黃穗平從脾胃論治噎膈經(jīng)驗*

林朗華，許雪儀，何桂花，張北平，黃穗平

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

噎膈是指患者因食管疼痛、干澀、狹窄而出現(xiàn)的食物下咽、通過困難的疾病，可伴有上腹脹滿隱痛、噯氣反酸、惡心等不適。“噎”指吞咽之時哽噎不順，“膈”指飲食不下[1]。消化內科常見的糜爛性食管炎、食管潰瘍等食管良性疾病導致的吞咽哽咽、困難屬于噎膈范疇[1]。此類食管良性疾病的現(xiàn)代醫(yī)學藥物治療主要包括長期的抑酸、促胃動力、黏膜保護等方案[2-4]。長期大劑量服用質子泵抑制劑（PPI）等抑酸藥可增加貧血、菌群移位、骨質疏松癥等風險[5-6]。此外，仍有高達30%的患者癥狀改善不明顯或癥狀反復，嚴重影響生活質量，日久可演變?yōu)锽arrett食管等癌前改變，甚至誘發(fā)食管癌發(fā)生[2,7]。

噎膈是中醫(yī)病名，早在《黃帝內經(jīng)》論述：“三陽結,謂之膈。”[8]“膈塞不通，邪在胃脘”[9]，指出噎膈因三陽熱結，熱傷胃津所致，病位在胃。明清時各醫(yī)家對噎膈的病因病機認識逐漸完善，以周慎齋為代表的醫(yī)家提出思慮過度可致噎膈發(fā)生。張介賓在《景岳全書·噎膈》中將此病分類為“憂思氣勞食”五噎。李梴則提出“病因內傷憂郁失志……俱令血液衰耗，胃脘枯槁?！睆娬{氣血虧虛，胃脘枯槁是本病發(fā)展的關鍵。張錫純、葉天士意識到噎膈的本質為有形之瘀聚集[10-11]?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為噎膈相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的食管癌。葉麗紅認為陰津虧耗是噎膈病機進展的關鍵，當從扶正去邪論治，重視滋潤通降[12]。鄭玉玲認為噎膈是肝、脾、胃、腎等臟腑功能、氣血失調所致，當從臟腑辨證分期治療[13]。但針對食管良性疾病引起的噎膈，目前鮮有中醫(yī)辨治經(jīng)驗。

1 核心病機分析

黃穗平教授認為飲食損傷、久病積損、七情內傷等因素是噎膈的主要病因。噎膈病位雖在食道，但與脾胃、肝膽密切相關。食道下連于胃，以通為用，受通降的胃氣所司。其規(guī)律運送食團向下是胃氣和降的表現(xiàn)之一。飲食勞倦、七情內傷等病因導致胃氣郁滯或者上逆均可導致噎膈的發(fā)生。黃穗平教授通過總結多年的臨床診治經(jīng)驗，指出噎膈的核心病機包括三方面：脾胃失運、熱邪內耗、瘀血痰凝。

1.1 脾胃失運為根本病機 噎膈的根本病機在脾胃的氣機失運，氣結氣逆。《素問·太陰陽明論篇》言：“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利?！盵8]脾氣運轉津液濡養(yǎng)胃氣，使胃氣下降?！队耖彼幗狻费裕骸扒迳凉峤担囍袣?，中氣非旺，則樞軸不轉?！盵15]飲食內傷，中氣受損，脾胃樞機掌管全身氣機升降的功能失司。脾胃氣滯氣結，或胃氣上逆，致噎膈發(fā)病。臨床常伴有上腹脹痛、噯氣反酸、早飽納差，舌淡紅、苔薄白，脈弱等癥。

此外，《證治匯補》提出“噎有氣滯者、有血瘀者、有痰凝者、有食積者，雖有五種，總歸七情病變”[16]。七情過度是噎膈的主要病因。黃穗平教授通過臨床觀察同樣發(fā)現(xiàn)，平素情志抑郁、憂思的患者更容易出現(xiàn)噎膈，憂思過度傷心脾而心氣結，氣機郁結于上焦胸膈；肝膽疏泄失常，影響脾胃運化，導致胃失通降；又常因吞咽困難加重恐慌、焦慮等情緒，形成惡性循環(huán)。

