張聿青辨治吐血經(jīng)驗(yàn)和特色*

李垚錟，吳霄暢，侯金易，鄭慧娟，胡曉蒙，丁少唯，劉偉敬，王耀獻(xiàn)2,

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100007；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100105；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046）

張聿青（1844—1905年），名乃修，字聿青，號(hào)且休館主，清末著名中醫(yī)學(xué)家。張聿青一生治驗(yàn)無(wú)數(shù)，門(mén)人吳玉純等整理其驗(yàn)案編成《張聿青醫(yī)案》，于1918年刊行問(wèn)世。全書(shū)共20卷，分79門(mén)，載案1 100余則，其診治記載較為完整，且案后多附張聿青本人及其弟子按語(yǔ)，或點(diǎn)撥證機(jī)眼目，或述其立方內(nèi)涵。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣化觀念與《金匱要略》臟腑辨證思想的指導(dǎo)下，張聿青形成了以氣化為核心，通過(guò)辨氣、血、津、濕在各臟腑之間的關(guān)系來(lái)認(rèn)識(shí)疾病的醫(yī)學(xué)理論體系，并善于通過(guò)脈診查知病位與性質(zhì)，確立治法和方藥。筆者研讀其醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，張聿青治療血證頗具特色，其中又尤以吐血驗(yàn)案為多，達(dá)到41則。在其診療吐血的過(guò)程中，鮮明地體現(xiàn)了重視臟腑氣化、留意預(yù)后轉(zhuǎn)歸的學(xué)術(shù)特色，且有別具一格的用藥特點(diǎn)。筆者通過(guò)研讀《張聿青醫(yī)案·吐血》，探索張聿青對(duì)吐血的診療特點(diǎn)，總結(jié)其用藥法度，為臨床應(yīng)用與理論研究提供借鑒。

1 辨病求本，詳查病機(jī)

病機(jī)是疾病發(fā)生發(fā)展變化的關(guān)鍵因素，是證候的決定因素，廣義上包含了病因、病機(jī)。抓住病機(jī)，方能在主要環(huán)節(jié)上抓住疾病的主線，在主要環(huán)節(jié)上把握和診治疾病[1]。張聿青行醫(yī)遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》，學(xué)宗張仲景，博采諸家。在其吐血的診療中亦始終以氣化學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，應(yīng)用五行生克理論認(rèn)識(shí)臟腑之間的病機(jī)并確立治法。

1.1 重視臟腑氣化 氣化是臟腑之氣在升降出入運(yùn)動(dòng)中發(fā)生的物質(zhì)與能量轉(zhuǎn)化，人體血液的正常生成、輸布與代謝有賴(lài)于氣的氣化作用。在以臟腑辨證為主的吐血診療理論中，張聿青重視診察各臟腑之間氣化失常與病理產(chǎn)物的相互影響，尤其注意肝、脾、肺、胃四者的關(guān)系。肝藏血，脾統(tǒng)血，肝脾二臟氣化失常是血證發(fā)生的首要因素。如熱證吐血多由肝經(jīng)氣火上犯肺胃而來(lái)，其指出“肝陽(yáng)偏亢，肺胃之絡(luò)為陽(yáng)氣所觸，遂致絡(luò)損不固，吐血頻來(lái)”[2]84；虛寒吐血?jiǎng)t多由脾陽(yáng)虛衰不能統(tǒng)血所致，即“脾為統(tǒng)血之臟，以陽(yáng)為運(yùn)，脾陽(yáng)不振，則統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血遂得而妄行矣”[2]88的觀點(diǎn)。張聿青認(rèn)為肺胃病機(jī)在吐血病證的發(fā)生中亦是重要因素，“人身喉屬肺，主氣之出；咽屬胃，主氣之入。所以各經(jīng)之血，其出于口也，莫不假道于胃，而溢于喉”[2]85?？梢?jiàn)，張聿青認(rèn)為吐血之本在于肝脾氣化失常，而標(biāo)在于肺胃絡(luò)損血溢或氣不攝血。依據(jù)患者體現(xiàn)出的不同脈證，將導(dǎo)致吐血的病因、病機(jī)歸屬到具體臟腑的氣化失常，然后立方遣藥治療，是張聿青諸多驗(yàn)案中一貫的診療步驟。

