《松峰說疫》辨治疫病特色*

包 瑜，馬曉北

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700）

《松峰說疫》為清代著名瘟疫學(xué)派醫(yī)家劉奎（號松峰）著于乾隆四十七年（1782年），全書分為6卷，分別為“述古”“論治”“雜疫”“辨疑”“諸方”“運(yùn)氣”[1]。此書繼承了吳又可《溫疫論》的大部分學(xué)術(shù)思想，將疫病分為瘟疫、寒疫和雜疫3類，闡述了“瘟疫六經(jīng)治法”，總結(jié)了“瘟疫統(tǒng)治八法”等，豐富了疫病治療的內(nèi)容[2-3]。癥狀是疫病病情變化中的診療關(guān)鍵，是辨證的依據(jù)[4]，辨癥論治是以緩解或消除癥狀、體征為目的的治療方法[5]。劉奎縱觀岐黃，深精醫(yī)理，論治疫病獨有見地，強(qiáng)調(diào)治療疫病最宜變通[6]，提出“瘟疫不可先定方，瘟疫之來無方也”，“癥既不同，治難畫一”，“大法以癥為則”[1]等隨癥治之的治療思想。現(xiàn)將劉奎辨治疫病特色總結(jié)如下。

1 時癥合參

“時”，即四時主令，是古人關(guān)于自然界運(yùn)動變化的時空形式的認(rèn)識[7]。時令氣候變化與人體生理活動、病理反應(yīng)息息相關(guān)。故而診治疫病時要關(guān)注時令氣候?qū)θ梭w的影響。舍時從癥，并不是指辨治疫病時完全不顧疫病發(fā)生的時節(jié)氣候的影響，而是要時癥合參，當(dāng)癥狀表現(xiàn)的性質(zhì)與四時主氣不同時，要舍時從癥，即根據(jù)患者癥狀，判斷疫病性質(zhì)。

1.1 時癥合參，因時制宜 時令氣候影響藥物性味選擇。《松峰說疫·卷之一·述古》曰：“疫病當(dāng)分天時寒暑燥濕，因時制宜。如久旱而熱疫，忌用燥劑；久雨而寒疫，脾土受濕，忌用潤藥。”[1]其指出夏暑季節(jié)氣候炎熱，人體毛竅大開，津液容易流失，治療此季之溫病、熱病及疫病，不可用辛溫?zé)崴?，因溫燥藥物容易傷及陰津，宜用辛涼、清甘、苦寒等對津液無損的藥物，如生石膏、黃芩、梔子、葛根、薄荷之類。氣候干旱，出現(xiàn)熱疫，不宜過用辛溫發(fā)散等燥藥；氣候寒濕，發(fā)生寒疫，不可過用辛涼甘寒等潤藥。

時令氣候影響方劑選用，如濕溫是濕而兼瘟。因濕為長夏主令，故春冬感者較少，而夏秋患者較多。治療應(yīng)隨其時而變通[8]。濕溫之主癥可見全身疼痛，甚至不能轉(zhuǎn)側(cè)，不欲飲湯水，身目顏色微黃等。按照寒熱性質(zhì)，濕癥分為寒濕和濕熱，結(jié)合時令氣候和患者癥狀，濕熱者，可見小便赤澀混濁，伴有心煩氣熱、大便秘結(jié)等，宜用人參白虎湯加白術(shù)、茵陳飲等清熱祛濕之劑治療。若時逢陰雨天氣，濕氣過勝，出現(xiàn)寒濕，癥見大便滑，小便清長，宜用術(shù)附湯之類的溫陽散寒祛濕方劑治療。

1.2 時癥合參，舍時從癥 《松峰說疫·卷之一·述古》云：“冬溫之說，吳又可曾非之，然謂冬時絕無溫?zé)釀t又不然，故宜舍時從癥?！盵1]冬季主令為寒，劉奎認(rèn)為，冬季不只有寒邪致疫，亦有溫?zé)嵝皻庵乱撸瑯拥?，在暑熱主氣的夏季亦有寒邪致疫。季?jié)主令為其常令，除了常令表現(xiàn)外，氣候時令會出現(xiàn)未至而至、至而未至、至而太過或至而不及等異常變化，冬令亦會出現(xiàn)應(yīng)寒反暖的反常氣候，在這種異常氣候影響下，疫病更易發(fā)生，即“陰陽失位，寒暑錯時，故生疫”[1]（《松峰說疫·卷之一·述古》）。劉奎論還述了冬溫的發(fā)生機(jī)理及治療，發(fā)病原因即冬令出現(xiàn)了應(yīng)寒反暖的反常氣候，與冬月感受傷寒不同，此時應(yīng)舍時從癥，治宜涼解。