1.2 熱邪內耗是特征病機 火性炎上，火熱之邪挾胃氣上逆是噎膈的常見特征，本病中熱邪表現(xiàn)形式各異。其一為實熱。飲食損傷是噎膈常見的急性病因，進食過熱、腐蝕性、刺激性食物，或嗜酒，則使食道、脾胃直接被火熱、濕熱之邪所傷?；馃嶂吧蠜_，食道失傳導功能。如《醫(yī)碥》所言“酒客多噎膈,食熱酒者尤多,以熱傷津液,咽管干澀,食不得入也”[17]，常表現(xiàn)為有明確病因，吞咽困難伴疼痛、身熱口干，舌紅、苔黃，脈數(shù)等。

其二為虛熱。勞倦內傷，虛熱內生亦導致噎膈發(fā)生?！镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗吩疲骸肮史蝻嬍呈Ч?jié)，寒溫不適，脾胃乃傷?！鹋c元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也?！标幓鹗窃谄⑽柑摀p的基礎上產(chǎn)生內傷之火[18]。熱勢雖無實熱之烈，但會損耗元氣，損傷脾胃而氣血生化無源，更會暗耗津血，致胃、食道失濡養(yǎng)，且因火性炎上而致胃氣上逆，加劇噎膈的發(fā)展。常見癥為吞咽困難伴口干、大便秘結、氣短發(fā)熱、疲倦乏力，舌淡紅、苔薄白，脈虛數(shù)等。

其三為郁火、吐酸。情志失暢，肝膽氣郁，久則氣郁化火，導致胃氣郁滯或肝胃郁熱，出現(xiàn)吐酸，加劇噎膈發(fā)展。胃酸本為肝木所化，功能腐熟水谷，屬于肝胃之火。《丹溪心法·吞酸》曰：“吞酸者，……濕熱郁積于肝而出，伏于肺胃之間”[19]。當肝胃郁熱，產(chǎn)酸過多，加之郁火橫逆犯胃，則吐酸而腐蝕食道，灼燒食道津血，導致噎膈出現(xiàn)。臨床常見反酸燒心、咽喉異物感、情緒抑郁、急躁、眠差，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)等癥狀。

1.3 瘀血痰凝是關鍵病機 《玉機微義》云：“膈噎之證，皆由氣逆成積，自積成痰，痰積之久，血液俱病?！盵20]脾胃運化失常，津液結聚成痰；脾胃氣滯，肝膽失疏，則氣滯血瘀；痰凝、血瘀結聚阻于食道，日久則形成“脘管窄隘”的病理改變[21]。張錫純更強調噎膈“不論何因，其賁門積有瘀血者十之七八”，認為瘀血停聚賁門是噎膈的普遍病機[10]。此外，痰瘀結于食道日久，邪氣彌漫，釀成毒邪，發(fā)為惡性。此病機以脾胃失運，氣結氣逆為病機基礎，發(fā)展隱匿，一旦結聚化毒，則導致食道狹窄，水谷難入，預后不良。臨床常見進行性的吞咽不下，吞咽刺痛、異物感，胸片、鋇餐、胃鏡等檢查可見食管狹窄、食管腫物。

2 辨證施治和用藥經(jīng)驗

2.1 斡旋中焦，恢復升降 黃穗平教授指出，脾胃氣機升降失常是噎膈發(fā)生的基礎病機。治療當以恢復升降為要，是治療噎膈的最基本治法，清熱、養(yǎng)陰、化痰、散瘀等治法須建立在本基礎治法上。葉天士云：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為緊要。”[21]即以通降胃氣為主，升提脾氣為輔，并根據(jù)辨證分別予以制酸、止嘔、疏肝等治法。噎膈本在中虛，標在氣結，不可重用補益，治療重點應在調氣，否則愈補愈壅，加重癥狀。

治療4周后，2組患者的FMA-UE、MBI和肩關節(jié)各方向主動關節(jié)活動度均有明顯提高(均P<0.05)，觀察組的FMA-UE和肩關節(jié)前屈、水平內收、水平外展主動關節(jié)活動度提高程度更高于對照組(均P<0.05)，2組患者的肩關節(jié)后伸、MBI改善程度差異無統(tǒng)計學意義。見表2～3。

