伴有合并癥的2型糖尿病足患者Wagner分級(jí)與病原學(xué)分布特征分析

林小鳳 陳培生 陳賓 鄭科 林東澤 林朝暉 林鳳飛

廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院(福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部,福建省創(chuàng)傷骨科急救與康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)研究中心,福州市創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心) 骨科 福州 350007

糖尿病足是糖尿病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,主要原因是糖尿病導(dǎo)致下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)和/或血管的不同程度病變而引起足部潰瘍和/或深層組織破壞,伴或不伴感染。糖尿病足患者因高血糖對(duì)血管的損害常合并嚴(yán)重的全身動(dòng)脈硬化,其中64.2%～75.8%合并高血壓、血脂異常,22.9%～39.6%合并腦血管疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[1]?；颊叩暮喜Y越多,感染率、截肢率和致死率就越高,嚴(yán)重威脅患者的身心健康,并對(duì)患者家庭及社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。在治療伴有合并癥的2型糖尿病足的過(guò)程中,了解病原菌的分布及耐藥情況,對(duì)準(zhǔn)確選擇抗菌藥物,防止產(chǎn)生耐藥菌株具有重要意義[3]。本研究回顧性分析我院收治的伴有合并癥的2型糖尿病足患者的臨床資料和足部潰瘍分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,探討病原菌分布及耐藥性特點(diǎn),以期為臨床合理選擇抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象選取2020-01—2022-08我院收治的伴有合并癥的2型糖尿病足患者108例,男58例,女50例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)糖尿病足病分會(huì)制定的《中國(guó)糖尿病足診治指南》中的2型糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中合并癥包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腔隙性腦梗死、慢性腎臟病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥。(2)年滿18歲。(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型的糖尿病。(2)嚴(yán)重肝、腎等重要臟器功能不全、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病,以及惡性腫瘤、結(jié)核病患者。(3)急性冠脈綜合征、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象,以及除糖尿病足以外的其他系統(tǒng)感染患者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法收集患者的基本資料(姓名、性別、年齡、2型糖尿病病程、2型糖尿病足感染病程)、合并癥(包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腔隙性腦梗死、慢性腎臟病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥)、感染程度(根據(jù)Wagner分級(jí)進(jìn)行評(píng)估)、糖尿病足部潰瘍分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。以上操作均由兩名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,兩組間采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者的一般資料本研究共納入患者108例,男58例,女50例;年齡(71.69±10.55)歲。病程(13.37±8.95)a,2型糖尿病足病程(2.34±4.59)個(gè)月。

2.2病原菌分布及變遷108例患者中55例足部潰瘍標(biāo)本分離出病原菌,感染率為50.93%。其中46例為單一感染,9例為混合感染(≥2種細(xì)菌),混合感染率為16.36%。總共分離病原菌64株,平均感染率為1.16株/例。前三位的病原菌屬依次為葡萄球菌屬17株(25.56%)、腸球菌屬13株(20.31%)、假單胞菌屬10株(15.63%)。以上菌屬中相應(yīng)的主要病原菌種分別為金黃色葡萄球菌9株(52.94%)、糞腸球菌7株(53.85%)、銅綠假單胞菌8株(80.00%)。見圖1。

注:A圖 伴有合并癥的2型糖尿病足患者總體菌屬分布情況(n=64株);B圖:葡萄球菌屬病原菌分布情況(n=17株);C圖:腸球菌屬病原菌分布情況(n=13株);D圖:假單胞菌屬病原菌分布情況(n=10株)

2.3不同Wagner分級(jí)患者病原菌分布及變遷采用Wagner分級(jí)評(píng)估伴有合并癥的2型糖尿病足潰瘍患者的感染程度,結(jié)果顯示,伴有合并癥的2型糖尿病足患者中Wagner 2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)所占比例較高,占總例數(shù)的82.40%(89/108),分別為22.22%、26.85%、33.33%;感染率分別為20.00%、36.36%、36.36%,占總感染例數(shù)的92.72%(51/55);病原菌檢出率分別為18.75%、35.94%、39.06%,占總檢出菌數(shù)為93.75%(60/64)。提示W(wǎng)agner級(jí)別越高(0～4級(jí)),感染率越高。見表1。

表1 不同Wagner分級(jí)感染病原菌檢出情況[n(%)]

對(duì)Wagner 2～4級(jí)感染的病原菌進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,Wagner 2級(jí)、3級(jí)患者的主要病原菌屬為葡萄球菌屬,分別占41.67%、39.13%。該菌屬的主要病原菌為金黃色葡萄球菌。而Wagner 4級(jí)的主要病原菌屬為腸球菌屬,達(dá)32.00%,該菌屬的主要病原菌是糞腸球菌和鳥腸球菌。Wagner 4級(jí)腸球菌屬與Wagner 2級(jí)腸球菌屬例數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.302,P=0.007)。另外,Wagner 4級(jí)的腸球菌屬例數(shù)也比Wagner 4級(jí)葡萄球菌屬例數(shù)明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.508,P=0.006)。其余Wagner級(jí)別中各菌屬比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

