費(fèi)伯雄與秦伯未諸痛證治比較*

陳一凡，楊東方，李 雁

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

費(fèi)伯雄（1800—1879年，以下簡稱“費(fèi)氏”），號硯云子，江蘇武進(jìn)人，孟河四大家之一，以《醫(yī)醇賸義》一書“和緩醇正”之遣方用藥特點(diǎn)最負(fù)盛名[1-4]。秦伯未（1901—1970年，以下簡稱“秦氏”），號謙齋，上海陳行人，師承于孟河名家丁甘仁（1866—1926年），丁甘仁則又曾受教于費(fèi)氏一脈[5]。學(xué)者指出，孟河四家間不拘門戶，注重通過著書立說、相互合作、學(xué)術(shù)交流等方式開展醫(yī)學(xué)的教育傳承[6]。綜觀秦氏晚年集理論與臨床大成之作《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》，在“種種退熱治法”一章提出費(fèi)氏和中養(yǎng)胃湯、雪乳湯、益氣補(bǔ)肺湯、加味扶桑飲等可用以治療虛證發(fā)熱，在“痰飲病的治法”一章又專門介紹費(fèi)氏椒目瓜萎湯、桑蘇桂苓飲、桂苓神術(shù)湯，在“論肝病”一章中更明確指出“《醫(yī)醇賸義》里有不少肝病處方，配伍嚴(yán)密，值得探討”[7-8]，從上述內(nèi)容中皆可探知秦氏對費(fèi)氏之傳承。

此前，筆者已關(guān)注到秦氏在臨證中亦常靈活運(yùn)用費(fèi)氏之方，如曾以費(fèi)氏青陽湯加減治療腹痛患者而收良效[9]。而《謙齋醫(yī)學(xué)講稿·痛證的治療》則是秦氏為中醫(yī)研究班授課講稿整理而成的關(guān)于諸痛證治的專篇論述，內(nèi)容翔實(shí)，但秦氏以為尚“不夠全面”“不夠細(xì)致”，需再“參考些中醫(yī)文獻(xiàn)”。《醫(yī)醇賸義·諸痛》則“將痛病略舉其凡”，補(bǔ)足前卷“咽痛、疝痛、肢節(jié)痛”以外諸痛證治，共載費(fèi)氏診療痛證自制方論55條，于秦氏著述而言是極具參考價(jià)值的文獻(xiàn)。孟河醫(yī)家間交叉互通的傳承關(guān)系，使秦氏對費(fèi)氏之經(jīng)驗(yàn)有所傳承；而秦氏對其他醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)之吸納，以及在時(shí)代背景下對辨證論治之倡導(dǎo)[10]，則使其對證候分類更為細(xì)致，對方藥選用更為多元。因此，筆者借鑒以往關(guān)于秦氏、費(fèi)氏學(xué)術(shù)思想比較之方法[10-11]，取秦氏分類法，以一身上下諸痛為框架，參費(fèi)氏《醫(yī)醇賸義》各卷自制方論而試全之、細(xì)之，以期對臨床諸痛診療有所裨益，亦從對比研究視角豐富和完善孟河醫(yī)派之學(xué)驗(yàn)傳承及發(fā)展。

1 頭痛證治

針對頭痛，二者均區(qū)分外感、內(nèi)傷。針對外感者，秦氏將費(fèi)氏祛風(fēng)寒、除風(fēng)熱、逐風(fēng)濕等法加以細(xì)分；針對內(nèi)傷者，秦氏在費(fèi)氏為血虛、肝陽頭痛所設(shè)之方基礎(chǔ)上，更提出辨治氣虛、寒厥、痰濁頭痛之法。

1.1 外感：費(fèi)氏多法融一爐，秦氏分證而治之 費(fèi)氏論治外感頭痛，以自擬香芷湯[8]176-177為主方，方中白芷、防風(fēng)、桔梗升提清陽而疏散風(fēng)邪，蟬蛻、蔓荊子、桑葉、菊花清利頭目，香附、川芎、當(dāng)歸、黑芝麻理氣和血，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，又寓桑麻丸、都梁丸于其中。另有風(fēng)熱傷及營血所致頭痛項(xiàng)強(qiáng)、手足搐逆、角弓反張、發(fā)熱無汗者，費(fèi)氏擬赤芍連翹散[8]41，藥用桑葉、薄荷、淡豆豉辛涼發(fā)散，防風(fēng)、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕，解痙通絡(luò)，葛根、天花粉滋陰舒筋，赤芍、連翹、甘草清熱緩急。