書中列舉一案：“余子秉錦，于深冬時，忽患四肢走注疼痛，余以治周痹之法治之不應(yīng)，遂自用銀花、草節(jié)、羌、防、荊芥、薄荷、桑枝，黃芩、梔子、生地，涼散敗毒之品加減出入，服三四十帖始愈?！盵1]（《松峰說疫·卷之一·述古》）深冬寒令，用辛涼發(fā)表、散熱解毒之劑亦顯療效。

2 性癥合參

準(zhǔn)確辨識病性，是確立正確治則治法、遣方用藥的前提。劉奎論治疫病時重視通過癥狀把握疫病種類及其病性，以及患者正氣強(qiáng)弱與病邪相互作用下的病性表現(xiàn)及變化。

2.1 辨病之虛實寒熱，治以清利、發(fā)表“人事之錯亂、天時之乖違、尸氣之纏染、毒氣之變蒸”[1]（《松峰說疫·卷之一·述古》）皆能致疫。劉奎將疫病分為瘟疫、寒疫、雜疫。瘟疫始終為感受溫?zé)嶂O氣而發(fā)；寒疫乃感受天時之暴寒所致；雜疫的癥狀表現(xiàn)千奇百怪，其病性寒熱皆有[9]。

根據(jù)疫病的寒熱虛實之性，實熱證可用清火、行氣、消食、化痰等清利之法，虛寒證慎用。劉奎認(rèn)為清利是治療瘟疫的重要方法，清利之法的應(yīng)用范圍廣泛，如清火、行氣、消食、化痰等清除有形實邪或消除無形氣結(jié)等方法均屬于清利治法的范疇。清利之法主要應(yīng)用于實證，若為虛中夾實證，可在補(bǔ)虛中稍稍應(yīng)用此法。

根據(jù)疾病之虛實寒熱之性，采用辛溫或辛涼發(fā)表之法，實熱證可用辛涼發(fā)表，虛寒證不可誤用辛涼。瘟疫治法以清熱祛火為原則，熱自外發(fā)，因此劉奎治療瘟疫重視辛涼發(fā)表之法，認(rèn)為辛溫與辛涼發(fā)表之法應(yīng)用不當(dāng)，則可導(dǎo)致諸多變證。溫?zé)嵝再|(zhì)的疫癘病，宜采用清涼辛甘苦寒治法。同時，清涼發(fā)散之法，適用于表里俱熱證，若表邪未解，雖然外有明顯熱象但內(nèi)無熱象，不得概用寒涼之品。此外，發(fā)表的同時提出要顧護(hù)陰液，不宜發(fā)汗太過。

2.2 審人之體質(zhì)強(qiáng)弱，慎用苦寒、攻下 劉奎認(rèn)為古今人群稟賦不同，古人體魄較強(qiáng)，能耐受苦寒之劑，而今人體質(zhì)薄弱，不能耐受苦寒之劑。瘟疫之火是因邪氣而產(chǎn)生，因此治療應(yīng)首先驅(qū)逐邪氣[10]，則毒火潰散，劉奎認(rèn)為苦寒之劑非但不能達(dá)到祛邪之效，反而會損傷人體陽氣，導(dǎo)致寒從中生、寒閉表里，使邪氣更加沒有外出之門戶。因此，他提出慎用黃連、黃柏、龍膽草、苦參等大苦大寒之藥，可使用生地黃、玄參、牡丹皮、梔子、金銀花、白茅根等清熱瀉火藥。

苦寒藥中，劉奎提及了3味特別的藥物，即生石膏、大黃和芒硝，認(rèn)為此3味非苦寒凝滯之品，具有散、走的功能，分別能夠辛散熱邪、瀉熱行瘀、軟堅散結(jié)，起到“去性存用”的效果，不論體質(zhì)強(qiáng)弱均可應(yīng)用。分而言之，雖然生石膏性偏寒涼，但辛能散，能發(fā)汗解肌，最擅祛肺胃之火，為辛散陽明經(jīng)熱邪之要藥；大黃性味苦寒，但能夠攻下積滯、推陳致新，善行不守，適用于瘟疫陽狂、譫語、燥結(jié)、血郁等癥，慮其性烈峻猛，用熟大黃為佳；芒硝雖屬劫劑，但能潤燥軟堅破結(jié)，退卻熱疫。劉奎還提到，臨床具體應(yīng)用中，若黃連等苦寒藥物切中病機(jī)，應(yīng)當(dāng)適量應(yīng)用，中病即止。

