吲哚菁綠熒光顯影與白光在單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果比較

孟冬冬 沈曦溫 李昌旭 朱丙帥 梁占強(qiáng)

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院肝膽胰外科 鄭州 450007

單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(single incision laparoscopiccholecystectomy,SILC),因具有術(shù)后疼痛輕、美容效果更好等優(yōu)勢(shì),已在膽囊良性疾病的臨床治療中得到廣泛開展[1]。但SILC由于器械相互碰撞、術(shù)野暴露不充分,會(huì)提高手術(shù)時(shí)間和膽管損傷的概率[1],因此有效地識(shí)別膽道等結(jié)構(gòu)對(duì)于整個(gè)手術(shù)的過程有至關(guān)重要的作用[2]。有報(bào)道使用吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光顯影實(shí)施LC,有利于術(shù)中實(shí)時(shí)識(shí)別膽管系統(tǒng),縮短手術(shù)時(shí)間和降低膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本研究通過對(duì)92例行SILC治療的膽囊良性疾病患者的臨床資料進(jìn)行分析,以比較ICG熒光顯影(熒光)與白光在SILC中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-01—2022-09我院肝膽胰外科行SILC治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和超聲檢查確診,并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)。(2)符合SILC的指征,并由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。(3)ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)并發(fā)膽源性急性胰腺炎、急性膽管炎、膽總管結(jié)石,以及肝硬化門靜脈高壓和懷疑膽囊癌的患者。(2)有上腹部手術(shù)史。(3)伴有手術(shù)禁忌證的基礎(chǔ)疾病。共入組92例患者,其中49例采用白光(白光組),43例采用熒光顯影(熒光組)?；颊呔炇鹬橥鈺⒔?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法氣管插管全麻,患者取頭高腳低左側(cè)臥位。臍右緣做2.0～2.5 cm弧形切口,置入康吉單孔多通道Trocar,建立氣腹,壓力維持在10～12 mmHg。使用史賽克熒光腹腔鏡設(shè)備和直徑10 mm的 30°腹腔鏡。白光組:于常規(guī)白光模式下實(shí)施LC。熒光組:將25 mg的ICG滅菌后用生理鹽水稀釋成0.025 mg/mL的溶液,術(shù)前1 h經(jīng)外周靜脈注射4 mL。術(shù)中利用近紅外光源照射術(shù)野,術(shù)者依據(jù)顯示屏上肝外膽管的熒光影像,進(jìn)行、解剖分離膽總管、膽囊管,辨別與肝總管間的解剖關(guān)系,實(shí)施LC。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)中情況:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、增加切口或中轉(zhuǎn)開腹率。(2)術(shù)后臨床指標(biāo):并發(fā)癥(膽漏、出血)、住院時(shí)間,以及術(shù)后隨訪6個(gè)月期間的切口疝發(fā)病率。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)熒光組手術(shù)時(shí)間短于白光組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)中均未增加手術(shù)切口或中轉(zhuǎn)開腹;術(shù)中出血量和術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。2 組患者均未發(fā)生膽漏、出血等并發(fā)癥,術(shù)后隨訪6個(gè)月期間均未發(fā)生切口疝。

3 討論

安全視野(critical view of safety,CVS)對(duì)保證LC手術(shù)的順利實(shí)施至關(guān)重要。Reeves JJ[4]通過馬爾可夫模型決策分析結(jié)果顯示,熒光顯影技術(shù)可使術(shù)者更準(zhǔn)確辨別出膽囊管、膽總管的解剖結(jié)構(gòu)及其變異,有利于縮短LC時(shí)間和降低開腹率。Broderick RC等[5]回顧分析828例使用熒光顯影行LC,未發(fā)生膽總管損傷并發(fā)癥。但SILC在手術(shù)操作時(shí),器械相互碰撞產(chǎn)生的 “筷子效應(yīng)”使術(shù)野顯露較為困難,進(jìn)而增加了手術(shù)時(shí)間及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。Dip等[8]應(yīng)用ICG熒光顯影技術(shù)施術(shù),可準(zhǔn)確顯示膽管結(jié)構(gòu),有助于術(shù)者精準(zhǔn)施術(shù),提高手術(shù)安全性。符慶勝[9]等的研究也證實(shí),使用ICG術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航可建立高清晰膽道解剖路線圖,動(dòng)態(tài)反映手術(shù)進(jìn)程。Pax V等[10-11]的研究發(fā)現(xiàn),在ICG滯留的區(qū)域顯示熒光,非滯留區(qū)無熒光顯影,在肝臟和膽囊間形成了一切緣線,沿此界線處理膽囊床,可降低膽囊床出血和縮短手術(shù)時(shí)間且利于避免膽道損傷。

本研究比較了ICG熒光顯影熒光與白光在SILC中的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示,2組均順利完成LC,術(shù)中出血量等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦未發(fā)生膽漏、出血等并發(fā)癥,6個(gè)月隨訪期間均未發(fā)生切口疝。但熒光組的手術(shù)時(shí)間短于白光組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果基本一致[12-13]。分析其原因主要為:熒光組中絕大部分患者肝外膽道顯影良好,個(gè)別病例經(jīng)簡(jiǎn)單分離膽囊三角后亦能良好顯影,CVS平面顯示完美。術(shù)者可迅速、清晰、實(shí)時(shí)識(shí)別膽囊管、肝總管及膽總管結(jié)構(gòu),抵消手術(shù)操作時(shí)“筷子效應(yīng)”,故能夠減少對(duì)膽囊管、肝總管及膽總管結(jié)構(gòu)識(shí)別時(shí)間和不必要的解剖分離,有效縮短了手術(shù)時(shí)間。亦有報(bào)道[14]ICG熒光成像有利于輔助復(fù)雜腹腔鏡膽囊切除術(shù)的順利完成,值得臨床進(jìn)一步研究論證。