秦氏則將外感頭痛分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕邪頭痛3類，總以“疏散風(fēng)邪，佐以緩?fù)?，兼清頭目”為基本治則[7]186-188，根據(jù)寒、熱、濕之偏重隨證加減。風(fēng)寒頭痛，以疏風(fēng)散寒之菊花茶調(diào)散為主方；風(fēng)熱頭痛，則可用祛風(fēng)清熱之桑菊飲加減，兼內(nèi)熱者，可予黃連上清丸苦寒直降；濕邪頭痛，常與風(fēng)寒搏結(jié)，可以羌活勝濕湯或神術(shù)散為主方。另有偏正頭風(fēng)痛者，內(nèi)服方可選都梁丸、芎芷散、消風(fēng)散，或用葉天士輕清涼泄法兼滋補(bǔ)肝腎、蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)[7]191。

1.2 內(nèi)傷：皆強(qiáng)調(diào)血虛肝旺，秦氏更辨氣、寒、痰 費(fèi)氏論治內(nèi)傷頭痛，有肝陽、血虛兩種。血虛頭痛者，自覺頭腦俱空，目眊而眩，費(fèi)氏擬養(yǎng)血?jiǎng)亠L(fēng)湯[8]177，是方以四物湯加酸棗仁、柏子仁、大棗養(yǎng)血和血，菊花、桑葉清利頭目，黑芝麻、枸杞子、五味子滋補(bǔ)肝腎兼防耗散太過，與秦氏所舉補(bǔ)肝養(yǎng)營湯[7]188在養(yǎng)血、祛風(fēng)方面有所加味；肝陽頭痛者，癥見頭痛如劈，筋脈掣起，痛連目珠，治宜壯水柔肝，費(fèi)氏擬羚羊角湯[8]177，以羚羊角、龜板、石決明、夏枯草清肝潛陽，生地黃、白芍、牡丹皮滋陰涼血，柴胡、薄荷、蟬蛻、菊花疏風(fēng)清熱，大棗反佐防血寒而凝，與秦氏所倡天麻鉤藤飲、馴龍湯[7]188有異曲同工之妙。

秦氏則將內(nèi)傷頭痛分為氣虛、血虛、肝火、寒厥、痰濁頭痛5類[7]188-191。氣虛頭痛者，宜補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陽；血虛頭痛者，宜補(bǔ)肝養(yǎng)營湯滋肝養(yǎng)血，兼清頭目，兼肝陽上亢者，宜天麻鉤藤飲平肝潛陽，尚可用《醫(yī)醇賸義》馴龍湯養(yǎng)血潛陽；肝火頭痛者，宜清肝降火之龍膽瀉肝湯；寒厥頭痛屬肝經(jīng)寒氣上逆者，可予溫肝降逆之吳茱萸湯加當(dāng)歸、肉桂，屬腎陽不足、督脈虛寒者，則予右歸飲加天麻；痰濁頭痛者，宜用半夏白術(shù)天麻湯健脾化痰。秦氏指出，尚有高血壓頭痛而見脾腎陽虛之證者，需注意詳加分辨，予真武湯加味可收良效。

2 胸痛證治

針對胸痛，二者皆宗仲景理法，費(fèi)氏仿瀉心、四逆之意，重視溫固心、脾、腎陽，兼以益氣、化痰、逐瘀，秦氏則強(qiáng)化溫通心陽與理氣化瘀之重要性。

2.1 費(fèi)氏：心脾腎陽先溫固，再擬益氣化痰瘀 費(fèi)氏自擬雙解瀉心湯[8]180治寒邪上犯心陽，陰陽相爭，厥逆作痛，是方仿附子瀉心湯之意，去大黃、黃芩之苦寒，加陳皮、沉香、生姜散寒化濁降逆，以燈心草為引，用丹參、茯神、遠(yuǎn)志、郁金、合歡花通心血，安心神。同時(shí)，以仲景四逆湯為基，合四君子湯加大棗而成白術(shù)四逆湯[8]35，加人參、茯神補(bǔ)益心脾，木香、砂仁理氣溫中而成茯神四逆湯。前方培土益火，先后天同補(bǔ)，治手足厥逆、身冷汗出、便溺清利之厥心痛者；后方太陰、少陰、厥陰三陰并治，而治脘痛嘔吐、身冷、手足青至節(jié)之真心痛者。