用藥方面，脾胃氣機失常者，常選用香砂六君子湯化裁，并重用陳皮、砂仁、枳殼、沉香等行氣降逆之品，降胃氣以通腑順膈，亦能燥濕化痰。胃為濕土，非潤不降，若伴隨口干、口臭、消瘦、大便秘結如羊糞，舌紅少苔，應用生地黃、麥冬、玄參等增液滋陰，濡養(yǎng)胃腑。黃穗平教授宗李東垣甘溫除熱法，善用黃芪、五指毛桃等益氣升陽藥，配合黨參、白術、炙甘草等益氣之品補中益氣，升脾陽以助樞機運轉，散津液以資胃氣和降原動力。肝氣郁結者，常用柴胡、佛手、郁金等理氣疏肝之品條達肝氣；氣結于胸脘甚者，常伴有胸骨后疼痛與異物感，可配合延胡索、木香、郁金等行氣止痛之品疏通氣機；神思不安、焦慮抑郁者，合用合歡皮、茯神等安神之品娛心解郁。升降潤燥并用，脾胃肝膽同調，以恢復中土升降，使氣血生化有源，津液敷布得當，食道得以濡養(yǎng)，胃氣得以通降。

2.2 清熱制酸，滋養(yǎng)津血 噎膈常伴有脾胃熱證出現(xiàn)，應根據(jù)病程、四診，謹慎甄別實熱、虛熱（陰火）、郁熱。胃酸易受熱邪涌動，反流腐蝕食道，故有效制酸亦是治療噎膈的關鍵。熱邪灼燒陰液津血，使胃、食管失養(yǎng)，清熱當顧及保護津液。

火熱之邪損傷食道者，為實熱，當以清熱瀉火涼血為主，當在和胃降逆基礎上加黃連、黃芩、救必應、火炭母等清熱燥濕涼血藥物，可選三黃瀉心湯；熱邪傷津，可少予知母、生石膏、北沙參等清熱生津之品；中氣不足，陰火內生，為虛熱，遵從《脾胃論·脾胃勝衰論》“甘溫之藥為之主，以苦寒之藥為之使，以酸味為之臣佐”[22]，在甘溫之品中稍加苦寒清熱藥。黃穗平教授尤喜蒲公英，《本草新編》稱其“既能瀉火，又不損土，可以長服久服而無礙”[23]。蒲公英苦寒，入肝、胃經(jīng)，又能疏肝清熱以和胃，為清肝胃郁熱之要藥。嶺南氣候濕熱，人們易感濕熱，濕熱損傷脾胃纏綿不愈，且噎膈痰瘀互結日久容易化毒。蒲公英清熱解毒利濕，常用劑量為20～30 g。肝膽郁熱者，可用柴胡、黃芩合柴胡湯之意，和解少陽，疏肝透熱，配伍雞骨草、綿茵陳等疏肝清熱之品；反酸燒心，食管糜爛、潰瘍者，重用瓦楞子、海螵蛸以制酸止痛，促進黏膜愈合；合并熱證者，可加浙貝母，奏烏貝散清熱化痰、收斂酸水之功[24]；伴頑固惡心嘔吐、反流者，加左金丸增強降逆之功。

2.3 化痰散瘀，解毒散結 徐靈胎言：“噎膈之證，必有瘀血、頑痰逆氣，阻隔胃氣，其已成者，百無一治。其未成者，用消瘀去痰降氣之藥，或可望其通利?！盵10]故黃穗平教授認為，為避免痰瘀惡變化毒，宜早用、重用化痰散瘀法。當噎膈病久，甚至飲食不下，且內鏡、病理見高級別上皮內瘤變或確診食管癌時，則為痰瘀惡化為毒，此時必須兼顧解毒。

