關(guān)節(jié)鏡下三束重建技術(shù)與鉤鋼板固定技術(shù)治療軍事訓(xùn)練致急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較

陳曉燁,崔 翔,歐陽春磊

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心門診部,北京 100853; 2.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科醫(yī)學(xué)部,北京 100853; 3.中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心麻醉科,北京 100039

軍事訓(xùn)練是提升我軍戰(zhàn)斗力的重要保證,是保障部隊正常運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。為滿足新形勢下實戰(zhàn)化的軍事訓(xùn)練要求,持續(xù)推進訓(xùn)練與實戰(zhàn)一體化,訓(xùn)練的標準和強度也隨之改變。但在軍事訓(xùn)練過程中,由訓(xùn)練因素所導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)損傷和病理改變被稱為軍事訓(xùn)練傷。入伍新兵由于身體素質(zhì)和機能等差異較大,軍事訓(xùn)練所導(dǎo)致的新兵訓(xùn)練傷較多。據(jù)報道現(xiàn)代軍事訓(xùn)練中我軍新兵階段訓(xùn)練傷發(fā)生率為7.5%～45%,外軍為4.8%～85%[1-2]。急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的高發(fā)損傷,一般由急性損傷引起,占全身骨折脫位的4%～6%[3-4]。目前觀點相對統(tǒng)一的是Rockwood Ⅰ型和Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位以非手術(shù)治療為主,而Rockwood Ⅳ～Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位需行手術(shù)治療[5-7]。對于Rockwood Ⅲ型的治療方式爭議較多。鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要臨床手段,但其存在創(chuàng)口大、出血量多、并發(fā)癥發(fā)生率高等不足,存在一定局限性[8]。近年來,解剖重建肩鎖韌帶及喙鎖韌帶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的理念被逐漸重視,同時出現(xiàn)了許多相關(guān)新術(shù)式,如單束、雙束、三束重建技術(shù)。在解剖重建肩鎖及喙鎖韌帶結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性方面,三束重建相較于單、雙束重建意義更加突出,因而受到相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者的廣泛關(guān)注[9]。本研究回顧性分析2019年6月—2021年6月中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者91例,分別采用鉤鋼板技術(shù)及關(guān)節(jié)鏡輔助下三束重建技術(shù)治療,比較兩組患者的臨床資料及術(shù)后療效,探討兩種術(shù)式的優(yōu)缺點。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)X線片和CT均提示肩鎖關(guān)節(jié)脫位;(3)Rockwood分型為Ⅲ～Ⅵ型;(4)閉合性骨折,受傷時間≤2周;(5)臨床表現(xiàn)為肩部疼痛、腫脹、活動受限等。排除標準:(1)合并肩峰、喙突骨折等其他部位骨折;(2)合并血管神經(jīng)損傷;(3)患肩有手術(shù)史;(4)合并嚴重器官疾病;(5)術(shù)后未按要求進行3個月隨訪,病史資料不全;(6)妊娠、哺乳期女性。

本組急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者91例,男性54例,女性37例;年齡21～70歲,平均47.4歲。按照手術(shù)方式不同分為鉤鋼板固定組(45例)和三束重建組(46例)。鉤鋼板固定組男性25例,女性20例;年齡21～70歲,平均47.9歲。三束重建組男性29例,女性17例;年齡22～70歲,平均46.9歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(倫審第 S2022-245-01 號)。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術(shù)方法

鉤鋼板固定組:患者沙灘椅位,患肩墊高,頸叢或臂叢麻醉。于肩鎖關(guān)節(jié)遠端作一弧形切口,暴露喙突韌帶,常規(guī)復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。鉤鋼板適當塑型,并將其鉤部插入肩峰下,保持鋼板與鎖骨平貼狀態(tài),位置確定后螺釘固定。

三束重建固定組:患者全麻,沙灘椅體位,患側(cè)肩部懸空。常規(guī)消毒鋪巾,肩關(guān)節(jié)后方入路進入關(guān)節(jié)鏡,盂肱關(guān)節(jié)探查盂唇、肩袖、二頭肌腱等組織,如發(fā)現(xiàn)損傷則行一期修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下,探查并清理肩袖及鎖骨下方軟組織,探查喙鎖韌帶。于鎖骨遠端上方喙鎖韌帶止點向喙突方向作一長度約5cm的縱向切口,逐層暴露鎖骨遠端和喙突。在距鎖骨遠端2cm、4.5cm處分別以直徑為2.0mm的克氏針在鎖骨上方垂直鉆孔,建立2個骨隧道。利用2號可吸收縫合線,將兩根纖維帶(Fiber tape,Arthrex公司,美國)的4個線頭沿骨隧道進入喙突下,再將其拉入兩個鎖骨隧道并從上方拉出體外。2根纖維帶在喙突下方置入Dog bone鋼板(Arthrex公司,美國),使鋼板與喙突下方保持緊密貼合,令肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位。小心活動肩關(guān)節(jié),觀察關(guān)節(jié)情況,確認復(fù)位完好后關(guān)閉切口。

3 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、喙突至鎖骨距離(coracoid clavicle distance,CCD)、肩峰至外側(cè)鎖骨距離(acromioclavicular distance,ACD)改善率。肩關(guān)節(jié)功能及疼痛評分:記錄分析不同治療組患者,術(shù)后3個月行美國加州大學(xué)(University of California,Los Angeles,UCLA)肩關(guān)節(jié)評分[10]。拍攝肩關(guān)節(jié)X線片,記錄CCD、ACD。并發(fā)癥:肩部活動不適、復(fù)位丟失、肩袖損傷等。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