2.2 秦氏：氣滯血瘀為核心，理氣化瘀通心陽 秦氏認(rèn)為，胸痛以“中陽不振而寒濁之氣上犯，或寒濁之氣上犯而使陽氣不宣”的“陰邪上干陽位”為主要病機(jī)，可分氣滯、瘀血兩端論治[7]191-193。氣滯者，以瓜蔞薤白白酒湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯為主方通陽散寒化濁，兼氣逆噯噫可加陳皮、枳殼，兼脹滿噎塞可加厚樸、郁金；血瘀者，用旋覆花湯佐以桃仁、郁金、枳殼、橘絡(luò)、乳香等活血行氣和絡(luò)之品。另有厥心痛者，也可以瓜蔞、薤白通陽，或用益氣活血之法，佐以安神。

3 脅痛證治

針對脅痛，二者均重視調(diào)和肝胃、氣血之關(guān)系。費(fèi)氏尚言及寒邪、涼燥所致脅痛，認(rèn)為治宜溫通，內(nèi)傷則又注意肝肺、肝心、肝腎等多臟同調(diào)；秦氏則在外傷所致脅痛與肝病成癰化膿方面有所發(fā)揮，強(qiáng)調(diào)活血化瘀與清熱排膿。

3.1 費(fèi)氏：外感溫通兼養(yǎng)血，內(nèi)傷虛實(shí)宜辨明 費(fèi)氏《醫(yī)醇賸義》在多卷中分論脅痛，其病因可分內(nèi)外。外感有中寒、感受涼燥二種。寒邪直中厥陰者，費(fèi)氏擬茱萸附桂湯[8]35-36，方仿仲景當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯之意，溫通厥陰，兼養(yǎng)營血，去細(xì)辛、甘草、木通，加附子、白術(shù)溫補(bǔ)太少二陰，木香、烏藥理氣止痛。肝受燥涼，血澀不行者，則以當(dāng)歸潤燥湯主之[8]55，方中當(dāng)歸、白芍、大棗、丹參、紅花養(yǎng)血活血，秦艽、木瓜、續(xù)斷、獨(dú)活、牛膝溫通筋絡(luò)，佐以橘餅調(diào)和肝胃。

內(nèi)傷又有虛實(shí)之別。偏于實(shí)者，重在調(diào)和木土、木金之關(guān)系。肝膽失和，氣郁不舒者，擬輕揚(yáng)和解之后辛湯[8]163-164，方中柴胡、郁金、梔子、合歡花和解少陽，當(dāng)歸、茯苓、枳殼、蒺藜、陳皮、佛手調(diào)和肝脾。肝膽火盛者，擬加味丹梔湯[8]64，為龍膽瀉肝湯去黃芩、澤瀉、甘草，加燈心草、牡丹皮、赤芍、夏枯草瀉火而成。肝胃不和者，制加味左金湯[8]180-181，以左金丸辛開苦降，加柴胡、青皮、陳皮、木香、砂仁、佛手、蒺藜、蓽澄茄行氣止痛，佐瓦楞子、郁金、延胡索活血祛瘀。肝寒脹痛者，治以疏肝化濁之青陽湯[8]160-161，藥用青皮、柴胡、蒺藜、烏藥、陳皮、木香疏肝理氣，延胡索、郁金活血化瘀，又取花椒、炮姜而助溫通。肝咳、肺脹、懸飲而見脅痛者，皆治以調(diào)和肝肺，擬方丹青飲[8]108、瀉肺湯[8]180、椒目栝蔞湯[8]116，首方滋陰潤肺佐以清降肝火，次方降氣化痰平喘佐以行氣活血，后方則化痰逐飲兼疏肝氣。

