骶管注射藥物治療腰椎間盤突出癥致雙下肢癱瘓1例

劉偉,劉勇,張文彬

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬滁州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,安徽 滁州 239000)

患者,女,65歲,因“腰痛伴右下肢疼痛10 d”于2022年8月5日至滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診?；颊哂?年高血壓病史,無藥物過敏史。體格檢查:腰部活動稍受限,L4～L5棘突間右側(cè)壓痛,右側(cè)臀中部壓痛,右下肢直腿抬高試驗陽性、皮膚感覺正常。胸腰椎MRI顯示L4～5椎間盤突出,骶管囊腫[圖1(1)]。診斷為腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)。

入院后給予活血化瘀、消腫止痛等對癥治療,療效不佳。2022年8月8日,采用骶管注射藥物治療?；颊呷「┡P位,沿尾骨向上逐級按壓,于兩側(cè)骶角中間凹陷處,定位骶管裂孔,用20 mL注射器7號針頭垂直刺入,出現(xiàn)落空感后將針尾向尾側(cè)傾斜30°,再進(jìn)針2～3 cm,回抽無血及腦脊液,緩慢推注藥液。藥液包括氯化鈉注射液(10 mL∶90 mg)14 mL、鹽酸利多卡因注射液(5 mL∶100 mg)2 mL、醋酸曲安奈德注射液(5 mL∶50 mg)2 mL、維生素B1注射液(1 mL∶100 mg)1 mL、維生素B12注射液(1 mL∶0.5 mg)1 mL。注射后患者自訴左下肢短暫放射性疼痛、皮膚感覺麻木,休息后逐漸緩解。患者于8月15日7時50分再次采用骶管注射藥物治療,方法同前?；颊哂谧⑸浣Y(jié)束后2 min出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、胸悶,雙下肢無自主運(yùn)動、感覺異常,雙上肢運(yùn)動及感覺正常。隨即采取佩戴面罩吸氧,并靜脈推注地塞米松磷酸鈉注射液(1 mL∶5 mg)2 mL,靜脈滴注5%葡糖糖注射液250 mL+葡萄糖酸鈣注射液(10 mL∶1 g)10 mL。心電監(jiān)護(hù)顯示血壓90/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、呼吸19次·min-1、心率50次·min-1。經(jīng)心血管內(nèi)科專家緊急會診后,初步診斷為藥物過敏,靜脈推注注射用奧美拉唑40 mg。觀察期間,患者生命體征逐漸平穩(wěn),軀體感覺障礙平面逐漸上移。9時40分,患者出現(xiàn)淺昏迷,呼吸減慢,血壓下降,心電監(jiān)護(hù)顯示血壓88/50 mmHg、呼吸14次·min-1、心率52次·min-1、血氧飽和度80%。給予緩慢靜脈推注鹽酸腎上腺素注射液(1 mL∶1 mg)0.5 mL。同時邀請呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科專家進(jìn)行會診,初步診斷為休克(原因待查)、呼吸衰竭。會診后將患者轉(zhuǎn)入ICU,采取呼吸機(jī)輔助呼吸、維持血壓、促醒、促藥物代謝等治療。經(jīng)過積極救治后,至當(dāng)日17時,患者生命體征逐漸穩(wěn)定。8月17日,患者恢復(fù)意識,可聽從醫(yī)生指令眨眼閉眼,四肢仍無自主運(yùn)動。8月18日,患者呼吸功能恢復(fù),雙上肢可平移,雙下肢無自主運(yùn)動、感覺功能障礙。8月22日,患者雙上肢肌力基本恢復(fù);雙下肢有痛覺及觸覺,肌力測定結(jié)果顯示,左下肢0級、右下肢2級。胸腰椎MRI檢查顯示,L4～5椎間盤膨出,骶管囊腫,S3椎體骨水腫,脊髓未見明顯信號異常。

8月24日,患者開始進(jìn)行四肢主被動訓(xùn)練、肌電生物反饋訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、低頻脈沖電治療、中藥薰洗及針灸等康復(fù)治療?？祻?fù)治療8個月后,患者雙側(cè)上肢感覺、運(yùn)動功能正常;雙下肢可行部分自主運(yùn)動,輕觸覺及針刺激較康復(fù)治療前部分恢復(fù),深感覺部分恢復(fù);雙下肢肌肉不同程度萎縮,以雙側(cè)股四頭肌最明顯;雙下肢肌力和肌張力均下降,左下肢肌力1級、右下肢肌力3級,雙下肢改良Ashworth肌張力分級為0級;雙膝反射減弱,雙側(cè)巴賓斯基征陽性;肌電圖顯示雙側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)、感覺傳導(dǎo)波幅明顯下降,潛伏期延長;腰部輕度疼痛,左側(cè)骶尾部、大腿有灼燒感,小便不能自控,大便3 d 1次。初步診斷為脊髓損傷,美國脊柱損傷協(xié)會脊髓損傷分級為C級。T11、T12橫斷位T2WI脂肪抑制序列MRI顯示,脊髓信號欠均勻,可見H形及蛇眼樣稍高信號,右側(cè)神經(jīng)通道內(nèi)見條狀壓脂稍高信號[圖1(2)],提示脊髓梗死及右側(cè)神經(jīng)根損傷。診斷為:①雙下肢不完全癱瘓;②神經(jīng)源性膀胱;③神經(jīng)肌肉康復(fù)進(jìn)入平臺期。