劉奎重視誤下的危害，強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱，慎用攻下之法，提出必當(dāng)于胃氣強(qiáng)實者或陽明腑實證者才可攻下，體虛之人更易受邪，因此用攻下或發(fā)汗法時要注意顧護(hù)元氣。此外，還記述了誤下后調(diào)治之法，提出誤下之后若出現(xiàn)泄瀉等中氣虛餒癥狀，應(yīng)根據(jù)患者正氣虛實情況，或健脾補(bǔ)腎，或補(bǔ)益氣血，或淡滲利濕，或澀腸固脫。

3 脈癥合參

劉奎臨證重視明辨虛實，擅長通過脈象和癥狀表現(xiàn)判斷疫病性質(zhì)及病情發(fā)展，認(rèn)為：“疫癥關(guān)系，全在虛實二字。實者易治，虛者難治，以元氣本虛，邪不易解。若治挾虛者，而不知托散，但知攻邪，愈攻則愈虛，愈虛則斷無有不死者。”[1]（《松峰說疫·卷之一·述古》）

3.1 脈癥合參，究其虛實 劉奎辨治瘟疫腹痛癥，認(rèn)為脈來沉實有力者，為實熱證；若脈微弱者，當(dāng)詳細(xì)審查，治宜從緩。腹部隱痛，重按緩解，腸鳴漉漉，瀉下清冷，此為寒痛，當(dāng)用溫藥和之；若癥狀未解，甚至出現(xiàn)四肢厥冷，上吐下瀉者，宜用熱性藥物治療，同時結(jié)合患者脈象，脈有力者，以祛邪為主，脈無力者，以扶正為先；若腹痛，身熱，不欲飲水，惡心嘔吐，腸鳴漉漉，此為表熱里寒證，宜先溫其里，次解其表。

劉奎認(rèn)為瘟疫短氣癥表里、虛實、寒熱皆有，或見于水停心下、誤汗誤下后，虛證較多，臨證當(dāng)詳察脈癥，明辨虛實?；颊咚伢w虛弱，發(fā)汗攻下后，失于調(diào)補(bǔ)，出現(xiàn)微弱少氣，脈沉細(xì)遲，甚至無脈，為虛極短氣，治療當(dāng)急以溫補(bǔ)，緩則不救。此外，劉奎記述了補(bǔ)中散表之法，脈微弱無力或兩寸短小者，為氣虛于內(nèi)，脈浮芤不實或兩尺無根者，為血虛于里，當(dāng)補(bǔ)益氣血，汗液生化有源，才能發(fā)汗解肌祛邪。

3.2 脈癥合參，判斷預(yù)后 劉奎主要根據(jù)脈癥相應(yīng)與否及證候虛實來判斷疫病預(yù)后，脈癥相應(yīng)為順癥，實證易治，虛證預(yù)后較差?！端煞逭f疫·卷之一·述古》云：“凡傷寒瘟疫其不可治及難治者，必屬下元虛癥。”[1]其又云：“凡治瘟疫，須先觀病患兩目，次看口舌……并察其脈之端的，脈癥相同方可以言吉兇，庶用藥無差?！盵1]劉奎引《脈訣乳海·卷五·傷寒歌》曰：“熱病須得脈浮洪，細(xì)小徒自費(fèi)神功，汗后脈靜當(dāng)便瘥，喘熱脈亂命應(yīng)終?！盵11]其認(rèn)為陽病當(dāng)?shù)藐柮}，脈癥相應(yīng)預(yù)后良好，陽病出現(xiàn)細(xì)小脈（陰脈），脈癥不符預(yù)后不佳；熱病未汗，脈象浮洪，為順證；發(fā)汗后，脈象安靜緩和，為邪氣退散，預(yù)后良好；發(fā)汗后，脈象紊亂，有發(fā)熱、氣喘等癥狀，預(yù)后不佳。

