釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI 肝膽期高信號(hào)肝臟占位性病變的研究進(jìn)展

余細(xì)平，胡吉波，王俊麗，劉佳瑩，曹丹，胡紅杰，徐后云*

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院病理科，浙江 義烏 322000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院放射科，浙江 義烏 322000；3.浙江大學(xué)一帶一路國際醫(yī)學(xué)院，浙江 義烏 322000；4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310000；*通信作者 徐后云 8015045@zju.edu.cn

釓塞酸二鈉是一種肝膽特異性增強(qiáng)MRI對比劑，與傳統(tǒng)細(xì)胞外對比劑增強(qiáng)MRI相比，釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢測與診斷肝臟病變的敏感度和準(zhǔn)確度更高[1]。肝功能正常的肝細(xì)胞膜上表達(dá)的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B3（organic anion-transporting polypeptide1B3，OATP1B3）是釓塞酸二鈉主要攝取轉(zhuǎn)運(yùn)體，而肝血竇側(cè)表達(dá)的多藥耐藥相關(guān)蛋白（multidrug resistanceassociated protein，MRP）1、MRP3及膽小管側(cè)表達(dá)的MRP2是釓塞酸二鈉主要轉(zhuǎn)出蛋白。因此，肝臟肝膽期信號(hào)強(qiáng)度與其OATP1B3和MRP的表達(dá)具有明顯相關(guān)性[2]，而大部分肝臟病變由于缺乏正常肝細(xì)胞，通常低或無OATP1B3表達(dá)，肝膽期相對于背景肝組織呈低信號(hào)。而由于增生性肝細(xì)胞攝取、腫瘤細(xì)胞攝取、細(xì)胞外間隙滯留、瘤周滯留及腫瘤內(nèi)膽道強(qiáng)化等機(jī)制，部分肝臟病變在肝膽期可呈部分或完全高信號(hào)，對其做出精確診斷，不僅可以幫助臨床醫(yī)師快速制訂合理有效的治療方案，還可明顯改善患者預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用。本文闡述肝膽期高信號(hào)肝臟病變的影像表現(xiàn)、分子機(jī)制及相關(guān)臨床意義，為臨床醫(yī)師在肝臟腫瘤的診治中提供切實(shí)可行的參考依據(jù)。

1 增生性肝細(xì)胞攝取

1.1 局灶性結(jié)節(jié)樣增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH） FNH僅次于血管瘤，居常見肝臟良性腫瘤第2位，發(fā)病率約為0.9%，常見于年輕女性，一般無臨床癥狀，偶爾會(huì)出現(xiàn)上腹部隱痛。FNH由增生性肝細(xì)胞和中央瘢痕組成，增生性肝細(xì)胞是繼發(fā)于血流灌注紊亂而導(dǎo)致的肝細(xì)胞增殖反應(yīng)，中央瘢痕由畸形血管、膽管及纖維組織聚集而成[3]。

由于纖維瘢痕含量不同，F(xiàn)NH肝膽期有多種影像表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為不均勻等高信號(hào)、不均勻低信號(hào)、均勻等/高信號(hào)、均勻低信號(hào)4種類型[4]。經(jīng)典型FNH的MRI表現(xiàn)為T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)且中央瘢痕呈高信號(hào)，動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度減低，中央瘢痕表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，肝膽期呈等、高信號(hào)。不典型FNH常表現(xiàn)為體積改變（增大或縮?。?，無中心瘢痕或瘢痕不典型，其影像表現(xiàn)主要取決于增生區(qū)與中央瘢痕區(qū)的比例。當(dāng)FNH＜3 cm時(shí)，不一定出現(xiàn)中央瘢痕特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為肝膽期均勻高信號(hào)；而當(dāng)FNH≥3 cm時(shí)，肝膽期可表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)或環(huán)形高信號(hào)。Fujita等[5]研究顯示，59%的FNH在肝膽期呈均勻高信號(hào)，41%的FNH表現(xiàn)為不均勻或環(huán)形高信號(hào)。與周圍肝實(shí)質(zhì)相比，F(xiàn)NH中OATP1B3的表達(dá)量相近甚至更高，對比劑通過細(xì)胞膜上OATP1B3轉(zhuǎn)運(yùn)體進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)（圖1）；此外，F(xiàn)NH內(nèi)毛細(xì)膽管末端為盲端，與正常的肝內(nèi)膽管無交通，肝細(xì)胞攝取對比劑后無法分泌，最終導(dǎo)致FNH在肝膽期呈高信號(hào)。Rebouissou等[6]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NH出現(xiàn)Wnt/β-連環(huán)蛋白途徑的激活，而編碼β-連環(huán)蛋白的基因沒有任何突變，這種分子機(jī)制可能解釋了FNH增生的肝細(xì)胞膜上有更多OATP1B3轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)的原因。