1.2 強(qiáng)調(diào)氣、血、津、濕與臟腑的病理關(guān)系 人體氣化是一個(gè)有機(jī)的整體，當(dāng)臟腑氣化失常影響到血液的運(yùn)行輸布時(shí)，津液的代謝同樣發(fā)生障礙，易致濕聚釀生痰濁。因此張聿青在診察吐血病因時(shí)又十分注重濕濁的因素，如俞（左）案[2]85中，患者吐血兼見(jiàn)胸悶惡心，張聿青認(rèn)為其病機(jī)是“寒濕而致阻塞升降，甚至失血盈碗，則是非尋常之濕矣”，并指出“人身之津液，流布者即為清津，凝滯者即為痰濕。痰濕內(nèi)阻，升降之機(jī)不循常度，氣火上逆，載血逆行，是失血之因于胃中寒濕原屬至理”，說(shuō)明痰濕中阻可以導(dǎo)致吐血的發(fā)生。吐血證見(jiàn)肝氣上逆觸犯胃氣者，亦可因胃氣不能通降而致濕濁中阻。同時(shí)，張聿青亦指出患者吐血可進(jìn)一步導(dǎo)致濁阻的加重，即“肝升太過(guò)，胃腑之氣為之聳涌，不能通降，所以血之出于胃者愈出愈多，濁之聚于胃者愈聚愈滿(mǎn)”。蓋血與津液均受臟腑氣化的影響，反過(guò)來(lái)又都影響著氣化的正常發(fā)生，故兩者一旦成為病理因素便常相伴而生、互為因果，張聿青對(duì)這個(gè)問(wèn)題顯然有著極其深刻的體悟[3]。因此筆者認(rèn)為，張聿青辨治吐血的核心思想是臟腑氣化學(xué)說(shuō)，辨證的著眼點(diǎn)是氣、血、津、濕在各臟腑之間的病理關(guān)系。

2 辨證求機(jī)，標(biāo)本兼顧，治病求本

2.1 重視原發(fā)病證的辨識(shí) 吐血有時(shí)僅作為某病的1個(gè)兼證存在，此時(shí)對(duì)其原發(fā)病證的辨識(shí)與治療便顯得尤為重要。張聿青治療吐血極重視結(jié)合病史辨別患者原發(fā)病證，并通過(guò)治療原發(fā)病證來(lái)治療吐血，起到治病求本，辨病求機(jī)的作用，而非一味見(jiàn)血止血，或一味平肝潛陽(yáng)、清養(yǎng)肺胃。

最典型的是金案[2]88：患者類(lèi)瘧初愈，溲血咳逆，旋即咯吐出血。張聿青辨其病機(jī)為“濕熱未清，蘊(yùn)結(jié)膀胱”與“濕熱熏蒸肺胃，遂致絡(luò)損血溢”。核心在于濕熱，故立“開(kāi)肺氣以導(dǎo)濕熱下行之法”，方用葦莖湯合清絡(luò)飲加減。方中竟無(wú)一味止血之藥，而2診時(shí)已血止咳靜，后以養(yǎng)肝利濕收功。又如左案[2]86，患者先有周身酸楚疼痛，后漸咯吐鮮血，張聿青結(jié)合病史判斷此為“風(fēng)傷陽(yáng)絡(luò)”所致，并強(qiáng)調(diào)“與水虧金損者有間也”。方中桑葉、浙貝母、川貝母、杏仁、連翹、瓜蔞皮清肺潤(rùn)肺化痰；紫菀、荊芥散風(fēng)潤(rùn)肺；藕節(jié)、郁金、牡丹皮炭涼血止血?？梢?jiàn)原發(fā)病證是張聿青在吐血病證的診療過(guò)程中較重視的一個(gè)方面。

2.2 注重脈象的辨識(shí) 脈象具有直接反應(yīng)臟腑氣血陰陽(yáng)盛衰的作用，張聿青在吐血的診察過(guò)程中重視脈象，尤善以脈確定臟腑病位及造成吐血的病理因素。如某案[2]84中，患者吐血兼見(jiàn)汗出，張聿青據(jù)其脈弦、兩關(guān)微滑，認(rèn)為病屬“氣火有余”，用清養(yǎng)肺胃法治之。再如汪（左）案[2]84，患者曾患血證、咳證，至春發(fā)作吐血盈碗，以致“數(shù)月之中，或涌或夾帶，竟無(wú)全止之時(shí)，胸中隱隱掣痛”，診脈則“脈象細(xì)弦，右部兼滑”，張聿青綜合脈象與病史分析，認(rèn)為病屬“厥陽(yáng)逆沖，肺胃之絡(luò)為之激損，一時(shí)絡(luò)難扃固，所以?shī)A雜而不能凈盡也”。蓋以脈細(xì)弦知陰虛陽(yáng)亢、厥陽(yáng)上逆，以右脈滑知肺胃受邪，故用川貝母、桑葉、瓜蔞霜、竹茹清養(yǎng)肺胃，紫蘇子降氣化痰，代赭石平肝潛陽(yáng)，百草霜、茜草炭、牡丹皮炭、降香、藕汁活血止血以治之。

