由“氣虛宜掣引之”論治產后尿潴留

何小麗，溫蓮聰，范 春

（廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006）

產后尿潴留是產后常見疾病之一。本病屬于中醫(yī)學“產后癃閉”及“產后小便不通”的范疇，以產后小便點滴而下，甚或閉塞不通，小腹脹急疼痛為主要癥狀。會陰側切、產鉗助產、產程的時間過長等是產后尿潴留的風險因素[1]。產后尿潴留病位在膀胱，但與肺、脾、腎等多個臟腑密切相關。婦女以沖任為基礎，產婦受妊之際，腎中精氣聚而養(yǎng)胎。產后正氣虧虛，胞脈受損，沖任失調，累及脾腎，三焦氣化無力，轉輸無權，水液升降紊亂，清氣不升、濁陰不降，小便因之不利[2]。因虛致實，虛實夾雜是本病的病因病機。筆者基于“氣虛宜掣引之”的理論內涵，提出以“掣引”肺脾腎三臟之氣為本病的有效治療方法。

1 “氣虛宜掣引之”的理論內涵

“氣虛宜掣引之”出自《素問·陰陽應象大論篇》：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之?！贝藯l文指出治療疾病時，先要辨明病的陰陽，以及病在氣在血，后采用相應治法治療。

1.1 掣引的含義 掣，《說文解字》云：“一角仰也?！薄俺浮绷x，《爾雅》謂之“曳也”，謂之牽引，從旁牽挽之言，挽離正道，使就邪僻。李念莪謂:“提升，如手掣物也?！瘪R前謂:“導引其氣?！盵3]《黃帝內經素問集注》記載：“氣虛者掣之使升。”引，《說文》記載：“開弓也，從弓……”段玉裁注：凡延長之稱、開導之稱皆引申于此。”[4]《類經》記載：“掣，挽也。氣虛者，無氣之漸。無氣則死矣，故當挽回其氣而引之使復也?！背敢秊橥旎亍⑸嶂?。《素問懸解》曰：“氣虛宜掣引之，致其氣也?！薄夺t(yī)述》云：“氣虛宜掣引之，是調補法也?！背敢鉃檎{暢、引導?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》曰:“掣引，猶言升提也?！謱б沂蛊錃庑型〞骋嗍恰！本C上，掣引即通過升提、調暢、引導來恢復氣的正常生理功能。

1.2 “氣虛宜掣引之”的內涵 肺為生氣之主，脾為生氣之源，腎為生氣之根?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸氣者，皆屬于肺。”《太平圣惠方·卷第六》曰：“肺為四臟之上蓋，通行諸臟之精氣，氣則為陽，流行臟腑，宣發(fā)腠理，而氣者皆肺之所主也?！逼渲赋龇瓮ㄟ^宣發(fā)肅降調節(jié)全身各臟腑之氣。脾位于中焦，為氣血生化之源，居中央以灌四傍，并為氣機升降之樞紐。《醫(yī)碥·氣》曰：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深?！蹦I內寄元氣，主氣化而司開闔。張景岳言：“上氣虛者，升而舉之；下氣虛者，納而歸之；中氣虛者，溫而補之，是皆掣引之義也。”張景岳即通過“掣引”其氣來治療此三者虛損，即肺氣虛宜升舉，腎氣虛宜歸納，脾氣虛宜溫補[3]。

2 肺、脾、腎失調與產后尿潴留的關系

《素問·陰陽應象大論篇》云：“陽在外，陰之使也?！迸K腑的外在功能主要由臟腑陽氣行使；水液的正常代謝與陰陽平衡密切相關。陰陽并需而以陽氣為要，陽旺則氣化，氣化則水自化?！毒霸廊珪つ[脹》云：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾?！边@表明機體水液的正常運行主要依靠肺、脾、腎三臟陽氣的充足。

綜上所述，肺、脾、腎中的陽氣推動和制約著水液運行，水液的正常代謝亦消耗肺、脾、腎的陽氣，而陽氣亦來源于肺、脾、腎三臟。肺、脾、腎三臟主導著人體水液的運行，而陽氣則是水液代謝的關鍵。因此，肺、脾、腎陽氣充足，則水液代謝正常，水精四布，五經并行[5]。

2.1 肺失肅降，津液失布 《丹溪心法》云：“肺為上焦，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通而后下竅之水出焉?！薄端貑枴そ浢}別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱?！彼冗M入人體后先由脾運化，再上傳于肺[6]。肺氣肅降，將臟腑代謝后產生的水液下輸至膀胱，經過腎和膀胱的氣化生成尿液排出體外，保持小便的通利。《血證論·腫脹》曰：“肺為水之上源，肺氣行則水行。”肺氣不足，肅降功能失職，水液輸布失常，致使上焦閉而不宣，下焦不通[7]。