圖1 肝細(xì)胞肝膽期釓塞酸二鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制

1.2 局灶性結(jié)節(jié)樣增生樣結(jié)節(jié) 局灶性結(jié)節(jié)樣增生樣結(jié)節(jié)是一種良性病變，發(fā)生在肝硬化尤其是酒精性肝硬化的基礎(chǔ)上，是肝硬化血管改變后肝細(xì)胞獲得性增生反應(yīng)的結(jié)果。局灶性結(jié)節(jié)樣增生樣結(jié)節(jié)在組織病理學(xué)上與FNH難以區(qū)分，影像表現(xiàn)與FNH相似[7]。局灶性結(jié)節(jié)樣增生樣結(jié)節(jié)T1WI呈等信號(hào)或輕度高信號(hào)，T2WI呈輕度高信號(hào)，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門靜脈期強(qiáng)化減低，類似于肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）快進(jìn)快出的強(qiáng)化模式；與FNH相同，局灶性結(jié)節(jié)樣增生樣結(jié)節(jié)肝膽期通常表現(xiàn)為高信號(hào)，原因是具有與周圍肝實(shí)質(zhì)相同或更高的OATP1B3轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)。此外，Calderaro等[8]研究發(fā)現(xiàn)部分局灶性結(jié)節(jié)樣增生樣結(jié)節(jié)具有與肝細(xì)胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）相似的腫瘤特征，特別是血清淀粉樣蛋白A陽性的局灶性結(jié)節(jié)樣增生樣結(jié)節(jié)具有炎癥HCA的組織病理學(xué)特征，這一結(jié)論可能會(huì)引起局灶性結(jié)節(jié)樣增生樣結(jié)節(jié)的重新定義及HCA的重新分型，目前仍需要更大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

1.3 再生結(jié)節(jié)（regenerative nodule，RN）與發(fā)育不良結(jié)節(jié)（dysplastic nodules，DN） 大部分肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為再生性改變，無細(xì)胞異型性，這些結(jié)節(jié)稱為RN。DN通常見于肝硬化或慢性肝損傷，具有克隆特征的高級(jí)別DN為癌前病變，常進(jìn)展為HCC。低級(jí)別DN影像表現(xiàn)通常與RN相似，T1WI通常呈等或高信號(hào)，T2WI呈等或低信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）無擴(kuò)散受限，動(dòng)脈期一般無異常強(qiáng)化，肝膽期呈高信號(hào)。原因是RN和低級(jí)別DN在病理上均含有增生的肝細(xì)胞，肝細(xì)胞膜表面OATP1B3表達(dá)正常甚至過度。然而，約1/3的高級(jí)別DN可表現(xiàn)為動(dòng)脈期異常強(qiáng)化，肝膽期呈低信號(hào)，肝細(xì)胞膜OATP1B3表達(dá)降低，后期隨訪可能發(fā)展為HCC。

