梅勝錦,余偉杰,陳繼鑫,劉愛峰

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出,刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所導(dǎo)致的一種臨床綜合征[1]。目前LDH的發(fā)病機制尚不明確?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的發(fā)生多與化學(xué)炎癥、機械力學(xué)及自身免疫反應(yīng)等有關(guān)[2]。LDH屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痛”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,該病的病機為肝腎不足,筋骨不健,復(fù)受扭挫,或感風(fēng)寒濕邪,經(jīng)絡(luò)痹阻,氣滯血瘀,不通則痛。在LDH的發(fā)病過程中,筋與骨相互影響[3],“筋”傷則繼發(fā)關(guān)節(jié)紊亂、脊柱序列失衡等“骨”病,“骨”損又反過來加重椎間盤退變、椎旁肌萎縮等“筋”傷。本文以“筋柔骨正”理論為基礎(chǔ)對LDH的辨治思路進(jìn)行了探討,以期為LDH的治療提供參考。

1 “筋柔骨正”理論概述

“骨正筋柔”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“謹(jǐn)和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精,謹(jǐn)?shù)廊绶?長有天命?！憋嬍澄逦墩６鵁o特殊偏嗜,五臟藏精而不外泄,則骨骼強健,筋脈柔和,氣血通暢,全身得以充養(yǎng),病邪也易祛除?！敖钊峁钦崩碚撌墙Y(jié)合LDH的發(fā)病特點對“骨正筋柔”理論的延伸[4]。“筋”包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肌肉、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊等諸多結(jié)構(gòu),椎間盤及神經(jīng)根也屬于“筋”的范疇。

《素問·痿論》曰:“宗筋主束骨而利機關(guān)也?！鄙頎顟B(tài)下“筋”的主要功能:一是約束并固定骨骼,使骨骼能夠維持在正常的生理位置與狀態(tài),二是附著于骨與關(guān)節(jié)并通過肌肉的伸縮帶動關(guān)節(jié)活動,為肢體活動提供動力[5]。筋傷失柔則束骨能力下降,骨骼正常生理活動失控而呈病理狀態(tài),引起骨或關(guān)節(jié)損傷。“筋柔骨正”中的“骨”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“骨”類似,在腰部主要指腰椎及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)。對于LDH而言,“筋柔”有多層含義,如椎間盤內(nèi)穩(wěn)定、椎旁肌肉協(xié)調(diào)、神經(jīng)根功能正常等?！肮钦眲t代表骨性結(jié)構(gòu)的正常生理關(guān)系,椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)穩(wěn)定、腰椎各種生理參數(shù)正常以及腰椎應(yīng)力分布平衡等?！敖钊峁钦笔且环N筋骨平衡的狀態(tài),筋束骨,則骨正,骨正則氣血暢通,濡養(yǎng)筋脈,使筋脈得養(yǎng)而柔。若筋失其柔,骨失其正,則可出現(xiàn)“筋出槽,骨錯縫”等筋骨失衡的狀態(tài)。

2 “筋柔骨正”理論指導(dǎo)下辨析LDH的病機

2.1 筋失其柔椎間盤、神經(jīng)根、椎旁肌均屬于“筋”的范疇。椎間盤連接上下椎骨,緩沖、分散脊柱縱向的應(yīng)力;神經(jīng)根傳導(dǎo)神經(jīng)沖動,支配軀體的運動及感覺功能;椎旁肌包裹椎體,維持脊柱穩(wěn)定。椎間盤、神經(jīng)根及椎旁肌等“筋”的功能失調(diào),則“筋失其柔”,將會引起腰痛及下肢放射痛等一系列臨床癥狀?？梢?“筋失其柔”是臨床癥狀的根源,恢復(fù)“筋”的功能是臨床診治的重點[6]。

