基于五臟同氣相求理論探討原發(fā)性骨質疏松癥中醫(yī)診療思路

王 斌，史 曉，施 丹

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200080）

原發(fā)性骨質疏松癥（primary osteoporosis，POP）是一種以骨量低、骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。POP初起沒有特征性癥狀和體征，易被忽視。隨著病情加重，患者逐漸以骨痛、脊柱變形、骨折等為主要臨床表現，甚至以多發(fā)性骨折為首發(fā)癥狀者。POP包括絕經后骨質疏松癥、老年骨質疏松癥和特發(fā)性骨質疏松癥。隨著我國人口老齡化的逐漸加重，老年病所占的比重在現代疾病中愈發(fā)提高[2]。若不及時診治，一旦發(fā)生跌倒、骨折等并發(fā)癥，該病會給家庭和社會帶來沉重的負擔。同氣相求理論源于《易經》，認為萬物通過相同屬性的氣完成同一作用或相似作用。目前對于POP的中醫(yī)認識多從脾腎出發(fā)，缺乏五臟之間協(xié)同關系的認識，因此本文將從五臟同氣相求理論出發(fā)探討原發(fā)性骨質疏松癥中醫(yī)診療思路，旨在為中醫(yī)藥治療POP提供新思路與新方法。

1 同氣相求理論及其在中醫(yī)學中的應用

1.1 同氣相求理論闡釋“同氣相求”一詞出自《易·乾卦》：“同聲相應，同氣相求，水流濕，火就燥，云從龍，風從虎，圣人作而萬物睹，本乎天者親上，本乎地者親下，則各從其類也?！蓖瑲庀嗲罄碚撌枪湃私涍^長期自然界觀察提出的事物之間或事物內部之間相互協(xié)同，共同發(fā)揮某一方面特性的理論。同氣相求理論認為自然界事物之間都可以通過氣來實現相互協(xié)調、相互平衡的狀態(tài)。該理論以氣為核心，以求為形式。其闡述了事物之間相互作用的中間機制，本質是氣的感應。

“同”意思是相同，指的是事物之間或者事物內部之間相同的方面或屬性；“氣”指的是古代哲學中世界萬物的基本組成單位，這里主要突出生理方面的功能[3]。“相求”則有相互吸引、相互協(xié)同之意。張俊龍[4]認為其具體內涵有3個方面：（1）作用、性能上的相似性、親和性、趨向性和相關性；（2）轉化過程中的順應協(xié)調一致性；（3）事物量的互關性。不同的事物在某一點上相同，便會產生親和召感，從而相互聯(lián)系、互補順應、協(xié)調有益[5]。《管子·白心》中“同則相從，反則相距”，與《素問·五常政大論篇》中“同者盛之，異者衰之”有異曲同工之妙，均指同類事物之間相互召求、相互依從，而不同事物之間則互相排斥、相互削弱[6]。

1.2 同氣相求理論在中醫(yī)學中的應用 同氣相求理論作為一種哲學觀點，不僅體現在傳統(tǒng)文化中，也深深影響了中醫(yī)學。氣是中國古代哲學中常見的名詞，常常被用來解釋宇宙本原，萬物之間的聯(lián)系，以及物質發(fā)展的動力等。氣，無處不在，無器不有。中醫(yī)學認為氣是構成人體生命的基本物質之一，是生命的原動力。氣聚則生，氣散則死。“同氣相求”體現在中醫(yī)學中的許多方面：臟腑方面，心肺居人體之上，其氣宜降；肝腎居人體之下，其氣宜升。中藥方面，諸花皆升，旋覆獨降；諸子皆降，蒼耳獨升。針灸方面，下病上治，上病下治等。