1.4 結(jié)節(jié)性再生性增生（nodular regenerative hyperplasia，NRH） NRH常見于正常肝實(shí)質(zhì)，其尸檢發(fā)病率為2.6%[9]。NRH是肝細(xì)胞繼發(fā)于潛在門靜脈血流異常的增生反應(yīng)，病理基礎(chǔ)為肝臟內(nèi)小門靜脈血管末級(jí)分支的閉塞或狹窄，導(dǎo)致血供減少的肝細(xì)胞萎縮，血供正常的肝細(xì)胞代償性增生而形成結(jié)節(jié)。盡管NRH與肝硬化結(jié)節(jié)不同，但也與門靜脈高壓有關(guān)[10]。NRH的特征是肝內(nèi)彌漫性增生小結(jié)節(jié)，肝細(xì)胞無纖維化，結(jié)節(jié)大小通常為1～3 mm，也可呈腫塊樣表現(xiàn)。NRH通常與潛在的系統(tǒng)性疾?。馨驮錾院凸撬柙錾约膊　⒆陨砻庖咝约膊『筒?加綜合征等）及化療藥物的使用有關(guān)。NRH由門靜脈血流供血，因此動(dòng)脈期無異常強(qiáng)化，門靜脈期呈輕-中度強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減低，肝膽期呈環(huán)形高信號(hào)，病灶中心區(qū)域呈相對低信號(hào)。高信號(hào)部分對應(yīng)于OATP1B3表達(dá)過度的增生性肝細(xì)胞，而中央低信號(hào)部分對應(yīng)于門靜脈分支血管。

2 腫瘤細(xì)胞攝取

2.1 HCA HCA是一種較為罕見的肝臟良性腫瘤，年輕女性多發(fā)，與口服避孕藥、使用雄激素類固醇以及家族性糖尿病、半乳糖血癥和1型糖原貯積癥等疾病有關(guān)。此外，HCA有出血和惡性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，對于HCA≥5 cm的患者，建議手術(shù)切除[11]。HCA肝膽期信號(hào)多樣，可呈低、等或高信號(hào)。

HCA根據(jù)基因型和表型分為4種亞型[12-15]：炎癥型肝細(xì)胞腺瘤（inflammatory hepatocellular adenoma，I-HCA）、肝細(xì)胞核因子1α-突變型肝細(xì)胞腺瘤（hepatocyte nuclear factor 1α-mutated hepatocellular adenoma，H-HCA）、β-連環(huán)蛋白激活型肝細(xì)胞腺瘤（β-catenin activated hepatocellular adenoma，B-HCA）和未分類肝細(xì)胞腺瘤（unclassified hepatocellular adenoma，U-HCA）（表1）。HCA肝膽期通常呈低信號(hào)，然而Zulfiqar等[13]顯示B-HCA和I-HCA亞型可以吸收對比劑而表現(xiàn)為肝膽期高信號(hào)。

表1 4種HCA的影像表現(xiàn)及臨床特征

B-HCA占HCA的15%～18%，與其他亞型相比，更常見于亞洲國家男性，是最常見吸收對比劑的HCA亞型。由于β-連環(huán)蛋白基因突變，B-HCA具有較高的惡性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。Aziz等[16]與Fukusato等[17]研究報(bào)道80%以上的B-HCA在肝膽期呈等信號(hào)或高信號(hào)。免疫組化顯示W(wǎng)nt/β-連環(huán)蛋白途徑下游靶點(diǎn)的谷氨酰胺合成酶和OATP1B3在B-HCA的中呈彌漫陽性，從分子機(jī)制上解釋了B-HCA在肝膽期呈高信號(hào)的原因。

I-HCA是HCA最常見的亞型，占40%～55%，年輕女性常見，有時(shí)也發(fā)生于男性。肥胖和酒精是I-HCA的危險(xiǎn)因素，具有較高的出血風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤細(xì)胞內(nèi)急性炎癥標(biāo)志物血清淀粉樣蛋白A和C反應(yīng)蛋白高表達(dá)，可作為I-HCA亞型的病理診斷依據(jù)。I-HCA居常見吸收對比劑的HCA亞型第2位。既往研究表明約20%的I-HCA在肝膽期呈等、高信號(hào)，可能的分子機(jī)制與β-連環(huán)蛋白被激活有關(guān)，肝細(xì)胞膜OATP1B3轉(zhuǎn)運(yùn)體過度表達(dá)，腫瘤細(xì)胞攝取對比劑，肝膽期呈高信號(hào)，這種類型的HCA具有惡變?yōu)镠CC的傾向，故術(shù)前精準(zhǔn)診斷對于改善I-HCA患者預(yù)后至關(guān)重要[18-19]。

