側(cè)位肱骺角診斷兒童隱匿性肱骨外髁骨折的價(jià)值

王健，楊奇芳*，劉俊剛，梁舜菊，荊晶，張艷麗

1.廈門市兒童醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院廈門醫(yī)院）放射科，福建 廈門 361006；2.山東省昌樂縣人民醫(yī)院病歷科，山東 昌樂262400；*通信作者 楊奇芳 609243074@qq.com

肱骨外髁骨折（humerus lateral condyle fracture，HLCF）為兒童常見創(chuàng)傷之一，占兒童肘關(guān)節(jié)損傷的1/5[1-2]。兒童期由于肱骨外髁骨骺大部分尚未骨化，當(dāng)骨折局限于骨骺，或者干骺端的骨折線較隱匿時(shí)，X線正側(cè)位片診斷存在一定困難，漏診率很高[3-4]，延誤診治可導(dǎo)致骨不連、繼發(fā)肘外翻畸形等并發(fā)癥[5-7]。加拍肘關(guān)節(jié)斜位片或CT檢查有助于減少漏診，但增加了輻射劑量；MRI有利于評(píng)估骺軟骨損傷，但由于需要鎮(zhèn)靜及等待時(shí)間較長等原因不能用于肘關(guān)節(jié)外傷的骨折篩查。近年來側(cè)位肱骺角（lateral capitellohumeral angle，LCHA）已應(yīng)用于兒童正常肘關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)骨折診斷中[8-9]。本研究擬探討LCHA對(duì)兒童HLCF的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2015年1月—2021年1月在廈門市兒童醫(yī)院行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位拍片且年齡、性別、側(cè)別匹配的1～4歲患兒141例。61例HLCF患兒為骨折組，男32例，女29例，年齡1～4歲，平均（2.13±0.86）歲；80例正常肘關(guān)節(jié)患兒為正常組，男41例，女39例，年齡1～4歲，平均（2.05±0.85）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折組僅有HLCF，肘關(guān)節(jié)余各骨無骨折；正常組肘關(guān)節(jié)各骨無骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：肘關(guān)節(jié)脫位；肘關(guān)節(jié)畸形；攝片體位不標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)側(cè)位片：髁上和鷹嘴窩的沙漏狀外觀，干骺端無增寬改變）。本研究經(jīng)廈門市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（廈兒科倫審〔2022〕35號(hào)）。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)側(cè)位片拍攝 采用飛利浦雙板數(shù)字化攝片機(jī)（Philips Digital Diagnost 3），標(biāo)稱電功率65 kW，管電壓調(diào)節(jié)范圍40～150 kV，管電流調(diào)節(jié)范圍1～800 mA。小焦點(diǎn)拍攝，掃描條件：44～55 kV、4～5 mAs，X線管與膠片距離100 cm。體位：屈肘成90°，掌心對(duì)患者，肩部放低，使肘部與肩部盡可能在同一水平高度上。中心線：垂直檢查床，對(duì)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)中央點(diǎn)（鷹嘴突背面內(nèi)側(cè)約4 cm處）。照射野上緣包肱骨中段，下緣包尺橈骨中段。

1.3 LCHA測(cè)量方法 LCHA是指在肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片上，肱骨干長軸與未閉合肱骨小頭骺板線的夾角（圖1A）。在標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)側(cè)位片上測(cè)量LCHA（圖1B），2名具有5年以上兒科影像診斷的放射科主治醫(yī)師以雙盲法選取肱骨下段前緣骨皮質(zhì)最前緣作為肱骨長軸線，注意避開肱骨內(nèi)外髁；根據(jù)Williamson等[10]標(biāo)準(zhǔn)確定肱骨小頭骺板線，由于1～4歲兒童肱骨小頭骨化中心為長橢圓形，故取其長軸線作為骺板線。本研究最終結(jié)果采用兩者所測(cè)的平均值。

圖1 LCHA測(cè)量。α：LCHA（A）；肘關(guān)節(jié)正常兒童，男，1歲9個(gè)月，肘關(guān)節(jié)側(cè)位片示LCHA 48.58°（B）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析比較正常組兒童1～2歲、2～3歲及3～4歲組間LCHA的差異；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。不符正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Qr）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)價(jià)LCHA鑒別骨折組和正常組的效能，計(jì)算曲線下面積（AUC），并得到最佳界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組兒童性別、側(cè)別、年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 正常組與骨折組性別、側(cè)別、年齡比較[例（%）]

2.2 正常組兒童不同年齡組LCHA組間比較 正常組兒童1～2歲、2～3歲及3～4歲組間LCHA分別為（42.45±7.38）°、（44.41±9.29）°及（46.34±7.17）°，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.524，P＞0.05）。

2.3 骨折組與正常組LCHA比較 骨折組與正常組LCHA分別為35.24°（31.99°，39.69°）、45.04°（38.88°，50.88°），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-6.18，P=0.000）。骨折組小于正常組，典型病例見圖2。