1.3 五臟與同氣相求 臟腑辨證體系是中醫(yī)臨床中最常用的辨證體系。它以五臟六腑為綱、氣血津液為目作為基本結構。臟腑辨證基于對五臟六腑生理功能的認識其及對氣血津液的影響完成了對于癥狀和體征的特異性提煉，從整體觀念和動態(tài)平衡出發(fā)，常變同察，并最終形成了中醫(yī)學的宏觀定位診斷理論[7]。但五臟之間的作用關系僅僅用陰陽五行理論尚無法全部解釋，故同氣相求理論可用來闡述五臟之間的相互作用與協(xié)同關系。如：心肺同居上焦，其氣宜降；肝腎同居下焦，其氣宜升；肝肺之氣左升右降，龍虎回環(huán)；心腎之氣一降一升，君相安位；肝脾之氣宜動宜升。

2 中醫(yī)學對POP的認識

2.1 POP的中醫(yī)病名 POP在中醫(yī)學中沒有相應病名，但中醫(yī)學中已有類似的癥狀描述，多在《黃帝內經》等典籍的論述中。如《素問·痿論篇》云：“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！薄端貑枴らL刺節(jié)論篇》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”宋·竇材《扁鵲心書》云：“腎氣虛憊，腎主骨，腎水既涸則諸骨皆枯，漸至短縮，治遲則死?！迸R床上POP缺乏特異性的癥狀和體征，主要表現為骨密度降低?，F在大多數醫(yī)家依據POP的發(fā)病部位、診斷標準及發(fā)病特點，結合古代醫(yī)籍論述，多認為POP歸屬于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇[8]。

2.2 POP的病因 POP作為臨床常見的骨退行性疾病，其發(fā)病多與內因有關，如年齡、性別、體質、遺傳、營養(yǎng)狀況等。（1）年齡：骨作為支撐人體的重要結構，在人體的各個階段都發(fā)揮著重要作用。年齡是POP的首要病因[9]，主要是因為隨著年齡增長人體各項生理機能減退。正如《素問·陰陽應象大論篇》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰萎，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣?！保?）性別：性別因素在POP的發(fā)病中也占據著重要地位。流行病學調查顯示POP一般見于絕經后的婦女及50歲以上的男性，女性患病率明顯高于男性[10]。張智海等[11]對10 011例男性和12 943例女性進行了統(tǒng)計，指出中國大陸地區(qū)男子在各年齡階段POP患病率均低于同年齡段女子患病率，其男女比例接近于1∶2。女子以血為本，太沖脈衰難以滲灌氣血于周身，天癸竭則難以主骨生髓，地道不通，后天氣血與先天之精難以相求，故女性患病率高于男性。（3）體質：體質決定了每個人對于某種疾病的易感性及身體某種穩(wěn)定的傾向性[12]。隨著近年來體質理論的不斷完善和創(chuàng)新，體質因素在病因學中的地位愈加重要。體質具有很強的塑造性，在疾病預防中起到至關重要的作用。研究[13]表明，體質因素與POP的發(fā)病密切相關。（4）營養(yǎng)狀況：鈣元素的吸收與消耗、蛋白質的攝入及維生素D的轉化奠定了人體骨代謝的基本狀態(tài)[14]。胃的受納腐熟功能與脾的運化升清功能共同構成了飲食攝入與吸收的動態(tài)平衡過程。如《素問·經脈別論篇》記載：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四臟，氣歸于權衡。權衡以平，氣口成寸，以決死生。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱?！保?）遺傳因素：VDR基因、COL1基因、ER基因、Apo E基因及一些生長因子基因等都是與骨質疏松癥相關的重要候選基因[15]。中醫(yī)學對于先天的認識較為單一，多從腎的角度論治，并通過先后天互為根本的關系出發(fā)診治。

2.3 基于五臟同氣相求理論的POP階段劃分 基于五臟同氣相求理論，結合POP的發(fā)病特點、臨床表現及診斷標準，筆者歸納總結POP為初期、癥狀期、和骨折期3個階段。不同階段有不同的病機，治法亦有不同。