偏于虛者，重在補(bǔ)肝腎、養(yǎng)心肝。怒極生火而傷肝血，擬沖和湯[8]84。以人參、茯神、酸棗仁、白芍、甘草、紅棗斂肝體，緩肝用，安心神；沙苑子、山萸肉補(bǔ)肝腎；橘餅和肝脾。共奏肝心、肝脾、肝腎同治之功。陽氣拂逆而傷陰血者，擬加味扶桑飲[8]81，以四物湯加酸棗仁補(bǔ)陰血，續(xù)斷、狗脊、木瓜、桑枝舒筋節(jié)，牡蠣潛肝陽，茯苓、陳皮、甘草和肝脾。勞傷肝血，肝氣橫逆者，則以調(diào)營斂肝飲主之[8]181，方用四物湯去熟地黃，加蛤粉炒阿膠以養(yǎng)肝血，酸棗仁、枸杞子、五味子斂肝柔肝，茯苓、陳皮、木香、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)氣血，通補(bǔ)而不滯膩。

3.2 秦氏：氣血為要辨脅痛，理氣化瘀兼清熱 秦氏認(rèn)為脅痛多屬肝病，亦可分氣、瘀兩類[7]193-194。氣痛者，一般由情志不遂所致，以疏肝理氣之柴胡疏肝散為主方；化火者，則用清肝湯；肝血不足者，宜四物湯加柴胡、青皮。亦可以四逆散為主方，隨證加入理氣、養(yǎng)血和血、清熱之品。瘀痛者，一般由氣病日久或外傷所致。前者宜在柴胡疏肝散行氣基礎(chǔ)上加入桃仁、紅花、當(dāng)歸須等祛瘀通絡(luò)之品；后者則宜復(fù)元活血湯佐以三七粉或七厘散、云南白藥等祛瘀生新。秦氏指出，肝炎所致脅痛者，在疏肝理氣、活血通絡(luò)外，尚需重視養(yǎng)肝血；同時(shí)其亦常累及腸胃，治宜疏肝和胃。另有肝癰者，可見右脅期門處隱痛、脹痛，宜用柴胡清肝湯；化膿者，痛處膨滿，則可酌情加入魚腥草、敗醬草、蘆根、白茅根等品以清熱解毒排膿。

4 胃痛證治

針對胃痛，二者皆分虛實(shí)而治。偏于虛者，秦氏承襲費(fèi)氏溫補(bǔ)之法；偏于實(shí)者，溫通氣血、疏肝和胃之思想貫徹始終。費(fèi)氏還提出結(jié)胸、蟲邪所致胃脘痛，需瀉下水熱、殺蟲止痛。

4.1 費(fèi)氏：瀉熱殺蟲平實(shí)痛，溫補(bǔ)脾胃止虛痛 費(fèi)氏在《醫(yī)醇賸義》多卷中提及胃痛證治，可以虛實(shí)概之。實(shí)者可分胃脹、水結(jié)胸、胃中蟲痛。胃脹者，陰寒之氣上逆、水谷不能營運(yùn)，治以平胃祛寒之溫中平胃散[8]161-162，方用平胃散去甘草加木香、砂仁、炮姜、枳殼溫中理氣，神曲、谷芽消食化滯，青皮、香櫞疏肝和胃。水結(jié)胸者，費(fèi)氏以大陷胸湯過于峻猛，不可輕投，自制決壅順流湯[8]124，以小承氣湯加青皮瀉熱除滿，消痞止痛，木通、瞿麥、車前子、瓜蔞實(shí)通利二便，水熱分消，旨在“于平穩(wěn)中取效”。胃中蟲痛者，又?jǐn)M返蟄湯主之[8]183，藥用當(dāng)歸、烏藥、砂仁、陳皮、厚樸理氣和血止痛，白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾化濕，花椒、雷丸、鶴虱殺蟲，攻補(bǔ)兼施，蟲痛得除。

虛者則分胃氣虛弱、胃氣虛寒。胃氣虛弱者，以自擬養(yǎng)胃湯主之[8]182，方用香砂六君子湯去半夏，加黃芪、大棗、山藥、白芍益脾氣，補(bǔ)脾陰，養(yǎng)脾血，注重脾胃關(guān)系之調(diào)和。胃氣虛寒者，則擬桂樸湯主之[8]183，方以當(dāng)歸建中湯合平胃散去甘草，易蒼術(shù)為白術(shù)，加茯苓、砂仁溫中散寒，健脾和胃，加丁香、郁金，以相畏之品配伍，氣血同調(diào)，值得注意[12]。