2.3 標(biāo)本兼治，抓住根本，提高療效

2.3.1 治血不離治火 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣?！薄端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“氣為血之帥?！币虼耍鹋c血溢關(guān)系密切，火為陽(yáng)熱之氣，邪火熾盛則迫血妄行，絡(luò)脈損傷而外溢，如《素問(wèn)·離合真邪論篇》所云：“天暑地?zé)?，則經(jīng)水沸溢?！睆堩睬嘁嗾J(rèn)為吐血多為肝經(jīng)氣火上犯肺胃之絡(luò)，肺胃絡(luò)損血溢所致。因此對(duì)于熱證吐血，張聿青主張從火邪論治，認(rèn)為“天下無(wú)倒行之水，因風(fēng)而方倒行；人身無(wú)逆上之血，因火而即逆上”[2]84。此時(shí)標(biāo)在于血溢而本在于火升，故主治以清降內(nèi)火之品，熱損血絡(luò)則熱入血中，故又輔用涼血之品清血分中熱，以達(dá)到火消血止、標(biāo)本同治的效果。

2.3.2 降火先宜降氣 熱證吐血病機(jī)雖多屬肝火上逆，然諸案中張聿青并未用大劑降火、潛鎮(zhèn)藥治療，而用清養(yǎng)藥為主，配代赭石、牛膝、旋覆花等藥以降氣、引火下行，這是取自繆希雍治血三法中“宜降氣不宜降火”[4]63的精神。一方面“氣有余便是火”，降氣即降火；另一方面，肝氣化火損傷肺胃絡(luò)脈者多有肝陰虧虛、肺胃津傷的因素，若用瀉火、潛鎮(zhèn)藥難免有再度戧伐正氣之患，若用降氣藥則不慮之。如嚴(yán)（左）案[2]93中，患者性情躁急，吐血頻頻，氣升嗆咳，脈細(xì)弦，顯系肝經(jīng)氣火上凌。針對(duì)該患者，張聿青在涼血止血的同時(shí)，加用降香、炒紫蘇子、代赭石、枇杷葉以降肝、肺、胃氣，并按語(yǔ)“氣為血帥，降血尤當(dāng)降氣”，提點(diǎn)立方之義。王肯堂治吐血主張“法當(dāng)順其氣，氣降則血?dú)w經(jīng)矣，宜蘇子降氣湯”[5]，與此有異曲同工之妙。

2.3.3 養(yǎng)肝而不伐肝 肝體陰用陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢多由肝腎陰虛、陰不涵陽(yáng)繼發(fā)。因此若單以伐肝、潛鎮(zhèn)法治療肝陽(yáng)化火證，不是標(biāo)本兼治之法。且當(dāng)肝火上逆、肺胃絡(luò)損時(shí)，重傷陰血的因素便不可忽視，此時(shí)更需滋陰養(yǎng)血，不宜伐肝傷陰。故張聿青遵繆希雍“宜補(bǔ)肝不宜伐肝”[4]63法，多用女貞子、墨旱蓮等滋養(yǎng)肝陰、肝血，“育陰以制沖陽(yáng)上逆”[2]86；若肝火亢甚則配決明子、代赭石、白蒺藜、牛膝等清肝平肝、降氣降火藥以標(biāo)本兼治，而一律不用伐肝、破氣藥。如顧（左）案[2]86中治陰虛木火上凌所致吐血盈盆，用生地黃、天冬滋水涵木，以白芍、阿膠柔肝養(yǎng)血，2診又加入牛膝、枇杷葉降其氣火?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)·吐血》云：“凡血越上竅，皆是陽(yáng)盛陰虛，有升無(wú)降，俱宜補(bǔ)陰抑陽(yáng)，氣降則血自歸經(jīng)矣?！盵6]正與此義相合。