2.2 脾氣虧虛，升降失常 脾居中焦，為人體氣機升降的樞紐，主運化水濕，是水液代謝的關鍵環(huán)節(jié)?！端貑枴び駲C真臟論篇》言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍……太過，則令人四肢不舉；其不及，則令人九竅不通，名曰重強?！逼⑦\化功能失常，可令人九竅不通，與癃閉的發(fā)生密切相關。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，且脾氣散精。脾起著推動和調節(jié)水液的作用，并對水液代謝起承上啟下的作用[8]。脾氣散津，上輸于肺，通調水道，下輸膀胱。經過腎陽的蒸騰，膀胱之氣化，津液中之濁者，化為小便排出體外。產婦臨盆之際，元氣大泄，脾氣虛弱，土困不能治水，運化無力，水濕內停，不能排出，亦形成癃閉[9]。

2.3 腎氣虧虛，蒸化失司 腎為先天之本，腎中之氣包含腎陰、腎陽兩部分。二者間協(xié)調共濟，調控腎的生理功能，維持人體生理的動態(tài)平衡。腎的氣化是調節(jié)水液代謝的中心環(huán)節(jié)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸澳I者主水?！币环矫婺I氣對于肺脾的運化及輸布功能起調節(jié)促進作用。機體內代謝產生的水液，由肺的肅降、脾的運化而布達周身。腎氣、腎陰、腎陽通過平衡協(xié)調各臟腑之氣，調節(jié)機體內水液運行及代謝的諸個環(huán)節(jié)[10]。另一方面，水液經過機體利用代謝后，沿著三焦之通道下注于腎及膀胱，經腎氣的蒸騰氣化后，化為尿液排出體外[11]?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩疲骸澳I者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫?！惫誓I臟功能異常，無法氣化水液，則形成積水；積水無法正常運行輸布，則易產生水液代謝障礙類疾病如癃閉、水腫等[12]。

3 掣引肺、脾、腎之氣是治療產后癃閉的有效方法

3.1 升提肺氣，提壺揭蓋 《證治匯補·癃閉》云：“一身之氣關于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅。故小便不通，由肺氣不能宣布者居多?！狈螢樯鷼庵鳎苷{節(jié)全身氣血津液運行。肺氣虧虛，肅降不及，水道通調不利，不能下輸膀胱，上竅閉而不宣，則下竅不通，治宜掣引肺氣，提壺揭蓋。臨床常在補益肺脾的基礎上加用麻黃、杏仁、桔梗、紫菀等藥以升舉肺氣。麻黃為肺經專藥。《得配本草》記載麻黃“辛，微苦，溫，入足太陽，兼手太陰經氣分。氣味輕揚，善通腠理，宣達皮毛”?！侗窘浄暝础吩疲骸靶尤嗜胧痔幗洠聊軝M行而散，苦能直行而降?！甭辄S開宣肺氣，與杏仁相配則宣降相因，水道通調?！侗静菪戮帯吩疲骸敖酃＃犊?，氣微溫，陽中陰也，有小毒。……真舟楫之需，引諸藥上升?！苯酃］d藥上行，使諸藥上達肺臟以補肺氣，肺氣足則肺宣降有度。《本草備要》記載：“杏仁、紫菀，并能解肺郁，利小便?！弊陷铱嗄芙禋?，能使氣化下達于膀胱而利小便；桔梗開宣肺氣，通調水道。二者合用增強宣肺通利水道之力。除此之外有學者運用輕苦微辛法，選用氣味薄而質輕浮之品，如枇杷葉、郁金、連翹、桑葉、梔子、淡豆豉等配伍，使其味薄輕清走上焦，微苦以降之，微辛開之以理肺氣，暢達上焦氣機以通調水道[13]。現(xiàn)代藥理研究表明，麻黃中的d-偽麻黃堿具有利尿作用[14]；紫菀能夠增加小鼠的排尿量，具有一定的通便、利尿作用[15]。

3.2 溫補脾氣，調暢氣機 《產寶》曰：“產后脾胃氣虛，不能通調水道，下輸膀胱，往往小便短澀，切忌分利，當補以提之?！薄短ギa指南》曰：“凡產后口燥咽干而渴，或兼小便不利，由產失血，或汗多所致，是無水谷也。夫日用水谷，胃納而脾肺散之……治法必當助脾益氣，升補氣血，則氣化流行，陽升陰降，斯水入經而為血為津，谷入胃而氣長脈行，自然津液充而便利調矣?！?/p>

《靈樞·口問》指出:“中氣不足，溲便為之變?！逼⒕又醒耄瑸闅鈾C升降之樞紐；脾氣虧虛，氣機升降失常，不能升清降濁，則小便閉而不通。當掣引脾氣，溫補脾陽，恢復氣機升降。