H-HCA占HCA的35%～50%，主要發(fā)生在使用口服避孕藥的女性中，在西方國家較為常見。由于HHCA腫瘤細(xì)胞內(nèi)肝細(xì)胞核因子1α突變，導(dǎo)致肝型脂肪酸結(jié)合蛋白缺失，可通過免疫組化監(jiān)測并診斷H-HCA。H-HCA表現(xiàn)為良性的生物學(xué)行為，通常不攝取對比劑，肝膽期呈低信號(hào)。

U-HCA約占HCA的10%。當(dāng)其他3類HCA的影像特征及免疫組化標(biāo)志物均不符合時(shí)，可以歸類為UHCA，一般不攝取對比劑，肝膽期呈低信號(hào)。

2.2 HCC HCC居全球常見腫瘤第5位、癌癥相關(guān)死因第4位，也是肝臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，與肝炎病毒、酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎及慢性膽道疾病等相關(guān)，精準(zhǔn)診斷HCC是慢性肝病患者得到有效治療的重要保障。釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI已成為診斷HCC的一種重要影像學(xué)檢查方法，具有較高的準(zhǔn)確度和敏感度[20]；但也存在一些不足：由于短暫呼吸困難或短暫的意識(shí)喪失引起動(dòng)脈期成像偽影，很大程度上影響釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI檢測的有效性。HCC肝膽期通常呈低信號(hào)，約10%～15%呈高信號(hào)[21]。HCC的肝膽期高信號(hào)有3種表現(xiàn)形式[22]：均勻型（57%）、馬賽克型（29%）及結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)型（14%），結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)型（肝膽期腫瘤大部分呈低信號(hào)，但腫瘤中間可見結(jié)節(jié)狀高信號(hào)）是HCC發(fā)生過程的影像標(biāo)志物。Kim等[23]報(bào)道肝膽期HCC整體呈低信號(hào)而瘤周呈高信號(hào)，這種瘤周高信號(hào)可部分或完全包繞腫瘤，該征象在臨床上通常提示出現(xiàn)顯微鏡下肝靜脈的侵犯。還有研究[22-25]發(fā)現(xiàn)肝膽期呈等或高信號(hào)的HCC發(fā)生微血管侵犯的概率明顯降低，且該類型HCC分化程度可能更好，門靜脈侵犯更少，血清中腫瘤標(biāo)志物（如甲胎蛋白）表達(dá)減少，腫瘤復(fù)發(fā)率更低，患者生存率更高。Kitao等[26]研究顯示，β-連環(huán)蛋白和肝細(xì)胞核因子4α的激活與HCC肝膽期高信號(hào)相關(guān)。Kitao等[27]還發(fā)現(xiàn)，β-連環(huán)蛋白基因突變的HCC表現(xiàn)出較高的OATP1B3表達(dá)、假腺型和膽汁生成；另外，肝細(xì)胞核因子4α可抑制肝細(xì)胞增殖和HCC發(fā)生，是肝細(xì)胞內(nèi)膽汁酸合成的調(diào)控因子，該研究結(jié)果解釋了HCC的臨床和病理差異。組織病理學(xué)上，高信號(hào)HCC中常見假腺瘤樣增生伴膽汁栓塞，又稱為綠色肝癌。