2.3.4 肺胃清養(yǎng)兼顧 吐血證本在肝脾，標(biāo)在肺胃，熱邪熾盛，肺胃絡(luò)損，血溢脈外，肺胃陰傷，故肺胃病機(jī)亦是不可忽視的因素。熱傷肺胃陰血，治當(dāng)兼顧清肺胃熱，養(yǎng)肺胃陰。觀張聿青治吐血諸案，幾無(wú)一不設(shè)清養(yǎng)肺胃之法。如孫（左）案[2]89，治失血一癥，認(rèn)為伏風(fēng)未清，則新風(fēng)易入，急以微苦辛涼，以澈其根蒂，若漫投育陰補(bǔ)益，恐犯薛氏成勞之例，不可不辨。治療上以象貝、桑葉、梨肉等清養(yǎng)肺胃。張聿青又常用金水并調(diào)之法，滋腎陰以養(yǎng)肺胃之陰，以“滋腎養(yǎng)肝保肺”或“清養(yǎng)胃氣，補(bǔ)益肝腎而參鹽化”使“陽(yáng)降則為蒸變生化之源，陰升則為滋養(yǎng)濡潤(rùn)之助力”，如素體肝腎陰虧，分節(jié)之后，陽(yáng)氣上升，鼓擊損絡(luò)，絡(luò)血外溢，以致吐血盈口而來(lái)，在補(bǔ)益肝腎同時(shí)，亦注意清養(yǎng)肺胃[2]89，彰顯了張聿青治病的靈活法度。

2.3.5 溫腎以助溫脾 “脾為統(tǒng)血之臟，以陽(yáng)為運(yùn)，脾陽(yáng)不振，則統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血遂得而妄行矣?！盵2]91脾居中焦，為五臟生理病理之樞紐，主運(yùn)化和統(tǒng)血。亦誠(chéng)如唐容川在《血證論·臟腑病機(jī)論篇》指出：“脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴(lài)于脾。脾陽(yáng)虛，則不能統(tǒng)血?！盵8]13因此，虛寒吐血多由脾陽(yáng)久虛發(fā)展而來(lái)?！捌⑼撂摌O，不能統(tǒng)攝，致谷氣所生之血，漸長(zhǎng)漸吐，所以吐血無(wú)止時(shí)，而亦并未沖溢也”[2]91。又如臨床所見(jiàn)，脾陽(yáng)久虛者又多兼腎陽(yáng)虛證，蓋脾陽(yáng)為腎陽(yáng)之標(biāo)，腎陽(yáng)為脾陽(yáng)之本，血液正常運(yùn)行亦需依靠腎臟藏精化血及腎陽(yáng)溫煦作用的正常發(fā)揮。因此溫腎助脾是張聿青治療陽(yáng)虛吐血證脾不統(tǒng)血的常用方法，起標(biāo)本兼治的作用。在錢(qián)（左）案[2]88中，治吐血便溏、面白氣喘，以杜仲、牛膝與炮姜、麩炒白術(shù)相配，俾真陽(yáng)復(fù)旺、中陽(yáng)復(fù)暖，于是血止瀉停。

2.3.6 止血必兼活血 凡血證離經(jīng)之血易成瘀血，出血為本，血瘀為標(biāo)，因此治療吐血往往需同時(shí)考慮出血與血瘀兩種不同的病機(jī)。張聿青參繆希雍“宜行血不宜止血”[4]63之說(shuō)，凡用止血藥必與行血藥配伍，或以涼血行血藥炒炭用，同時(shí)起到止血與行血兩方面的作用。一方面，一味地止血容易留瘀，與張聿青同時(shí)的著名醫(yī)家張錫純論治血證要點(diǎn)時(shí)主張：“吐衄之證，忌重用涼藥及藥炭強(qiáng)止其血……血止之后，轉(zhuǎn)成血痹虛勞之證。是以方中加生地黃一兩，即加三七之善止血兼善化瘀血者以輔之也”[7]；另一方面，在吐血止后適當(dāng)?shù)男醒貉?，有利于“除陳補(bǔ)新”[2]93，恢復(fù)新血正?；c營(yíng)運(yùn)，使血循常道則不再出血。這是繆希雍“行血?jiǎng)t血?dú)w經(jīng)絡(luò)，不止自止”[4]63的精神，又與清末血證大師唐容川在《血證論》中提出的“血止之后，其離經(jīng)而未吐出者，是為瘀血。既與好血不相合，反與好血不相能……必亟為清除，以免后來(lái)諸患”[8]24暗合符節(jié)。