椎旁軟組織是脊柱外源性穩(wěn)定的來源,維持脊柱動力性平衡,可為椎間盤提供保護(hù)與支撐。腰椎鄰近肌群可分為椎前肌群(髂腰肌、腰方肌、腰大肌)和椎后肌群(多裂肌、豎脊肌等)。研究發(fā)現(xiàn),LDH患者的椎旁肌均有不同程度的痙攣、萎縮和脂肪浸潤[7],中醫(yī)將其稱為“筋痹”“筋痿”,而“筋痹”“筋痿”均由“筋失其柔”所導(dǎo)致。椎旁肌痙攣、萎縮和脂肪浸潤的機制為:①椎間盤組織退變會引起炎癥反應(yīng)的發(fā)生,而參與炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子會刺激椎旁肌肉,使肌肉張力增加甚至痙攣,長此以往導(dǎo)致椎旁肌萎縮或病變。Shi等[8]研究發(fā)現(xiàn),椎間盤退變與多裂肌、豎脊肌和腰大肌脂肪浸潤有關(guān),其機制可能是退變的椎間盤釋放腫瘤壞死因子而引起局部炎癥反應(yīng),最終加速椎旁肌的脂肪浸潤。②椎間盤突出后壓迫并損傷神經(jīng)根,使受累神經(jīng)根所支配的肌肉去神經(jīng)性萎縮。Yaltirik等[9]認(rèn)為,突出椎間盤壓迫脊神經(jīng)后支超過6周就會導(dǎo)致多裂肌和豎脊肌的萎縮和退化。③椎間盤破裂或神經(jīng)受壓等產(chǎn)生的疼痛會使機體處于一種保護(hù)性體位而減少活動,椎旁肌活動量也相應(yīng)減少,最終引起椎旁肌退變。Wu等[10]認(rèn)為,疼痛會導(dǎo)致椎旁肌肉長時間處于收縮狀態(tài),在此狀態(tài)下肌肉活動能力降低,椎旁肌肉張力和僵硬程度異常升高,導(dǎo)致肌肉纖維橫橋的改變和肌節(jié)的消除,最終發(fā)展為廢用性萎縮或代償性肥大。

2.2 骨失其正“筋失其柔”是“骨失其正”的先決條件,“骨失其正”必然伴隨著“筋失其柔”?！峨y經(jīng)》曰:“四傷于筋,五傷于骨?！眰罴肮?傷骨損筋,可以看出筋與骨相互為用,不可單獨而論。椎間盤變性或退變后其收縮擴張程度下降,導(dǎo)致椎旁韌帶松弛,椎旁肌肉萎縮及協(xié)調(diào)性失衡。肌肉、韌帶等“筋失其柔”后對骨骼系統(tǒng)的約束作用減弱,腰椎正常生理活動失常、穩(wěn)定性降低,從而出現(xiàn)腰椎滑脫、脊柱側(cè)凸、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂等“骨失其正”的病理表現(xiàn)。腰椎骨性結(jié)構(gòu)紊亂后,腰椎生物力學(xué)失衡,椎間盤受力不均,椎間盤內(nèi)流體靜力學(xué)異常分布[11],從而加速椎間盤退化,導(dǎo)致椎間盤突出甚至脫出。

椎間盤及椎旁肌肉的變化可以影響脊柱-骨盆參數(shù)。腰椎間盤突出后,在多種因素作用下會出現(xiàn)腰部左右肌力失衡、髂腰韌帶痙攣等“筋失柔”的表現(xiàn),椎體及骨盆在病變之“筋”的影響下,久之會出現(xiàn)腰椎側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、骨盆傾斜等。相關(guān)研究[12-14]發(fā)現(xiàn),椎旁肌肉的退變、萎縮及脂肪化能導(dǎo)致脊柱畸形。腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體由椎間盤及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)組成,可以使脊柱扭轉(zhuǎn)、承載負(fù)荷、運動等,此為“骨正”的生理狀態(tài)。相關(guān)研究[15-16]發(fā)現(xiàn),椎間盤退變與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變呈正相關(guān),關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎隨椎間盤退變的加重而加重,表明骨的病變隨“筋失柔”程度的加重而加重[17-18]。腰椎滑脫癥患者多伴有節(jié)段性肌萎縮癥及椎間盤損傷,“筋失其柔”后脊柱穩(wěn)定性下降,椎體受剪切力的影響易發(fā)生前后位移。同時研究[19-20]也指出,椎旁肌的脂肪浸潤率及肌肉橫截面積與退行性腰椎滑脫有顯著相關(guān)性,椎旁肌肉萎縮可能是退行性腰椎滑脫的危險因素,可見“筋病及骨”的病理變化。