臨床常用補中益氣湯來溫中補氣，升陽舉陷。方中黃芪補肺氣，益脾胃，升清陽?！侗静菪戮帯费裕骸安窈⑸橥弥a中益氣湯者，各升提其氣，兩不相顧，而兩相益也。柴胡從左而升氣，升麻從右而提氣?！薄侗静萁浭琛酚涊d：“柴胡稟仲春之氣以生，兼得地之辛味。春氣生而升?！薄侗静輦湟吩疲骸安窈訇柷鍤馍闲?，升麻引陽明清氣上行，故補中湯用為佐使。”柴胡能引少陽清氣上升，升麻能引陽明陽氣升騰。兩者合用則脾升胃降，使復其本位。柴胡、升麻均為升提之品，配黃芪則升提之力更增，可使脾氣升而水上行，肺氣宣而水道通。當歸養(yǎng)血活血以行血中之氣，與陳皮相伍，則氣血暢而水道通利[16]?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、白術、茯苓均能促進排尿，當歸可激發(fā)膀胱平滑肌興奮[17]。

3.3 溫補腎陽，以補為通 腎位于下焦，與膀胱互為表里，在水液代謝過程中起著重要作用。一是腎的氣化能夠提供水液代謝的動力。腎主一身之陰陽，各臟腑在水液循環(huán)過程中所發(fā)揮的氣化作用本于腎的蒸騰溫化[18]。二是腎與膀胱互為表里，主膀胱開闔。腎中精氣的強弱可影響膀胱儲存尿液和排泄尿液的功能[19]?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”腎與膀胱相表里，腎氣不足，氣化推動無力，膀胱氣化不利，則會出現(xiàn)少腹拘急、小便不利等[20]。

臨床上常用腎氣丸溫補腎氣?！额愖C治裁》云：“腎火衰，水不能化，金匱腎氣丸。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“蓋氣虛者，不可復行氣；腎虛者，不可專利水。溫補即所以化氣，塞因塞用之妙，顧在用之者何如耳?！狈街惺斓攸S、山茱萸補益肝腎；腎中精氣充盛還賴以后天水谷精微的充養(yǎng)，故配山藥、茯苓健脾益腎以助后天之本。方中桂枝、附子辛甘大熱，補腎助陽，與熟地黃相伍則陰得陽生，陽得陰化，陰陽相濟，生化無窮[21]。然腎中之陽雖必不可少，但不可過盛，若腎陽過盛則會耗傷腎陰，腎陰干涸則無以生氣，所以用少量補腎陽的藥物（附子3 g、桂枝3 g）以助少火。從配伍比例上看，熟地黃（24 g）、山萸肉（12 g）、山藥（12 g）3味藥物合計48 g，桂枝與附子各3 g，為8∶1之比例（以上是現(xiàn)代常用劑量）。納少量桂枝、附子于大量滋陰養(yǎng)血藥物之中,有“助陽之弱可以化水,益火之源以消陰翳”之意[22]。正如《醫(yī)宗金鑒》所言：“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一，意不在補火，而微微生火，即生腎氣也。故不曰溫腎，而名腎氣?！惫视忠攒蜍?、澤瀉利水滲濕泄?jié)幔档てで鍨a肝火。三藥于補中寓瀉，瀉清中之濁以純清中之清，令補而不滯。諸藥相合，非竣補腎陽，乃陰中求陽，微微生火，鼓舞腎氣，即少火生氣。腎氣充足，蒸化固攝功能正常則水道通利。

今因分娩創(chuàng)傷，脈絡受損，血溢脈外，離經成瘀，氣機不暢，則膀胱氣化不利，小便不通。五苓散利水滲濕，溫陽化氣。臨床可在利尿溫陽化濕的基礎上加入補氣養(yǎng)血的黃芪、當歸，針對婦人產后多虛多瘀的體質，進行綜合調補[23]。方中豬苓、茯苓、澤瀉利水滲濕；白術健脾燥濕；桂枝溫陽通脈，助陽化氣。諸藥合用，共奏益氣以補血活血、溫陽以利水滲濕之功效[24]。此外，臨床可合用白芍、當歸、川芎、桃仁、牛膝等養(yǎng)血活血通瘀之品?！侗静輦湟费裕骸鞍咨挚嗨嵛⒑?，入肝脾血分……安脾肺，固腠理，和血脈，收陰氣，斂逆氣，散惡血，利小便?！卑咨逐B(yǎng)血緩急止痛，收肝之氣，令之不妄行，則肺脾自安；當歸、川芎養(yǎng)血活血；桃仁、牛膝活血祛瘀。若產后情緒失調，肝郁氣滯，清濁升降失常，膀胱氣化不利，兼有胸脅脹痛、煩悶不安，可加用枳殼、陳皮等行氣導滯，調暢氣機。

4 總結

婦女新產后臟腑傷動，百節(jié)空虛。產后尿潴留病因病機復雜，多以肺脾腎虧虛為本，氣滯血瘀為標，證屬本虛標實，宜用“掣引”之法，在中運脾，在上宣肺，通利三焦貫穿其間，同時適當運用行氣活血化瘀之品，佐以養(yǎng)血，并隨證加減，使陽得復而水得化，氣得行而水自除[25]。如此則脾氣健運，氣機調暢，肺得治節(jié)，肅降有度，腎氣充足，蒸化固攝協(xié)調，則膀胱貯尿排尿有度，從而達到恢復機體正氣、緩解尿潴留癥狀的目的。