三束重建組及鉤鋼板固定組手術(shù)時間以及CCD值改善率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),而三束重建組術(shù)中出血量以及住院時間顯著少于鉤鋼板固定組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

鉤鋼板固定組與三束重建組UCLA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.697,P=0.104),但各組術(shù)前UCLA評分顯著低于術(shù)后3個月[鉤鋼板固定組:術(shù)前vs.術(shù)后3個月為(17.13±2.60)分vs.(20.40±2.37)分;三束重建組[術(shù)前vs.術(shù)后3個月為(17.33±2.12)分vs.(20.87±3.42)分],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=123.979,P<0.001)。

兩組患者術(shù)前CCD、ACD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月,兩組CCD、ACD比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后3個月CCD與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較

鉤鋼板固定組輕度復(fù)位丟失2例,肩袖損傷1例,肩部活動不適3例;三束重建組輕度復(fù)位丟失1例,肩袖損傷1例,肩部活動不適2例。Fisher精確概率法檢驗得,χ2=1.018,P=0.814。術(shù)后3個月鉤鋼板固定組優(yōu)11例、良24例、差10例,優(yōu)良率77.8%;三束重建組優(yōu)18例、良26例、差2例,優(yōu)良率95.7%。三束重建組優(yōu)良率顯著高于鉤鋼板固定組(χ2=7.057,P=0.026)。

討 論

據(jù)統(tǒng)計,近幾年軍事訓(xùn)練傷患者增加5～7倍,其中以新兵階段出現(xiàn)損傷最為多見[11-12]。據(jù)文獻報道,肩關(guān)節(jié)損傷在新兵訓(xùn)練階段發(fā)生率高達20.79%[13]。肩鎖關(guān)節(jié)為微動關(guān)節(jié),活動度為5°～8°,主要用于維持肩胛骨相對于鎖骨的旋轉(zhuǎn)以及鎖骨與肩峰間的微動。急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的軍事訓(xùn)練傷,目前臨床上廣泛使用的鉤鋼板固定技術(shù)能有效復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位,手術(shù)相對簡單易操作,但臨床使用中也發(fā)現(xiàn)其存在許多問題[14-15]:(1)鉤鋼板并非根據(jù)解剖形態(tài)設(shè)計的鋼板,在手術(shù)中需要提前塑形,塑形程度與術(shù)者經(jīng)驗直接相關(guān),因此容易出現(xiàn)鉤鋼板引起肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位過度,導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)疼痛;(2)鎖骨鉤長期鉤在肩峰下,容易出現(xiàn)肩峰撞擊導(dǎo)致肩峰下滑囊炎,長時間的應(yīng)力集中可導(dǎo)致肩峰下骨質(zhì)溶解;(3)鋼板出現(xiàn)斷裂或脫鉤等現(xiàn)象需二次手術(shù)取出內(nèi)固定;(4)鉤鋼板長期留置肩峰下易引起不適,通常需二次手術(shù)取出鋼板,但取出鋼板后會造成一定程度的復(fù)位丟失。

近年來,肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)迅速發(fā)展,在治療軍事訓(xùn)練傷致急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位中取得了良好的應(yīng)用。學(xué)者嘗試采用襻鋼板-縫線技術(shù)解剖重建肩鎖關(guān)節(jié),但絕大多數(shù)采用單束重建。本文采用關(guān)節(jié)鏡下輔助肩鎖韌帶三束重建技術(shù)。數(shù)據(jù)分析表明,三束重建組的術(shù)中出血量以及住院時間顯著少于鉤鋼板固定組,提示采用關(guān)節(jié)鏡下三束重建技術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,患者醫(yī)源性損傷更小,且住院時間顯著減少。此外,術(shù)后3個月,鉤鋼板固定組的CCD、ACD大于三束重建組,但術(shù)后3個月三束重建組優(yōu)良率顯著高于鋼板固定組。本研究表明,關(guān)節(jié)鏡下輔助肩鎖韌帶三束重建技術(shù)一方面可以增加復(fù)位后的肩鎖關(guān)節(jié)強度,另一方面更加符合生理情況下的生物力學(xué),分散固定的應(yīng)力[16]。王暉等[17]指出該技術(shù)具有減少肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)中出血量等優(yōu)點,與本研究觀點一致。考慮原因:(1)肩鎖關(guān)節(jié)經(jīng)三束重建技術(shù)后具有彈性固定效果,仍能保留關(guān)節(jié)微動,不會因異物感造成活動不適;(2)三束重建技術(shù)采用的材料為體積小、與人體生物相容性高的聚酯纖維和鈦合金,可長期留置于體內(nèi),無需二次手術(shù)取出,避免復(fù)位丟失;(3)采用關(guān)節(jié)輔助手術(shù)可以精準定位損傷位置,并能及時檢查確認復(fù)位情況,減少術(shù)中出血量。但本研究為回顧性研究,且樣本量較少,所得結(jié)論還需要大樣本前瞻性隨機對照試驗加以驗證。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下三束重建技術(shù)在治療軍事訓(xùn)練致急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位方面具有創(chuàng)口小、術(shù)中出血量少、恢復(fù)期短、可避免二次手術(shù)等優(yōu)勢,是一種安全、有效的手術(shù)方法,在治療軍事訓(xùn)練致肩鎖關(guān)節(jié)脫位方面具有廣泛應(yīng)用前景。

作者貢獻聲明：陳曉燁:研究設(shè)計、論文撰寫;崔翔:論文修改、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學(xué)分析;歐陽春磊:論文審閱