(shù)后長期高磷狀態(tài)刺激下,再次增殖復發(fā)風險較大,甚至需再次手術(shù)[10];受解剖層次破壞和瘢痕組織的影響,二次手術(shù)難度較大和風險較高,可明顯增加喉返神經(jīng)損傷、出血、嚴重低鈣血癥的發(fā)生率[11-12]。甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術(shù),有助于降低術(shù)后低鈣血癥風險、原位復發(fā)及二次手術(shù)的概率,可有效改善患者的癥狀和生存質(zhì)量[13]。本研究將甲狀旁腺全部切除,并將相對正常的甲狀旁腺制作成直徑小于0.5 mm的勻漿顆粒,注射種植于非造瘺的前臂肱橈肌肌腹內(nèi)。充足的血液供應(yīng)保證了移植腺體組織成活,避免了二次手術(shù)的可能和相關(guān)并發(fā)癥的風險。但該術(shù)式在術(shù)中無法用肉眼分辨移植物的病理性質(zhì),同時移植物的量也無明確標準,因此需要有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師和病理科支持。

由于慢性腎臟病患者身體條件較差,合并癥較多,術(shù)前需完善甲狀旁腺超聲、頸胸部CT和MRI、甲狀旁腺放射性核素顯像等影像學檢查,以便確定甲狀旁腺的數(shù)目及位置。影像學結(jié)果具有較高的個人主觀因素,對于病情復雜,術(shù)前甲狀旁腺位置難以確定的患者,我們成立了由甲狀腺外科、超聲科、核醫(yī)學科、影像科參與的甲狀旁腺專業(yè)學組。針對甲狀旁腺數(shù)量及位置變異程度高的特點,邀請了胸外科、頭頸外科進行多學科會診,設(shè)計個體化手術(shù)方案。除此之外,對于SHPT患者身體素質(zhì)較差,術(shù)中麻醉風險較高、麻醉藥物代謝緩慢,以及患者術(shù)中液體出入量的控制等問題,尤其是本研究中因患者面部骨骼變形氣道插管困難,我們提前邀請麻醉科醫(yī)生會診,對患者的手術(shù)耐受程度和氣道情況進行評估,盡可能減少手術(shù)風險。還應(yīng)聯(lián)合重癥醫(yī)學科等進行多學科診療,術(shù)前評估患者風險,術(shù)后將高?；颊咧苯愚D(zhuǎn)入ICU進行重癥綜合治療,最大程度改善患者的預(yù)后。

本研究中有64.10%的患者出現(xiàn)低鈣血癥,均通過輸液泵持續(xù)泵入10 g葡萄糖酸鈣與100 mL生理鹽水混合液,并根據(jù)患者癥狀和電解質(zhì)結(jié)果逐步調(diào)整補鈣劑量,將血鈣維持在正常范圍內(nèi),院內(nèi)補鈣量最高達25 g/d。并依據(jù)PTH及血電解質(zhì)的動態(tài)評估,及時改變補鈣方案,調(diào)整相關(guān)藥物用量,逐步由靜脈補鈣過渡至口服藥物補鈣。

綜上所述,甲狀旁腺全切聯(lián)合前臂移植術(shù)是治療慢性腎臟病SHPT安全、有效的方法,短期內(nèi)能改善患者的癥狀和生存質(zhì)量。由于患者的體質(zhì)較差,合并癥較多,故需嚴格把控手術(shù)指征,由甲狀腺外科聯(lián)合腎內(nèi)科、胸外科、頭頸外科、影像科、超聲科、核醫(yī)學科、檢驗科,麻醉科、重癥醫(yī)學科、護理部等多學科組成專業(yè)的MDT團隊進行會診。術(shù)中盡可能完整切除全部甲狀旁腺,降低原位復發(fā)風險。然后將相對正常的甲狀旁腺組織種植在非造瘺前臂肱橈肌肌膜內(nèi),有效降低了二次手術(shù)和相關(guān)并發(fā)癥的概率。術(shù)后需進行規(guī)范化管理,常規(guī)靜脈補鈣,防止發(fā)生低鈣血癥。本研究的不足為納入樣本較少、隨訪時間較短,與其他治療方式缺乏嚴格直觀的隨機對照分析,長期效果有待進一步研究。