如瘟疫斑疹之癥，“凡斑既出，脈洪數(shù)有力，身溫足暖者，易治。脈沉小，足冷，元氣弱者，難治”[1]（《松峰說疫·卷之二·論治》）。劉奎結(jié)合患者脈象及身足溫度判斷患者預(yù)后。脈洪數(shù)有力，身溫足暖者，預(yù)后良好；脈沉小，足冷，預(yù)后不佳。

4 病癥合參

劉奎在論治瘟疫雜癥和雜疫時，認(rèn)為其無規(guī)律可循，不能按照傷寒六經(jīng)理法方藥治療，可從傷寒變證條內(nèi)采擇用之，然而并不能囊括所有情況，因此提出隨癥治療的原則。即劉奎所言，“僅讀傷寒書不足以治瘟疫，不讀傷寒書亦不足以治瘟疫”，“蓋治瘟疫尚有一定之法，而治雜疫竟無一定之方也”[1]（《松峰說疫·卷之二·論治》）。

4.1 瘟疫雜癥，隨癥施治 劉奎在書中列舉了諸多瘟疫雜癥，如衄血、蓄血、斑疹、發(fā)黃、譫語、自汗、瘛疭、瘟疫兼暑、瘟疫兼濕、瘟疫兼痢等。其提出瘟疫雜癥的治療當(dāng)病癥合參，隨癥治之。

瘟疫雜癥與雜病不同?！端煞逭f疫·卷之二·論治》云：“雜病盜汗，責(zé)在陰虛；瘟疫盜汗，總邪在三陽所致。三陽經(jīng)俱有盜汗，而邪在半表半里者居多，故總以和解為治。觀仲景論三陽合病之盜汗，而歸重于但欲眠睡，熱在膽經(jīng)可知矣，小柴胡湯主之?！盵1]劉奎認(rèn)為瘟疫盜汗，為邪在三陽，治療以和解為主，參考方劑為小柴胡湯，而雜病盜汗多為陰虛所致。瘟疫雜癥之善怒一癥，劉奎認(rèn)為與其他疾病的焦躁郁怒表現(xiàn)不同。普通疾病的懊惱表現(xiàn)，多為誤用下法所致，病變部位主要在肝膽；而瘟疫之怒可因語言稍有拂逆，或細(xì)事偶然不諧即可發(fā)作，發(fā)作頻率較高、持續(xù)時間較長、難以自制、遇刺激易復(fù)發(fā)，病位不在肝膽，可伴有心腹郁悶脹塞等癥，以鐵落飲加減治療。

4.2 雜疫無法，對癥施法 《松峰說疫》列舉了多種雜疫，如葡萄疫、捻頸瘟、蝦蟆瘟、大頭瘟、瓜瓤瘟、楊梅瘟、疙瘩瘟、軟腳瘟、絞腸瘟等。雜疫種類繁多，寒熱虛實皆有，沒有限定的治療方法，因此治療時，應(yīng)根據(jù)其癥狀，結(jié)合脈象、時令等，采取相應(yīng)的外治或內(nèi)治之法。

如蝦蟆瘟，癥狀多見咽喉腫痛，多涕黏稠，甚或寒熱往來，身痛拘急，大便秘結(jié)，治法以涼散、和解、攻下、敗毒為主。再如撲鵝痧，主要癥狀為痰涎壅盛，氣急發(fā)喘，喉聲如鋸，痛無定處，可見痧筋。若痧癥咽喉腫痛，用冰硼散（天竺黃、硼砂、朱砂、冰片、元明粉）吹喉；若痧氣郁悶，用救苦丹（枳實、萊菔子、烏藥、連翹、郁金）治療；若有氣血瘀滯之象，用荊芥銀花湯（荊芥、金銀花、紅花、茜草、牡丹皮、赤芍、白蒺藜、烏藥、香附）治療；若有食積阻滯者，用吐法（“明礬四分，白湯一碗，候冷化服”）[1]。

5 以癥為則，隨癥治之

癥狀是疾病的外在表現(xiàn)，有時反映的是標(biāo)象或假象，但大多時候可以反映疾病的本質(zhì)或真象，張仲景就創(chuàng)建并應(yīng)用了辨癥論治方法[12]。劉奎尊崇仲景“瘟疫不可先定方，瘟疫之來無方也”之說，認(rèn)為疫病“變化莫測，為癥多端，如神龍之不可方物”[1]（《松峰說疫·卷之二·論治》），主張疫病當(dāng)以癥為則、辨癥施治。