2.3.1 初期——氣血失和，五臟失求 初期POP并無臨床表現和體征，表明臟腑之間的平衡依然存在。但是現代儀器檢測顯示，POP的早期即出現單位骨量減少，骨微結構破壞。這表明以骨為單位的氣血已經失和，氣血之間失衡狀態(tài)顯示兩者難以共同完成對于骨的支持和修復功能，但是此時臟腑氣血之間尚未受到影響。隨著病情逐漸加重，氣血失和的范圍逐漸擴大，五臟相求的平衡狀態(tài)被打破，患者出現臨床癥狀和體征，標志病情進入下一階段。然而由于缺乏特異性癥狀和體征，臟腑辨證的定位診斷在此期無法完成。結合《易經》同氣相求理論及《素問·陰陽應象大論篇》七損八益理論，此期病機為氣血失和，五臟失求。

2.3.2 癥狀期——血弱筋急，肝腎雙虧 病情發(fā)展進入癥狀期，表明臟腑之間相求的狀態(tài)已經被打破，但并未出現特異性定位癥狀和體征。此期POP的臨床表現主要以全身骨痛或腰背疼痛為主，常常在活動后及夜間加重，甚至因疼痛出現關節(jié)活動受限[16]。此種疼痛并不劇烈，但是對患者生活質量帶來重大負面影響，甚至出現因痛致郁、因痛致殘[17]。在這一階段內，以骨為單位的氣血失和范圍擴大并已經影響臟腑相求的平衡狀態(tài)，正常的氣血流通受阻，以骨為單位的支持與修復功能異常，病理狀態(tài)局部為實、整體為虛。附著于骨的筋體系無法配合骨完成正常人體活動，出現筋實骨虛的局面，而疼痛的出現表明骨結構受到嚴重破壞，無法完成支撐形體的功能。肝為剛臟，在體為筋，為陰中之陽，以升為動；腎為封藏之本，在體主骨生髓，為陰中之陰，久居下位，其氣宜升[18]。肝腎雙虧是POP重要的發(fā)病機制?！吨T病源候論·卷三·虛勞病諸候》曰：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓。虛勞損血耗髓，故傷筋骨也。”腎主骨生髓，腎虛腎精不足可以導致腰背酸痛、全身骨痛等POP的典型表現[19]。肝在POP的發(fā)病機制中也占據著重要地位[20]。氣血失和范圍擴大，血弱筋急，從體到臟，肝腎雙虧，出現疼痛。故此期病機當責之血弱筋急，肝腎雙虧。

2.3.3 骨折期——氣滯血瘀，脾腎俱虛 骨折期的標志是出現各種骨折，包括椎體壓縮性骨折及意外并發(fā)的骨折。骨折的發(fā)生表明骨骼失去支撐人體功能，故此期常出現身高縮短及原有疼痛加重等表現。骨折表面骨的結構已經完全破壞，氣滯血瘀，但是由于POP的存在及病程進展，脾腎俱虛的病機也貫穿其中。朱運平[21]認為腎虛是骨質疏松癥主要病機，脾虛是重要病機。但骨折期有其特殊性，氣滯血瘀為標，脾腎俱虛為本。一方面，脾腎俱虛導致氣滯血瘀的進一步加重；另一方面，氣滯血瘀也會影響脾腎之間相求的關系，從而加重脾腎虛損的程度。