2.4 留意轉(zhuǎn)歸預(yù)后

2.4.1 清除余邪 前文已述，營(yíng)血與津液均是臟腑氣化的產(chǎn)物，又都影響著臟腑的氣化，兩者作為病理因素時(shí)可互為因果。且在吐血證常見(jiàn)的病機(jī)中，無(wú)論是肺氣被瘀血阻滯，還是胃氣不能正常通降，抑或脾陽(yáng)虛時(shí)運(yùn)化無(wú)力，皆為津液釀成痰濁的原因，所以痰濁是吐血證愈后除瘀血外最主要的余邪。故在患者血止之后，除了留意消除瘀血，張聿青對(duì)痰濁留滯的問(wèn)題也頗為重視。凡治久吐血或中焦失運(yùn)嚴(yán)重者，后必以化痰收尾，以免繼發(fā)邪氣導(dǎo)致病情遷延轉(zhuǎn)為它證。如曹（左）案[2]84中，初診患者吐血盈碗、咳嗽氣逆，病屬絡(luò)損肺氣不降，張聿青用活血止血、降肺氣法治之；2診血止后立刻改用降肺化痰法，在養(yǎng)血和血的基礎(chǔ)上加用旋覆花、冬瓜子、茯苓、炒紫蘇子、枇杷葉。這種留意痰濁余邪的思想，其實(shí)是從《備急千金要方》葦莖湯治肺癰法一直傳承至今的治肺法則。當(dāng)然，即使在吐血未止之時(shí)，只要把握住濕聚成痰這個(gè)關(guān)鍵，便可加用降肺化痰藥，又起標(biāo)本兼治的作用。

2.4.2 防治虛損 肺為嬌臟，腎為根本，凡久病易致肺腎皆虛、氣陰兩傷，并且血證尤其重傷血?dú)?，妨礙氣化。因此患者即使吐血已止，若余邪未清，更傷更虛，或調(diào)養(yǎng)不慎，氣化不復(fù)，不啻病難痊愈，若遷延而成肺痿、肺癆亦不足為奇。張聿青治療病涉于肺的吐血，尤其病程較久者時(shí)，多次提及“恐入損門(mén)”的問(wèn)題，把對(duì)虛損的防范與治療放在預(yù)后的重要地位。一般而言，若患者病程已久，在血止以后，張聿青會(huì)繼續(xù)調(diào)理患者受損的體質(zhì)，直至其氣化正常、氣血恢復(fù)方止。最典型的例子是左案[2]91：患者初診吐血，至2診時(shí)血已止住，然“腎水肺津，肝陰胃液，一齊耗損”，于是“滋水養(yǎng)液，而擇其不滯者投之”，后續(xù)漸次加入健脾、化痰藥，直至6診方止。這種必徹盡病證根蒂的精神，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肺病要求慎防久病轉(zhuǎn)為支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病等后遺癥的思想是一致的。

如果病情已經(jīng)轉(zhuǎn)入虛損，張聿青仍然以除凈病情根蒂為目標(biāo)。如王（左）案[2]87中患者初診便已“癥入損門(mén)”，在治療過(guò)程中張聿青多次感嘆“惟根蒂不除”，且“虛損之證，本無(wú)遽復(fù)之理”，用金水并調(diào)法緩緩圖之；并再諄諄教誨“調(diào)理之計(jì)，非旦夕間事也，諸宜自衛(wèi)”，提示應(yīng)防備疾病發(fā)展，從一開(kāi)始就不要讓患者陷入虛損肺萎的境地。