用藥方面，宗張錫純提出的“其瘀之重者，非當時兼用治瘀血之藥不能愈。其瘀之輕者，但用開胃降逆之藥，瘀血亦可些些消散”[25]。早期當以行氣化痰為主，力求氣順血行，輔以活血化瘀。痰瘀互結，常表現(xiàn)為病程日久，胸脘脹悶，吞咽時異物感，或伴有刺痛。黃穗平教授喜用法半夏、三七藥對開胸氣散痰瘀。半夏性溫味辛，《名醫(yī)別錄》稱其“主消心腹胸中膈痰熱滿結，咳嗽上氣，心下急痛堅痞”[26]。半夏主入胸膈，降胃氣以順膈消痞，燥脾濕以化痰散結，常用劑量為15～20 g。三七歸肝、胃經(jīng)，《醫(yī)學衷中參西錄》言其“為其善化瘀血，……化瘀血而不傷新血，允為理血妙品”[25]。其具有散瘀血不傷新血之功，常用劑量為3～5 g，研粉沖服。半夏、三七合用，既順降胃氣，又能消胸膈痰氣，化瘀散結，為治療噎膈的核心藥對。配伍厚樸、砂仁、蒼術等行氣燥濕藥，可增強健脾行氣化痰之效。針對痰瘀毒結者，常用白花蛇舌草、半枝蓮、全蝎、土鱉蟲等解毒散結之品攻逐毒邪。

3 驗案舉隅

3.1 病案1 患者，男，64歲，2019年8月27日初診。主訴：反復吞咽困難伴上腹脹3年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，無進行性加重。2019年8月13日完善相關檢查：（1）胃鏡示：慢性非萎縮性胃竇炎；賁門潰瘍（未排除惡性）；滑動型食管裂孔疝。（2）消化道鋇餐示：食道下端T10～11椎體水平改變，考慮腫瘤性病變，注意食道癌。近3年來長期服用PPI抑酸治療，癥狀未見明顯改善，反復發(fā)作。刻下癥見：吞咽困難，吞咽時有異物感，上腹脹滿，餐后明顯，噯氣反酸，聲嘶，少痰，口干，胃納一般，大便正常，睡眠欠佳，情志抑郁。舌淡紅，苔薄白，脈弱。西醫(yī)診斷：賁門惡性腫瘤（？）；食管裂孔疝；慢性胃炎。中醫(yī)診斷：噎膈（脾虛氣滯，胃失和降，痰瘀毒結）。治法：健脾行氣降逆，化痰散瘀解毒。方用六君子湯加減，處方：黨參15 g，白術15 g，炙甘草10 g，法半夏15 g，陳皮10 g，厚樸15 g，三七粉（沖服）3 g，合歡皮20 g，桔梗10 g，茯神15 g，枳殼10 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，海螵蛸20 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2019年9月3日，訴吞咽困難、吞咽時異物感、上腹脹滿較前明顯緩解。2019年8月28日復查胃鏡示：賁門狹窄，病理示：被覆鱗狀上皮及腺上皮，部分鱗狀上皮呈乳頭狀增生，腺上皮稍增生，免疫組化符合良性改變。西醫(yī)診斷：賁門狹窄（潰瘍后改變？）。予上方去白花蛇舌草、半枝蓮，加蒲公英20 g，黃芪20 g，白芍15 g。14劑，煎服法同前。