3 “筋柔骨正”理論指導(dǎo)下的LDH的治療方法

3.1 中藥內(nèi)服采用具有活血化瘀、行氣止痛之功的中藥來調(diào)理全身氣血,使筋脈通暢,氣血運轉(zhuǎn)流利,水谷精微運化全身,肌肉及關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng),則筋骨勁強,筋柔骨正。中藥單體及復(fù)方治療LDH的機制主要是通過調(diào)節(jié)相應(yīng)通路中相關(guān)基因或蛋白的表達(dá),促進(jìn)椎間盤細(xì)胞增殖與自噬,抑制炎癥介質(zhì)和因子的釋放以及細(xì)胞外基質(zhì)的降解,從而減緩椎間盤退變速度,促進(jìn)椎間盤突出髓核重吸收[21],最終恢復(fù)腰椎“筋柔骨正”的生理狀態(tài)。

3.2 中藥外用《理瀹駢文》曰:“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥。所異者法耳?！敝委烲DH的中藥外用方法主要有中藥熱敷、薰蒸、穴位貼敷等。中藥外用可改善局部淋巴及血液循環(huán),加速免疫復(fù)合物的代謝,減少炎癥因子的產(chǎn)生與堆積,減輕對神經(jīng)的刺激,緩解肌肉痙攣,恢復(fù)“筋柔”的生理狀態(tài),從而緩解腰腿痛癥狀。鄒先福等[22]認(rèn)為,采用中藥穴位貼敷結(jié)合腰椎牽引治療LDH急性疼痛,可降低機體炎癥反應(yīng)、改善患者腰椎功能。梁世晅等[23]研究認(rèn)為,采用中藥薰蒸聯(lián)合牽引治療LDH氣滯血瘀證,能降低炎癥因子水平、減輕疼痛、改善患者腰椎功能、提高患者生活質(zhì)量。

3.3 推拿手法《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰:“若脊筋隴起,骨縫必錯,則成傴僂之形。當(dāng)先揉筋,令其和軟;再按其骨,徐徐合縫,脊膂始直?！蓖颇檬址煞譃槔斫钍址ㄅc正骨手法,治療上理筋與正骨并用,重在理筋。理筋手法能緩解肌肉痙攣,松解粘連,恢復(fù)肌肉、韌帶的正常生理功能,使筋柔軟而不剛,恢復(fù)筋“主束骨”的功能,從而使“不正”之骨自行恢復(fù)至正常生理位置。薛彬等[24]研究認(rèn)為,魏氏二步七法手法采用背部點揉、彈撥按揉、提腿點揉等一系列理筋手法治療LDH,能有效緩解腰背部疼痛及肢體功能障礙;此手法較常規(guī)推拿手法可更好地促進(jìn)脊柱-骨盆生物力學(xué)平衡?？梢?此手法在充分理筋的狀態(tài)下,骨的狀態(tài)也得到改善,筋柔則骨正。正骨手法是在理筋手法的基礎(chǔ)上施之“巧力寸勁”,運用微調(diào)手法調(diào)整紊亂的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),糾正脊柱矢狀位力線及側(cè)凸,通過調(diào)理“骨失正”來改善突出物與神經(jīng)根的位置關(guān)系,緩解神經(jīng)根的機械壓迫。腰椎斜扳法可以調(diào)整LDH患者脊柱-骨盆相關(guān)參數(shù),從而糾正因脊柱失衡引起的脊柱的側(cè)彎和骨盆的傾斜,減輕疼痛等臨床癥狀[25-26]。