3 基于五臟同氣相求理論的POP分期核心治法及方藥

3.1 初期——調和氣血，五臟相求 初期尚未出現癥狀，其病理改變依靠現代醫(yī)學儀器來發(fā)現。骨骼局部氣血失于和調，但作為人體框架的臟腑體系尚未受到影響，故此期無臨床癥狀。病變已始，不可使其積漸成疾而治。由于此時五臟整體之間尚未受到影響，故偏寒偏溫皆非其所宜，亦不可妄攻妄補，打破其平衡狀態(tài)，使變證迭出。以方藥之平衡加于此期，從和法出發(fā)，調和氣血則五臟相求。和法最早出自《傷寒論》，為少陽病主要治法之一，以小柴胡湯為代表方劑。經過后世的不斷擴展，和法的含義不斷擴大，臨床應用的范圍也越來越大。和，和其不和也，既可以理解為“和解”，也可以理解為“調和”[22]。針對POP初期尚處在平衡狀態(tài)下的病理變化，和法是最適合的治法。調和氣血不僅能保持骨功能的完整性，還可以截斷病情發(fā)展的路線，利用人體自和功能恢復五臟相求的平衡狀態(tài)，即調和氣血，五臟相求。研究[23]表明，小柴胡湯可以提高去卵巢骨質疏松癥大鼠骨密度，改善骨組織形態(tài)學指標，提示小柴胡湯和解少陽對骨重建具有“和調”作用，即和調陰陽作用。此期方藥以小柴胡湯為基礎，結合患者的體質特點進行加減：若素體陽氣虛者，可加入補骨脂、狗脊等；平素陰津不足者，可加入黃精、天冬等；陰虛火旺者，可加入知母、黃柏等。

3.2 癥狀期——行血舒筋，肝腎雙補 癥狀期治療方向主要分為兩方面。（1）五體層面：活血化瘀法與舒筋緩急法結合調整筋骨之間的關系。現代研究[24]從微觀層面發(fā)現，POP患者骨小梁的微血管發(fā)生了改變。在臨床實踐中，越來越多醫(yī)家認識到活血化瘀法在POP治療中的重要性。劉日光等[25]通過比較活血補腎法與滋陰補腎法中藥治療POP的療效，發(fā)現活血化瘀法在改善骨代謝方面明顯優(yōu)于滋陰補腎法。瘀血祛除，血液流通，筋肉局部缺血狀態(tài)得到改善。在此基礎上針、灸的外部刺激可改善血弱筋急，減輕患者疼痛。（2）五臟層面：培補肝腎以相求。肝腎同處下焦，其氣當升。生理狀態(tài)下兩臟就存在相求的狀態(tài)。病理狀態(tài)下，肝在體為筋，腎在體為骨。五體內與五臟相通，五體病則五臟病。其治療當培與補結合，重新恢復肝腎相求的生理狀態(tài)。肝為剛臟，主動，培其動而補其靜；腎為水臟，主靜，培其靜而補其動。兩者動靜結合，陰陽平調，自會相求。

病有陰陽之不同。如屬肝腎陰虛者，可用補母以實子，方用六味地黃丸加減；若患者腎陽虛于下，肝陽亢于上，當溫補腎陽兼潛陽息風，可用鎮(zhèn)肝熄風湯加減。

3.3 骨折期——補脾益腎，活血化瘀 骨折期屬于中醫(yī)傷科范圍。此時骨骼已經完全失去正常形態(tài)，當以補益為主。研究[26]發(fā)現補益脾腎中藥可以促進骨折后骨痂的形成和發(fā)展。脾腎雙補，先后天相互資助，同氣相求，有利于骨骼恢復正常形態(tài)?；钛龇ㄒ嘁灤┢渲?。此期活血法不同于癥狀期活血法，活血必在補益之中，并且活血之力要大，不可拘泥血虛血弱的老年體質特點。但需注意補益當不助邪，勿犯虛虛實實之戒。此期可重用四物湯，并加入補益肝腎之品。四物湯出自唐代藺道人所著《仙授理傷續(xù)斷秘方》，后收載于宋代《太平惠民和劑局方》，已成為中醫(yī)治療血病的基礎方劑。全方由地黃、當歸、白芍、川芎組成。四物湯原本就為傷科而設，但需注意四物湯中藥量比例，比例不同，作用方向不同。吳智敏等[27]研究表明四物湯可提高粗隆間骨折患者的愈合率，改善凝血功能，促進骨代謝。此外現代藥理學研究[28]表明，四物湯可過GPER通路發(fā)揮類雌激素樣作用，促進成骨細胞增殖，從而治療骨質疏松癥。