圖2 女，1歲8個(gè)月，HLCF。肘關(guān)節(jié)側(cè)位片及正位片示各骨未見明顯骨折線，LCHA 38.92°（A、B）；27 d后拆除石膏復(fù)查肘關(guān)節(jié)側(cè)位片及正位片顯示肱骨外髁骨痂形成（箭，C、D）

2.4 ROC曲線分析 對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)LCHA繪制ROC曲線，LCHA的診斷效能較高，AUC為0.804。當(dāng)最佳界值選擇41.20°可獲得較好的診斷敏感度和特異度，診斷HLCF的敏感度為85.2%，特異度為66.2%。當(dāng)界值定為43.40°及47.93°時(shí)診斷敏感度明顯增高，分別為90%、100%。

3 討論

HLCF的影像學(xué)檢查方法包括X線、關(guān)節(jié)造影、CT及MRI等。X線方便、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)[11]，目前仍是HLCF的首選檢查方法，特別是急診需要緊急處理的患兒，若檢查結(jié)果懷疑HLCF，臨床醫(yī)師會(huì)安排進(jìn)一步檢查以確定是否骨折。然而由于兒童肱骨小頭骨骺軟骨性特征，HLCF患者行X線檢查時(shí)常不能得到確定或可疑骨折的結(jié)果，引起漏診及延誤治療[12-14]。本研究結(jié)果證實(shí)了LCHA對(duì)兒童HLCF的診斷價(jià)值。

3.1 骨折組與正常組LCHA的比較分析 既往關(guān)于兒童LCHA測(cè)量在觀察者內(nèi)和觀察者間的可靠性已得到證明[15-16]，本研究采用兩者所測(cè)的平均值，結(jié)果顯示骨折組LCHA小于正常組。機(jī)制可能由于HLCF骨折線自肱骨遠(yuǎn)端骨骺或干骺端后側(cè)向前下走行，肱骨小頭骨化中心位于遠(yuǎn)斷端；因外力作用，前臂伸肌及旋后肌牽拉骨塊向下移位[2,17]，肱骨小頭隨之移位旋轉(zhuǎn)，其方向是以肱骨小頭前端為軸心、后部向前下旋轉(zhuǎn)[3,18-20]，最終造成LCHA縮小。本研究結(jié)果顯示性別、側(cè)別、年齡構(gòu)成在兩組間均無顯著差異，以上因素均不是造成兩組LCHA差異的原因。

3.2 正常組與骨折組LCHA的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示AUC為0.804，表明LCHA的診斷效能較高，最佳界值為41.20°，診斷HLCF的特異度為66.2%、敏感度為85.2%，本研究最佳界值的特異度不高，說明正常組LCHA存在一定的個(gè)體差異，數(shù)據(jù)跨度較大，其范圍與黃淑明等[9]的研究一致，與骨折組存在一定重疊。然而本研究結(jié)果顯示LCHA對(duì)檢測(cè)兒童隱匿性HLCF診斷的敏感度較高，而且當(dāng)界值定為43.40°及47.93°時(shí)，其診斷HLCF的敏感度可達(dá)到90%及100%，這與Sukvanich等[8]的研究結(jié)果一致。當(dāng)LCHA低于界值時(shí)，應(yīng)努力尋找骨折線、骨皮質(zhì)皺褶情況以及關(guān)節(jié)囊、臨近軟組織腫脹征象以診斷HLCF，也提示臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注受傷機(jī)制及疼痛部位，如若可疑以便進(jìn)一步檢查明確診斷[21]。

黃淑明等[9]報(bào)道LCHA與年齡具有顯著相關(guān)性，本研究結(jié)果顯示正常組兒童＞1～2歲、＞2～3歲及＞3～4歲3組LCHA無顯著差異，可能是因?yàn)楸狙芯繉?duì)象年齡范圍較小，分組無顯著差異。而黃淑明等[9]研究中選取范圍較大年齡段進(jìn)行分組，分為2～5歲、6～9歲、10～13歲3組進(jìn)行比較。因此針對(duì)1～4歲兒童HLCF的診斷，本研究得出統(tǒng)一的診斷閾值。

3.3 本研究的局限性 本組研究對(duì)象為1～4歲兒童，樣本的年齡段較窄，樣本量相對(duì)較小。今后的研究可加大樣本量，結(jié)合人工智能，挖掘出LCHA在HLCF診斷及分類中更大的價(jià)值。

總之，在實(shí)際臨床工作中，針對(duì)兒童肱骨外髁外傷，因骨折線隱匿，在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片測(cè)量LCHA對(duì)HLCF的診斷效能較高，利用LCHA較高的敏感度，輔以常規(guī)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片影像評(píng)價(jià)方式有助于減少兒童HLCF的漏診及延誤診斷。