4.2 秦氏：實(shí)痛散寒疏肝胃，虛痛常需溫脾陽 秦氏認(rèn)為，胃痛以胃失和降為主要病機(jī)，與肝、脾關(guān)系密切，臨證可分胃寒痛、胃氣痛、胃虛痛[7]194-196。寒痛由中焦受寒所致，以溫中散寒之厚樸溫中湯為通治方，尚可以肉桂粉開水送服，兼食滯可加神曲、山楂等品。若以虛實(shí)分治，則實(shí)寒用大建中湯，或加紫蘇、吳茱萸散寒降逆；虛寒加桂枝，或以吳茱萸與黨參相伍。氣痛則宜行氣散滯，輕者以香砂枳術(shù)丸為主，重者合以沉香降氣散；肝氣犯胃者，以柴胡疏肝散或調(diào)氣湯為主，化火則用化肝煎合左金丸以辛泄苦降，同時(shí)應(yīng)注意辛燥過用易傷陰血，宜用一貫煎滋陰疏肝。虛痛多責(zé)之于脾陽衰微、中氣薄弱，宜溫養(yǎng)中氣，以黃芪建中湯或香砂六君子湯為主方，臨床確收佳效[13]。

5 腹痛證治

針對腹痛，二者皆多將其病位責(zé)之于脾、腎、腸，費(fèi)氏對外感寒、濕、暑、熱等病因多有強(qiáng)調(diào)，而秦氏則重在治療內(nèi)傷腹痛，尚提出應(yīng)關(guān)注肝與沖任氣血的調(diào)護(hù)。

5.1 費(fèi)氏：臟腑為綱治腹痛，寒暑燥濕外感方 費(fèi)氏《醫(yī)醇賸義》一書中論及腹痛，涉及腹部多處，大都由外感寒邪侵及脾、腎、大腸所致。如寒邪與脾濕相合而致臍腹脹痛，擬悅脾湯[8]181-182，方以白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾化濕，蒼術(shù)、生姜散寒祛濕，砂仁、木香、烏藥、青皮理氣止痛，佐以附子溫陽、神曲消食。寒邪犯腎致少腹痛者，費(fèi)氏主以治腎，輔以調(diào)和肝脾，擬開陽湯[8]182，藥用附子、補(bǔ)骨脂、益智仁、杜仲益火之源，烏藥、木香、青陳皮、茯苓、當(dāng)歸疏肝健脾調(diào)氣血，佐以生姜溫散寒濕。寒邪直中少陰而見腹痛下利者，則擬茴香四逆湯[8]35，方中以四逆湯回陽救逆，苓桂甘棗湯易桂枝為茴香治厥氣上逆，再加杜仲、補(bǔ)骨脂補(bǔ)火暖土以治下利。寒邪侵及大腸，則以溫通腸胃之顧母理臟湯主之[8]162，方中以青陳皮、厚樸、枳殼、木香、當(dāng)歸理氣和血，疏腸降逆，茯苓、白術(shù)、干姜、豆蔻溫中和胃，佐以谷芽消食和中。另外，費(fèi)氏提及下痢亦常伴腹痛之癥，其病因可分為內(nèi)外。外感者可分感寒、感暑濕、感燥，治以溫中化濁湯、粉米湯、金玉保和湯[8]172；內(nèi)傷者則責(zé)之火盛、肝郁、腎氣虛寒、脾虛，又以消炎化毒湯、大順湯、立命開陽湯、大中湯分治之[8]172-173。

5.2 秦氏：部位所主臟腑異，三陰二腸治內(nèi)傷 秦氏將腹痛分臍腹痛、少腹痛、小腹痛三類論治[7]196-198，與費(fèi)氏同中有異。其認(rèn)為臍腹痛主要病位在于脾、腎、大小腸，少腹痛多責(zé)之于肝，小腹痛則多屬?zèng)_、任二脈為病。臍腹暴痛多由感受外寒或飲食生冷所致，宜散寒和中之排氣飲加肉桂或天臺烏藥散；久痛則多因脾腎虛寒，宜理中丸加附子溫補(bǔ)脾腎；蟲積腹痛又可用化蟲丸殺蟲或用烏梅丸安蟲。少腹痛以疏肝理氣為正治，方選金鈴子散加青皮、荔枝核；兼寒滯者宜當(dāng)歸四逆湯，兼見陰器作痛者則宜濟(jì)生橘核丸，散寒理氣，軟堅(jiān)散結(jié)。小腹痛常見于婦科痛經(jīng)病，秦氏認(rèn)為，經(jīng)前、經(jīng)行痛屬氣滯寒阻、瘀血內(nèi)結(jié)，宜調(diào)經(jīng)飲合延胡索散佐以理氣散寒、活血祛瘀之品；經(jīng)后痛則屬氣血兩虛、失于固攝，宜膠艾四物湯佐以黃芪、黨參、龍骨、牡蠣等品以益氣養(yǎng)血，升提固澀。此外，“雖三陰臟均在腹內(nèi)，故腹痛證多偏于寒”[7]196，但亦尚可見熱證者，可予調(diào)胃承氣湯合香連丸加減治之；另有寒疝腹痛者，則予大建中湯合椒桂湯加減。