3 細(xì)胞外間隙對比劑滯留

3.1 富含纖維性腫瘤 具有纖維間質(zhì)的肝腫瘤，如膽管細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移性癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，由于對比劑滯留在細(xì)胞外間隙，肝膽期可能呈等-高信號(hào)。既往研究[28-29]報(bào)道約80%的膽管細(xì)胞癌出現(xiàn)細(xì)胞外間隙對比劑滯留，肝膽期呈不均勻高信號(hào)；47%～70%的轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞外間隙也存在對比劑，肝膽期表現(xiàn)為外周環(huán)形高信號(hào)。Park等[30]研究顯示，大腸癌肝轉(zhuǎn)移中可見OATP1B3異常表達(dá)，且提示該類型的患者預(yù)后較差，表明轉(zhuǎn)移性腫瘤的肝膽期信號(hào)強(qiáng)度不僅與細(xì)胞外間隙對比劑殘留有關(guān)，還與OATP1B3異常表達(dá)關(guān)系密切；另外，一些纖維含量較高的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化，對比劑滯留在細(xì)胞外間隙，導(dǎo)致部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在肝膽期也表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)[31]。

3.2 血管瘤 血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤，發(fā)病率約為20%，大多無臨床癥狀，但如果腫瘤過大，會(huì)表現(xiàn)出壓迫鄰近組織器官或出血的癥狀。T2WI呈明顯高信號(hào)（燈泡征）是血管瘤特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，但如果瘤內(nèi)血栓形成、纖維化或變性，則影像表現(xiàn)多變。常規(guī)細(xì)胞外對比劑增強(qiáng)MRI，血管瘤動(dòng)脈期表現(xiàn)為周圍結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，靜脈期逐漸向中心填充式強(qiáng)化方式。這種填充式強(qiáng)化模式在釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI中也可以看到，尤其當(dāng)對比劑從血池中清除不理想時(shí)表現(xiàn)更為明顯。一些血管瘤在肝膽期早期（5 min）可能顯示輕微的中心高信號(hào)。Mamone等[32]研究表明約47%的血管瘤在肝膽期早期顯示瘤內(nèi)高信號(hào)。

3.3 局灶融合性纖維化（focal confluent fibrosis，F(xiàn)CF）FCF發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上，病變范圍較廣，呈片狀分布，邊界欠清，鄰近肝包膜牽拉皺縮，常伴發(fā)RN和DN。主要影像表現(xiàn)為T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，DWI呈等信號(hào)，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，靜脈期呈漸進(jìn)性輕-中度強(qiáng)化。因FCF含有較多的纖維組織，對比劑滯留在細(xì)胞外間隙，同時(shí)病灶內(nèi)肝細(xì)胞膜上OATP1B3正常表達(dá)，故肝膽期常呈等或高信號(hào)[33]。

4 瘤周滯留

瘤周滯留表現(xiàn)為肝膽期瘤周高信號(hào)邊緣。Yoneda等[34]報(bào)道，50%的HCC中可觀察到瘤周滯留。組織病理學(xué)上瘤周滯留對應(yīng)于瘤周細(xì)胞增生，定義為瘤周增生的肝細(xì)胞邊緣。瘤周增生也見于其他肝臟腫瘤，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移和肝母細(xì)胞瘤。因此，這些腫瘤也可以在肝膽期表現(xiàn)為腫瘤周圍高信號(hào)邊緣。

腫瘤周圍細(xì)胞增生的發(fā)病機(jī)制仍有爭議[34]。目前有2種解釋：①腫瘤侵犯動(dòng)脈血管引起動(dòng)脈血流異常，導(dǎo)致周圍肝細(xì)胞增生；腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈時(shí)也可觀察到瘤周增生。②瘤周增生可能與腫瘤壓迫鄰近肝細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞增生性改變，如HCC、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和胃腸道間質(zhì)瘤等腫瘤通常表現(xiàn)為擴(kuò)張性生長，這種生長方式可引起鄰近肝實(shí)質(zhì)壓迫和肝細(xì)胞增生，繼而導(dǎo)致瘤周滯留。

5 腫瘤內(nèi)膽道強(qiáng)化

肝臟和腎臟以大致相同的比例清除釓塞酸二鈉，50%的對比劑在被肝細(xì)胞吸收后經(jīng)膽道排泄[35]。對比劑注射后5～10 min，會(huì)引起膽管管腔強(qiáng)化，肝膽期20 min是膽管評估的最佳時(shí)間。肝膽期的這種特殊影像表現(xiàn)——膽道強(qiáng)化，有助于肝臟腫瘤的鑒別診斷。