3診：2019年9月17日，訴吞咽順暢，上腹脹滿緩解，仍有少許咽喉異物感，情志抑郁較前改善，舌脈大致同前。繼服2診方1個月，患者自覺癥狀明顯改善，遂停止用藥。

1年后電話隨訪，患者自述以上癥狀均未復發(fā)，未訴明顯不適。

按語：本案患者為食管潰瘍，可疑惡性腫瘤導致的吞咽困難，屬于噎膈范疇。初診時患者以吞咽困難、上腹脹滿、噯氣反酸為主要癥狀，綜合舌脈、癥狀，屬于脾胃虛弱，氣虛氣滯。胃氣不能順降則見吞咽困難、噯氣反酸等癥狀；脾胃氣滯，運化無力則見上腹脹滿，餐后尤甚。又因其病程日久，必有痰凝血瘀。內鏡、鋇餐提示潰瘍（未排除惡性），恐痰瘀結聚化毒。情志抑郁，睡眠欠佳為肝氣不疏，神魂失養(yǎng)所致。該患者表現(xiàn)出一派氣結氣逆、痰瘀互結之象，治療當以行氣健脾、和胃降逆、疏肝解郁、祛瘀化痰解毒為法，處方予六君子湯加減。脾胃虛為本，故予黨參、白術、炙甘草固建中州；胃氣郁滯，不能通降，故予陳皮、厚樸、枳殼行氣降逆；痰瘀毒結，吞咽異物感，故予法半夏、三七以化痰祛瘀散結，加蛇舌草、半枝蓮解毒散結；噯氣反酸，咽喉不適，故予海螵蛸收斂制酸，桔梗利咽；情志抑郁，故予合歡皮、茯神疏肝寧心。并囑患者復查胃鏡及完善病理檢查。2診時患者吞咽困難明顯改善，內鏡及病理回復良性改變，故加黃芪以升陽，恢復脾胃升降功能，加白芍以柔肝養(yǎng)血，改蛇舌草、半枝蓮為蒲公英疏肝解毒，避免久服寒涼傷胃。諸藥合用，脾胃肝同調，痰瘀并消，切中病機。3診時患者吞咽已順暢，囑患者維持服藥鞏固療效，停藥后動態(tài)復查胃鏡。

3.2 病案2 患者，女，49歲，2022年3月8日初診。主訴：反復吞咽困難半年余?；颊甙肽昵耙蚓駢毫Υ?，出現(xiàn)吞咽困難伴有吞咽哽咽感，咽喉異物感，伴反酸明顯。2022年2月28日于外院完善胃鏡檢查示：反流性食管炎（LA-D級）；慢性非萎縮性胃炎。予PPI治療后癥狀可緩解，但停藥后癥狀反復?？滔掳Y見：吞咽困難，無進行性加重，咽喉異物感，無痰，伴上腹脹痛，餐后明顯，噯氣反酸，胃納一般，口干口苦，大便黏，一日一行，睡眠欠佳，情緒焦慮。舌淡紅，苔黃膩，脈弱。西醫(yī)診斷：反流性食管炎。中醫(yī)診斷：噎膈（肝郁脾虛）。治法：疏肝和胃，健脾理氣。方用小柴胡湯合半夏厚樸湯加減，處方：柴胡10 g，黃芩15 g，黨參15 g，甘草10 g，法半夏15 g，厚樸15 g，陳皮10 g，合歡皮20 g，蒲公英20 g，白術15 g，茯神20 g，海螵蛸20 g，浙貝母15 g，延胡索15 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2022年3月15日，訴吞咽困難、反酸、上腹脹痛較前明顯緩解，仍有少許咽喉異物感。予上方加桔梗10 g。14劑，煎服法同前。

1個月后電話隨訪，患者自行守2診方續(xù)服14劑，吞咽困難、咽喉異物感及反酸癥狀消失，未再復發(fā)；思慮較前減少，睡眠改善。囑定期門診隨診。

按語：本案患者為反流性食管炎導致的吞咽困難，屬中醫(yī)的噎膈。此例病機起由七情內傷，導致木郁土壅，脾胃升降失司，脾失運化，胃失和降，痰氣膠結于咽喉、胸膈、腹部，故見吞咽困難、咽喉異物感、上腹脹痛；肝膽內寄相火，久郁化熱傳于胃腑，則產(chǎn)酸過多；郁火攜酸上涌，故見反酸，同時加重吞咽困難；細察舌脈，淡紅黃膩之舌與柔弱之脈并不能相對應，究其根本在于脾虛。方選小柴胡湯合半夏厚樸湯加減，以疏肝和胃，健脾理氣。方中柴胡、黃芩一疏一透，清散少陽郁火，通利樞機；黨參、白術、甘草、茯神合四君子之意，健脾益氣，恢復中焦升降；法半夏、厚樸化痰以順膈，降氣以和胃，暨延胡索、陳皮增行氣化痰之功；海螵蛸、浙貝母合烏貝散之意，與蒲公英合用，疏肝清熱制酸；合歡皮、茯神安神解郁，疏肝安魂。2診時患者主要癥狀均改善，效不更方，加桔梗助化痰利咽，升提氣機以助斡旋升降。全方共奏疏肝清熱、健脾和胃之功，使氣順、痰消、熱（酸）清，則噎膈自除。