6 腰痛證治

針對腰痛，秦氏在內(nèi)因方面沿襲了費(fèi)氏重視腎虛的思想，又增補(bǔ)了外因與不內(nèi)外因的分類。外因所致腰痛以祛寒濕為主，不內(nèi)外因所致腰痛則重在理氣血。而費(fèi)氏通利二便治腸脹所引發(fā)之腰痛則獨(dú)具特色。

6.1 費(fèi)氏：腎病分為燥、脹、勞，腸脹引痛通二便 費(fèi)氏論治腰痛則細(xì)分內(nèi)因，腎病尚分腎燥、腎脹、腎勞。腎受燥涼者，以蓯蓉湯主之[8]56-57，方以肉蓯蓉為君，填精補(bǔ)血、潤燥通便，枸杞子、菟絲子、杜仲、料豆滋陰養(yǎng)陽，當(dāng)歸、牛膝活血舒筋，茯苓、甘草、生姜、大棗顧護(hù)脾胃。真陽不能外達(dá)、下元虛寒、營血不能流灌之腎脹者，治以溫腎祛寒之溫泉湯[8]161，藥用附子、補(bǔ)骨脂、核桃仁、杜仲補(bǔ)腎壯陽，小茴香、烏藥、木香、青皮、陳皮、當(dāng)歸、牛膝行氣活血，溫陽散寒，佐以生姜助藥力外行。真陰久虧，水竭于下，火炎于上所致腎勞者，自擬來蘇湯主之[8]82，方中生地黃、熟地黃、麥冬、天冬、南沙參、北沙參壯水制火，杜仲、沙苑子、磁石固腎潛陽，赤芍、白芍涼血補(bǔ)血，茜草、牛膝引血下行，杏仁、貝母潤肺降氣，蓮子交通心腎，平君相之火。另有小腹月真脹、引腰而痛之小腸脹者，費(fèi)氏擬通幽化濁湯[8]162-163，藥用木通、茯苓、車前子利前陰，枳殼、厚樸、青皮、烏藥、蔞仁、木香通后陰，生姜、谷芽顧護(hù)脾胃，全方分理水谷，二便通行，則脹痛自解。

6.2 秦氏：外因寒濕內(nèi)因腎，不內(nèi)外因氣血滯 秦氏根據(jù)三因?qū)W說對腰痛進(jìn)行分類，內(nèi)因首重腎虛，外因責(zé)之寒濕，不內(nèi)外因則多為扭傷，強(qiáng)調(diào)“以腎虛為重點(diǎn)”[7]198-200。秦氏認(rèn)為，應(yīng)注意三因之鑒別，以年齡、發(fā)病情況、能否轉(zhuǎn)側(cè)及是否兼有外感表現(xiàn)為其鑒別要點(diǎn)。腎虛者老年人多見，雖痛而能轉(zhuǎn)側(cè)，行動(dòng)較緩，可分陰虛、陽虛及陰陽兩虛，分別治以滋陰、扶陽、大補(bǔ)精氣，方選大補(bǔ)陰丸、煨腎丸及無比山藥丸，并可酌情選用青娥丸、補(bǔ)髓丹、壯本丸、羊腎丸等方，總以陽中求陰、陰中求陽為治療法則，兼顧止痛之品的使用；寒濕者多由漸轉(zhuǎn)劇，或兼外感癥狀，治宜祛寒行濕、溫脾化濕，方用獨(dú)活寄生湯、甘姜苓術(shù)湯，尚可以辛溫微汗法治療太陽經(jīng)受寒所致腰痛；扭傷則常病起即見轉(zhuǎn)動(dòng)困難，多因氣血凝滯所致，故可用通氣散行氣化瘀止痛。