4 驗案舉隅

患者，女，67歲，2022年3月17日就診。主訴：反復腰背痛十余年，加重2年?；颊吖琴|疏松癥病史十余年，曾服醋酸鈣、骨化醇等多年，2020年復查骨密度：L1—L4的T值為-2.0，股骨全部T值為-2.5，股骨頸T值為-2.7。2021年3月曾采用唑來膦酸治療，效果不佳?？滔掳Y見：腰背疼痛，休息后可緩解，屈伸不利，脊柱區(qū)叩擊痛明顯，四肢無麻木、乏力，形體消瘦，面色暗黃，舌暗紅，苔白厚，脈弦細。西醫(yī)診斷：原發(fā)性骨質疏松癥。中醫(yī)診斷：骨痹；辨證：血弱筋急，肝腎雙虧證。治法：行血舒筋，補益肝腎。處方：黃芪6 g，白茯苓12 g，藁本9 g，徐長卿10 g，人參3 g，炒雞內金20 g，炒麥芽15 g，炒薏苡仁15 g，五味子6 g，神曲6 g，天麻18 g，鉤藤15 g，補骨脂9 g，狗脊9 g，續(xù)斷15 g。14劑，1劑/d，水煎分早晚兩次溫服。

2診：2022年3月30日，患者訴腰背疼痛好轉，但入睡困難，二便調。舌暗紅，苔白稍厚，脈弦細有力。初診處方去天麻、鉤藤、蒲公英，加遠志6 g，夜交藤15 g，合歡花15 g。煎服法同前。

3診：2022年4月7日，腰背痛及入睡困難較前好轉，囑其采用非藥物療法，進行功法鍛煉，定期復查骨密度。

按語：患者以腰背痛為主訴，屈伸不利，脊柱區(qū)叩擊痛明顯，辨病當屬骨痹。結合患者臨床表現，該患者處于癥狀期，當行血舒筋，補益肝腎?；颊吣赀^六旬，骨骼無法發(fā)揮支撐人體之功。肝主筋，腎主骨。筋骨相成，構成人體基本之結構。肝腎同居下焦，其氣當升，又因肝氣以動為本，腎氣以靜為遵，當肝氣為動中有升，腎氣為靜中有升。本案患者形體消瘦，腰背疼痛，舌暗紅，脈弦細，均為肝腎之陰虛不足，無以載氣，肝腎之氣更迭相求。脾胃為臟腑氣機升降之樞紐，此生生不息之訣竅也。脾胃健則百病不生。脾氣不升則肝腎之氣不升。當先健脾以利脾氣之升，后再升肝腎之氣，故以茯苓、薏苡仁、黃芪、人參補氣健脾，以復其升，脾氣升則肝腎之氣升；雞內金、麥芽、神曲助胃通降，一升一降啟全身之氣；天麻、鉤藤以制肝陽過動，防肝陽化風之虞，既病防變；五味子補肝腎之陰以填虧虛之本，以緩氣升；補骨脂、續(xù)斷、狗脊補腎強骨，使氣強可升；藁本、徐長卿緩緩以升肝腎之氣，如微風習習，恐峻升會有變證。2診時患者腰背疼痛好轉，為方藥對證的表現，守方續(xù)治?；颊吒侮柹形椿L，故去天麻、鉤藤，但患者長期疼痛致失眠，故加遠志、夜交藤、合歡花安神，標本同治。3診患者癥狀明顯好轉，囑其改變生活方式，進行功法鍛煉，慢病徐圖。

5 結語

基于五臟同氣相求理論，原發(fā)性骨質疏松癥在臨床上可分為三期進行診療。初期以氣血失和，臟腑失求為核心病機；癥狀期以血弱筋急，肝腎雙虧為核心病機；骨折期以氣滯血瘀，脾腎俱虛為核心病機。治療上應當明確三期五臟之間的關系，必求于本，虛則補之，實則瀉之，以平為期，恢復五臟間的動態(tài)平衡，使其同氣相求，骨正筋柔。原發(fā)性骨質疏松癥的診療必須重視治未病思想在其中的應用[29]，通過飲食、運動等各方面的干預，降低并發(fā)癥出現的風險。