注:與Wagner 2級(jí)腸球菌屬比較,﹡﹡P<0.01;與Wagner 4級(jí)葡萄球菌屬比較,﹟﹟P<0.01

2.4不同Wagner分級(jí)患者病原菌耐藥情況Wagner 2級(jí)和Wagner 3級(jí)的主要病原菌均為金黃色葡萄球菌,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)的檢出率分別為66.67%、60.00%。Wagner 2級(jí)和Wagner 3級(jí)的金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、磺胺類、林可霉素普遍耐藥,耐藥率為33.33%～100.00%;對(duì)氟喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類存在較低耐藥性,耐藥率為20.00%～40.00%;對(duì)惡唑烷酮類、多肽類、其他類(利福平、莫匹羅星、夫西地酸)、抗菌藥(奎奴普丁/達(dá)福普汀、呋喃妥因)均較敏感,耐藥率為0.00%～20.00%。見表2。

表2 不同Wagner分級(jí)感染病原菌耐藥結(jié)果[n(%)]

Wagner 4級(jí)的糞腸球菌和鳥腸球菌對(duì)林可霉素類均明顯耐藥(100.00%),對(duì)惡唑烷酮類、多肽類均敏感(0.00%);糞腸球菌對(duì)磺胺類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、利福平、夫西地酸、奎奴普丁/達(dá)福普汀均明顯耐藥(100.00%),對(duì)青霉素類、氟喹諾酮類敏感(0.00%);鳥腸球菌對(duì)青霉素耐藥率較高(75.00%),見表2。

3 討論

糖尿病足是糖尿病的一種嚴(yán)重慢性并發(fā)癥,全球糖尿病足潰瘍的患病率為6.30%[5],糖尿病患者一生中足部潰瘍的發(fā)病率為19.00%～34.00%[6]。本研究對(duì)象的年齡為(71.69±10.55)歲,大多為老年患者。老年糖尿病患者具有器官儲(chǔ)備功能減退、再生能力降低,以及組織修復(fù)差等特點(diǎn),常合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腔隙性腦梗死、慢性腎病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等多種大血管慢性代謝性疾病。因老年患者的血糖波動(dòng)性更大,脂代謝更紊亂,血液黏度更高,氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)更劇烈,血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙更明顯,可導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)病率更高,感染程度更重,治愈率更低。如果未得到及時(shí)有效治療,易引起膿毒血癥、壞疽、急性骨髓炎,甚至死亡等不良預(yù)后[7-11]。在臨床實(shí)踐中,細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果具有滯后性,起始的抗菌方案常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性治療給藥。因此,對(duì)伴有合并癥的2型糖尿病足患者的病原菌分布及耐藥性特點(diǎn)分析,可有效為臨床抗菌藥物選擇提供參考,有利于降低耐藥性,提高治愈率和改善患者的預(yù)后。

本研究病原菌的檢出率為59.26%,多集中在Wagner 2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)患者中。分析其原因可能為Wagner 0級(jí)及1級(jí)患者尚未出現(xiàn)潰瘍,或僅出現(xiàn)淺表潰瘍而無(wú)感染征象,因此感染率較低。Wagner 2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)患者的足部已出現(xiàn)深部潰瘍,并伴有膿腫、敗血癥、骨髓炎、壞疽等嚴(yán)重感染,炎癥指標(biāo)明顯升高,更利于細(xì)菌生長(zhǎng),因此檢出率更高。隨著人們對(duì)自身健康的重視,大多數(shù)患者已在Wagner 2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)時(shí)入院接受相關(guān)診療,因此已發(fā)生全足壞疽的Wagner 5級(jí)患者的占比較少。

金黃色葡萄球菌是糖尿病足感染中較常見的致病菌[12-15]。本研究中Wagner 2級(jí)和3級(jí)的主要病原菌也是金黃色葡萄球菌,其MRSA的檢出率為60.00%～66.67%。MRSA因其獨(dú)特的生物膜和內(nèi)化能力使其不易被抗生素和機(jī)體免疫清除,因此有更高的抗生素耐藥性,治療難度更大。這兩個(gè)級(jí)別的金黃色葡萄球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、磺胺類、林可霉素類存在較高的耐藥性,對(duì)氟喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類存在較低耐藥性,而對(duì)惡唑烷酮類、多肽類、其他類(利福平、莫匹羅星、夫西地酸)、抗菌藥(奎奴普丁/達(dá)福普汀、呋喃妥因)敏感。因此,對(duì)于伴有合并癥的2型糖尿病足Wagner 2級(jí)和3級(jí)感染的患者,經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不推薦使用青霉素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、磺胺類、林可霉素類,可優(yōu)先考慮利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利福平、夫西地酸、奎奴普丁/達(dá)福普汀、呋喃妥因。

本研究中Wagner 4級(jí)的主要病原菌為糞腸球菌和鳥腸球菌。糞腸球菌多重耐藥性高,對(duì)青霉素類、氟喹諾酮類、惡唑烷酮類、多肽類敏感。而鳥腸球菌僅對(duì)惡唑烷酮類、多肽類敏感。故對(duì)Wagner 4級(jí)患者,經(jīng)驗(yàn)性治療優(yōu)先推薦惡唑烷酮類和多肽類的利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧。

本研究藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示,伴有合并癥的2型糖尿病足患者存在嚴(yán)峻的抗生素耐藥菌威脅。該人群多為老年患者,存在多種慢性并發(fā)癥,免疫功能低下,更易產(chǎn)生多重耐藥性。因此,我們更應(yīng)重視病原菌的早期監(jiān)測(cè)培養(yǎng),早期篩查干預(yù),合理應(yīng)用抗菌藥物,強(qiáng)化抗菌藥物管理。

本研究的對(duì)象僅限于廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院就診患者,研究年限較短,研究總例數(shù)較少。今后將研究范圍擴(kuò)大到不同地區(qū)和人群,延長(zhǎng)研究年限,以期獲得更加全面的研究結(jié)果。