7 四肢痛證治

針對四肢痛，秦氏在費(fèi)氏重于扶正、和緩祛邪的基礎(chǔ)上，打破了傳統(tǒng)以病因?yàn)榭蚣苷撝伪宰C之藩籬，強(qiáng)調(diào)不同部位之痹的特殊性。

7.1 費(fèi)氏：風(fēng)寒濕邪雖需除，培元固本法堪宗 費(fèi)氏專設(shè)“痹”一節(jié)[8]147-156論治以四肢疼痛為主癥之痹，將其分為風(fēng)痹、痛痹、行痹三類，提出：風(fēng)痹“當(dāng)以養(yǎng)血為第一，通絡(luò)次之，去風(fēng)又次之”，治以溫經(jīng)養(yǎng)營湯，用大劑補(bǔ)血祛風(fēng)；痛痹則為“營衛(wèi)受寒，不通而痛”所致，擬龍火湯調(diào)養(yǎng)氣血，溫通經(jīng)絡(luò)；著痹者，病在肌肉，擬立極湯補(bǔ)土燥濕。此二方與秦氏論治“寒重”“濕重”所舉千金烏頭湯、薏苡仁湯相較，皆減少峻烈風(fēng)藥而多納溫補(bǔ)脾腎之品，體現(xiàn)其“和緩醇正”之用藥特點(diǎn)[14]。

7.2 秦氏：上下肩膝足跟痛，風(fēng)寒濕熱肝腎虛 秦氏論治四肢痛則以部位為綱，認(rèn)為：上肢痛風(fēng)寒居多，宜防風(fēng)湯、透痙解攣湯或四物湯加秦艽、桑枝疏散活絡(luò)，養(yǎng)血活血，尚可予桂枝芍藥知母湯治療風(fēng)痹；下肢痛寒濕偏重，且常見肝腎虧虛，宜三痹湯、千金烏頭湯、薏苡仁湯、虎潛丸等方散寒除濕，補(bǔ)益肝腎，調(diào)和氣血，濕熱下注者，則應(yīng)去溫?zé)嶂?，而合以三妙丸類方；肩痛屬手太陰?jīng)者，多用羌活湯祛風(fēng)散熱；膝痛多為筋病，可選虎骨四斤丸、神效散、換骨丹扶正祛邪兼顧，陰虛濕熱下注者，則可予蒼龜丸合當(dāng)歸補(bǔ)血湯；足跟痛則多責(zé)之肝腎虧虛，宜用左歸丸滋補(bǔ)肝腎或鹿茸四斤丸溫補(bǔ)肝腎[7]200-204。秦氏后人更通過活用其思想在痹證診治上取得佳效[15]，體現(xiàn)治痹思想的傳承與創(chuàng)新。

8 背痛證治

關(guān)于背痛，秦氏認(rèn)為其多為太陽表實(shí)證，其治不離肺，宜予羌活勝濕湯酌加麻黃、桂枝[8]200。費(fèi)氏亦在“伏飲”一節(jié)提及背痛之癥，認(rèn)為其乃三陽之氣為陰邪遏抑、郁而不舒所致，擬桂枝半夏湯[8]117-118，以苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加白芥子、貝母、紫蘇、厚樸逐內(nèi)外痰飲，陰邪得去，陽氣流通而痛證自除。

9 小結(jié)

費(fèi)氏認(rèn)為，“人之一身，自頂至踵，俱有痛病。其始也……病各不同，而其為氣凝血滯則一也”，“不通則痛，理固宜然”[8]176。秦氏則指出，“中醫(yī)對于痛證的發(fā)生，有一個(gè)總的概念：‘不通則痛’”，即“氣血受到某種因素的影響，產(chǎn)生郁滯、沖逆和瘀結(jié)等病變，因而形成臟腑、經(jīng)絡(luò)等局部疼痛”[7]184。因此，二者辨治諸痛，總以疏通氣血為要，而又同中存異，對其進(jìn)行系統(tǒng)梳理與對比分析，不僅可從互參互補(bǔ)中完善痛證之治療思路，亦可為孟河醫(yī)派傳承發(fā)展理路的豐富及完善提供參考。