5.1 視其兼癥，據(jù)癥加減 劉奎治療寒疫，根據(jù)其兼癥不同，用蘇羌飲（紫蘇、羌活、防風(fēng)、陳皮、淡豉、蔥白）加減治療。兼食積者，加炒麥芽、神曲；兼肉積者，加山楂；兼有風(fēng)痰氣壅，癥見多唾稠涕者，加前胡；咳嗽氣急，加杏仁；心腹脹滿，加姜厚樸；胸部悶寒，加麩炒枳殼；嘔逆惡心，加藿香、制半夏、生姜；陰虛、血虛表現(xiàn)者，加熟地黃、當(dāng)歸；脾胃氣虛、中氣不足表現(xiàn)者，加人參、白術(shù)。

此外，如雜疫之赤膈類傷寒，癥見胸膈赤腫疼痛，頭痛身痛，發(fā)熱惡寒，用荊防敗毒散加黃連、黃芩、玄參、赤芍、升麻、白芷等；若表證、里證俱見，出現(xiàn)胸膈赤腫疼痛者，用雙解散加瓜蔞仁、黃連、紫金皮表里雙解；若表證已解，癥見大便燥結(jié)，胸膈腫痛等里證者，用涼膈解毒散加枳殼、桔梗、紫金皮、赤芍清泄里熱；若病在半表半里，癥見胸膈腫痛者，用小柴胡湯加桔梗、瓜蔞仁、紫金皮、赤芍疏達(dá)氣機(jī)。

5.2 癥變多端，知常達(dá)變 知常達(dá)變是中醫(yī)思維中辨證的基本要求[13]。疫病可出現(xiàn)傷氣、傷血、傷胃等多種變證，故提出臨證要四診合參，注意辨析疫病的常證及變證。

《松峰說疫》中論述了瘟疫蓄血常證及其變證。瘟疫蓄血的病機(jī)為“太陽失汗，熱蘊(yùn)于中，血為熱所摶，始流經(jīng)絡(luò)，繼溢腸胃”，“失于下，邪熱久羈不泄，瘀于下焦”[1]（《松峰說疫·卷之二·論治》），癥見善忘，發(fā)狂，口渴甚，小便正常，大便色黑，神志錯亂，脈沉實結(jié)等，皆為蓄血之候。太陽病，熱結(jié)膀胱，神志如狂，宜用桃仁承氣湯活血行瘀；陽明病，出現(xiàn)蓄血之候，為病較重，宜用承氣之類加桃仁、紅花、當(dāng)歸尾等破血之物峻下瘀熱；兼有血虛者，以玉燭散之類養(yǎng)血瀉積。此為其常也。另外，劉奎列舉一例蓄血變證，其孫，“感瘟疫二十余日不解，診其脈，空虛而弱，不任尋按，亦并無喜忘如狂等癥，但終日昏睡不清醒，按其腹，雖覺微痛，亦無硬滿急脹等候，醫(yī)有議補(bǔ)者，余力持其不可，伊芳時余方料理兒病，未暇及孫，亦未服藥，靜候數(shù)日，突欲大便，隨下紫血數(shù)斗，頓然清醒，此時方知其為蓄血”[1]（《松峰說疫·卷之二·論治》）。由果推因，此亦為蓄血，然患者腹部微痛，脈空虛而弱，無硬滿急脹等，無喜忘如狂等蓄血常證見癥，為蓄血變證。

6 小結(jié)

辨癥是辨病和辨證的前提和關(guān)鍵，也是對癥治療的基礎(chǔ)[14]?？v觀《松峰說疫》中劉奎治療疫病之理法方藥，深諳疫病起病急驟、表現(xiàn)多樣且變化迅速的特點，因此主要采用了針對性、靈活性、實用性強(qiáng)的辨癥論治之法，以解決現(xiàn)時的突出矛盾，迅速緩解病患痛苦[15-16]。劉奎認(rèn)為疫病不能盡用傷寒法治療，當(dāng)結(jié)合氣候變化規(guī)律及患者脈象、體質(zhì)強(qiáng)弱、七情六欲、貧富差距等，四診合參，靈活應(yīng)用多種方法，以癥為則，據(jù)癥施治，隨宜用藥，不拘變通?？偨Y(jié)《松峰說疫》中劉奎對疫病治療的獨特思想和方法，對研究仲景學(xué)說、挖掘疫病理論、豐富疫病臨證經(jīng)驗等具有重要的理論價值和臨床實踐意義。