討 論

LDH以腰腿部疼痛或麻木為主要臨床癥狀,腰椎間盤髓核突出引起的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致疼痛的主要原因。臨床上常采用骶管注射藥物緩解LDH患者腰腿部疼痛,療效顯著。但對于骶管注射藥物的種類、配比、注射量及注射速度等均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。而關(guān)于硬脊膜外注射藥物導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)、硬脊膜外血腫、截癱、休克甚至死亡的情況時有報道[2-4]。Chang等[5]對硬脊膜外注射類固醇類藥物的并發(fā)癥進(jìn)行了歸納分析,結(jié)果顯示常見嚴(yán)重并發(fā)癥主要有脊髓膿腫、脊髓血腫、脊髓梗死等。

本例患者在第2次骶管注射藥物后出現(xiàn)了呼吸循環(huán)危象,提示患者可能發(fā)生了全脊髓麻醉反應(yīng)。關(guān)于全脊髓麻醉反應(yīng)的報道最早見于20世紀(jì)早期,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為全脊髓麻醉反應(yīng)是外傷致硬脊膜受損而使腦脊液漏出或操作失誤使注射藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致[6-7]。本例患者腰椎MRI提示S2水平骶管囊腫,硬脊膜囊末端可能與骶管囊腫相交通。對于骶管囊腫的發(fā)生,目前專家共識支持“球-閥機(jī)制”[8-9]。骶管注射藥物時造成局部壓力升高或藥物直接注入囊腔內(nèi),導(dǎo)致囊內(nèi)壓力大于囊外,從而使注射藥物伴隨囊內(nèi)積液反流至蛛網(wǎng)膜下腔。這可能是導(dǎo)致該例患者發(fā)生全脊髓麻醉反應(yīng)的原因之一。因此,對于術(shù)前MRI顯示存在骶管囊腫的患者,進(jìn)行骶管注射藥物時應(yīng)更加慎重。

經(jīng)搶救,患者生命體征、神志逐步恢復(fù)正常。但經(jīng)過8個月康復(fù)訓(xùn)練,雙下肢仍不完全癱瘓,小便不能自控。骶管注射藥物后早期胸腰椎MRI顯示,脊髓未見明顯信號異常;康復(fù)治療8個月后肌電圖和MRI檢查結(jié)果均提示患者存在脊髓梗死。Lyders等[10]報道了1例接受硬脊膜外注射曲安奈德和布比卡因等藥物后發(fā)生下肢無力并發(fā)展為弛緩性麻痹的患者,認(rèn)為注射的皮質(zhì)類固醇懸浮液在動脈內(nèi)形成血栓顆粒,并游離到遠(yuǎn)端脊髓,繼而導(dǎo)致脊髓缺血。Laredo等[11]研究發(fā)現(xiàn),注入血液中的類固醇顆粒會使紅細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槊碳?xì)胞,從而引起紅細(xì)胞聚集并導(dǎo)致小動脈阻塞。本例患者骶管注射采用的醋酸曲安奈德注射液為混懸液,而混懸液進(jìn)入血管后常可引起微血栓的形成[12],從而導(dǎo)致脊髓梗死。但藥物如何損害脊髓動脈,目前尚無相關(guān)機(jī)制的報道。激素類藥物誘發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡可能是其發(fā)生機(jī)制之一。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子是一種強(qiáng)效促血管生成因子,能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖。相關(guān)研究表明,激素類藥物能夠降低血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的水平[13-14],升高細(xì)胞間粘附分子-1和血栓調(diào)節(jié)蛋白的水平[15]。Zuo等[16]研究發(fā)現(xiàn),糖皮質(zhì)激素能夠誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能,進(jìn)而影響微血管的完整性。

骶管注射藥物是治療LDH的常用方法,在治療過程中應(yīng)仔細(xì)詢問患者不適,密切關(guān)注患者病情變化,對于疑似的神經(jīng)系統(tǒng)異常反應(yīng)應(yīng)予以高度重視。此外,以本例患者為鑒,應(yīng)區(qū)別藥物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的全脊髓麻醉反應(yīng)和藥物過敏性休克及藥物毒性反應(yīng)。針對全脊髓麻醉反應(yīng),應(yīng)及時采用營養(yǎng)神經(jīng)藥物,如奧拉西坦、吡拉西坦、胞磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂等,可減輕脊髓神經(jīng)損傷,改善預(yù)后[17]。