3.4 針刺療法筋骨失衡后,人體氣、血、津、液的正常運行會受到影響,出現(xiàn)氣滯、痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物,這些病理產(chǎn)物相互聚集可形成條索、結(jié)節(jié)狀筋結(jié),即“筋”之痙攣。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將此現(xiàn)象解釋為炎性滲出、代謝產(chǎn)物堆積于筋膜、肌肉間隙,導(dǎo)致筋膜腔內(nèi)壓力與筋膜表面張力增高,從而形成“筋結(jié)”。對于急性期LDH患者,采用針刺或針刀對筋結(jié)進(jìn)行點刺、切割、松解、剝離,可減輕筋膜張力,降低肌肉壓力,調(diào)整脊柱兩側(cè)的不對稱應(yīng)力,從而改善因痙攣肌肉牽拉引起的“骨失正”,調(diào)筋即正骨。而對于慢性LDH患者,采用針刺或針刀對筋結(jié)進(jìn)行點刺、切割、松解、剝離,可以刺激肌肉收縮,延緩肌肉萎縮,達(dá)到“筋柔骨正、筋骨平衡”的作用。宋翔等[27]分別于腰骶部及臀部壓痛點、椎間孔外口點、椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點對LDH患者進(jìn)行針刀治療,結(jié)果顯示3種不同針刀進(jìn)針點均能改善LDH患者的臨床癥狀,但在患者主觀癥狀、腰椎功能、疼痛程度、遠(yuǎn)期療效方面,壓痛點綜合效果更優(yōu)?？梢?解除“筋結(jié)”,恢復(fù)筋柔,能更好地改善LDH患者的臨床癥狀。

3.5 手術(shù)治療《腰椎間盤突出癥中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》指出[28],LDH患者經(jīng)系統(tǒng)非手術(shù)治療3個月以上無效或癥狀反復(fù)發(fā)作且符合手術(shù)指征者,可采用手術(shù)對神經(jīng)通道充分減壓,恢復(fù)神經(jīng)根生理功能,達(dá)到“筋柔”的理想狀態(tài);術(shù)后再配合腰背肌功能鍛煉,增強肌肉耐力與強度,維持脊柱穩(wěn)定性(骨正)。本課題組前期研究[29]已證實,椎間孔鏡技術(shù)不僅能充分地對神經(jīng)進(jìn)行減壓,還能最大限度保護(hù)椎旁肌、黃韌帶和后縱韌帶等軟組織,保留除椎間盤之外“筋”的功能,營造“筋柔”微環(huán)境,而且無需破壞骨性結(jié)構(gòu),有利于維持椎間隙高度與椎間孔大小,間接保持“骨正”,維持腰椎穩(wěn)定性。Song等[30]研究發(fā)現(xiàn),相較于顯微內(nèi)鏡下椎間盤切除,經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)后患者腿痛視覺模擬量表評分更低,術(shù)后腰椎前凸角、骶骨傾斜度改善更為顯著,明顯優(yōu)于顯微內(nèi)鏡組。另有研究[31]認(rèn)為,椎間孔鏡技術(shù)治療巨大中央型LDH,可有效改善患者腰腿疼痛,并能很好地保持椎間隙高度,對正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞最小。

4 小 結(jié)

“筋柔骨正”理論是在筋骨理論的基礎(chǔ)上提出的,是結(jié)合LDH的發(fā)病特點對“骨正筋柔”理論的延伸?！敖钊峁钦备叨软槕?yīng)了腰椎的生理解剖特點,而“筋失其柔”與“骨失其正”全面概括了LDH的發(fā)病機制。LDH的發(fā)病及臨床表現(xiàn)與腰椎間盤、椎旁肌、腰椎骨性結(jié)構(gòu)及脊柱力線息息相關(guān),因此臨床治療LDH時,應(yīng)遵循“筋柔骨正”的思想,內(nèi)外兼治、調(diào)筋正骨,最終達(dá)到筋骨平衡的理想狀態(tài)。