3 用藥法度

3.1 巧用止血與行血 出血本身就是瘀血產(chǎn)生的原因之一，因此止血與行血是血證治療中的一對(duì)主要矛盾[9]。處理這樣的矛盾從理論上講似乎不難，但在實(shí)際臨床情景下，敢于在吐血不止時(shí)于方中加上幾味行血藥，則需要醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)作為依靠。張聿青依出血和瘀血的不同程度選擇不同的藥物和炮制方法，最常用的止血藥是郁金和牡丹皮炭，分別可以代表他所用的兩類(lèi)治血藥。繆希雍稱(chēng)郁金“治吐血圣藥”[4]64，與大黃炭、茜草炭、側(cè)柏炭、藕汁等均為直接的涼血止血藥，若是虛寒吐血證則用炮姜炭配上述諸藥。更值得注意的是牡丹皮炭這一類(lèi)藥，在將涼血活血藥炒炭后，便同時(shí)有了活血與止血兩方面的作用，正是張錫純所謂“善止血兼善化瘀血”[7]者，這時(shí)將其作為活血藥用于方中便無(wú)行血妨礙止血之慮，反而增加了全方止血的力量，可謂別具巧思；除牡丹皮外，活血藥中可炒炭用的還有赤芍、當(dāng)歸。當(dāng)然，如三七、阿膠等本身在止血的同時(shí)便兼有散瘀、養(yǎng)血功效的藥物，也具有較高的應(yīng)用頻率。

3.2 依臟腑靈活用藥

3.2.1 陰虛肝陽(yáng)上亢，用養(yǎng)肝平降之藥 熱證吐血多屬陰虛陽(yáng)亢，用養(yǎng)肝陰、平肝陽(yáng)、降肝氣法方是標(biāo)本兼治[10]。如祝（左）案[2]86，患者吐血久不止，又見(jiàn)頭脹少寐，吸氣短促，脈象左弦，張聿青認(rèn)為該病核心病機(jī)為肝之陽(yáng)氣上逆，載血妄行，以滋腎養(yǎng)肝、平抑肝陽(yáng)之法為主，并輔以調(diào)氣降火使上亢之肝陽(yáng)得以平息，上逆之肝火得以藏蟄而吐血自止。由此觀之，張聿青善用女貞子、黑大豆皮、白芍滋養(yǎng)肝腎陰血，常用決明子、白蒺藜疏肝平肝；在降氣藥中喜用代赭石以兼降肝胃，用懷牛膝以引血、火下行兼補(bǔ)益肝腎。若肝經(jīng)癥狀明顯或肝火犯肺較為嚴(yán)重，出現(xiàn)頭痛、嗆咳者，則少加決明子、羚羊角等藥以涼肝瀉火，慎防再傷肝陰、肝陽(yáng)。

3.2.2 傷損肺胃絡(luò)脈，用清降兼潤(rùn)之藥 治肺胃受爍，氣津兩傷，張聿青在清降內(nèi)火的同時(shí)必兼以潤(rùn)肺津、養(yǎng)胃陰。清養(yǎng)胃陰多用北沙參、石斛等；胃絡(luò)受熱損傷而使血溢脈外、上逆吐出者必有胃氣上逆之機(jī)，故又常用通降胃氣藥。一方面，腑以通為補(bǔ)、胃以降為順；另一方面，胃氣得降則血隨之而降，多用大黃、枳實(shí)、代赭石、旋覆花；脾胃受傷，瘀血阻滯，易生濕濁，故在清胃、養(yǎng)陰、降胃的同時(shí)又留意化痰的問(wèn)題，多用茯苓、竹茹、瓜蔞、梔子、紫蘇子。若是脾陽(yáng)虛衰統(tǒng)攝無(wú)權(quán)之出血，則必用炮姜、白術(shù)，配茯苓、陳皮以行氣化濕，再配杜仲、續(xù)斷等溫腎陽(yáng)藥以助脾陽(yáng)之本。在清肺生津方面，多用北沙參、川貝母、枇杷葉、桑白皮、紫菀、竹茹、瓜蔞，化痰亦用此類(lèi)；若熱重，則加清熱解毒、涼血平肝的青黛；若肺氣上逆較重，常用枇杷葉、杏仁、紫蘇子等降氣。紫蘇子的應(yīng)用尤其切合病機(jī)，其一藥兼顧降氣化痰、止咳潤(rùn)肺多方面作用，王肯堂用蘇子降氣湯治吐血的精神實(shí)際已經(jīng)蘊(yùn)含在張聿青的用藥之中，不可謂不巧妙。

4 結(jié)語(yǔ)

張聿青治吐血善于發(fā)皇前人經(jīng)驗(yàn)，從臟腑氣化的角度，對(duì)氣、血、津、濕等各種生理病理因素進(jìn)行鑒別[11]，并依病機(jī)確立精確的治法、用藥。筆者通過(guò)對(duì)張聿青辨治思想、治法及用藥特點(diǎn)總結(jié)分析，冀望為臨床治療內(nèi)科雜病提供有益借鑒。