5.1 膽管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPNB） IPNB是膽管癌的一種亞型，組織病理學(xué)和免疫組化特征與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤相似，是胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的對應(yīng)疾病[36]。IPNB的影像表現(xiàn)為腫瘤沿膽管呈乳頭狀或息肉狀生長，腫瘤上游或下游膽管擴(kuò)張呈囊狀，并與受累膽管相通。因此，IPNB可通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影獲取病理組織確診。

肝膽期IPNB顯示為擴(kuò)張膽管強(qiáng)化，內(nèi)部可見充盈缺損的表現(xiàn)（由黏蛋白滯留及腫瘤的實(shí)質(zhì)成分引起）。需要注意的是當(dāng)膽管中存在大量黏蛋白時(shí)，會(huì)導(dǎo)致膽管明顯擴(kuò)張和肝功能受損。在這種情況下，肝細(xì)胞對釓塞酸二鈉的攝取和分泌均減少，肝膽期進(jìn)入膽管的對比劑明顯減少，并最終導(dǎo)致膽管強(qiáng)化不明顯，進(jìn)而影響IPNB的觀察與診斷。這時(shí)可通過DWI等其他MRI輔助方法提高IPNB的診斷敏感度及明確腫瘤的侵襲范圍。

5.2 淋巴瘤 肝臟原發(fā)性淋巴瘤是一種非常罕見的惡性腫瘤，約占結(jié)外淋巴瘤的1%。在IV期淋巴瘤中，15%的患者可觀察到肝臟累及（繼發(fā)性肝臟淋巴瘤）。肝臟原發(fā)性淋巴瘤主要為大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，危險(xiǎn)因素包括丙型肝炎病毒感染、EB病毒感染、人類免疫缺陷病毒感染和自身免疫性疾病[37]。

肝臟原發(fā)性淋巴瘤中的門靜脈和肝靜脈結(jié)構(gòu)正常，大小或方向無扭曲，腫瘤中膽管結(jié)構(gòu)也正常，故在肝膽期可以觀察到正常強(qiáng)化的膽管，是診斷惡性淋巴瘤特征性的影像表現(xiàn)[38]。

6 肝膽期高信號(hào)肝臟病變的鑒別診斷

肝膽期高信號(hào)肝臟病變大體可分為3類[39]：①發(fā)生在肝硬化背景基礎(chǔ)上：RN、DN、局灶性結(jié)節(jié)樣增生樣結(jié)節(jié)、FCF、HCC；②非肝硬化背景：FNH、HCA、NRH等；③其他類型腫瘤：血管瘤、膽管細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤等。以上病變雖然均在肝膽期呈高信號(hào)，但信號(hào)強(qiáng)度與特點(diǎn)仍有差異。與OATP1B3轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白攝取釓塞酸二鈉引起的肝膽期高信號(hào)相比，對比劑滯留在細(xì)胞外間隙引起的高信號(hào)強(qiáng)度常較低。一些惡性腫瘤的鑒別需結(jié)合其他輔助征象：如膽管細(xì)胞癌[40]呈漸進(jìn)性強(qiáng)化模式（靶征）、周圍肝包膜皺縮、鄰近膽管擴(kuò)張及相應(yīng)肝段萎縮，常繼發(fā)于肝內(nèi)膽管結(jié)石等表現(xiàn)；肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤80%繼發(fā)于其他部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的轉(zhuǎn)移，影像表現(xiàn)為富血供腫瘤，邊界不清，易出現(xiàn)壞死囊變，無肝炎及肝硬化病史，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)，極少侵犯周圍門靜脈或形成門靜脈癌栓，周圍膽管通常不擴(kuò)張。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)根據(jù)腫瘤內(nèi)纖維成分及腫瘤的分級(jí)，表現(xiàn)為3種強(qiáng)化模式：I型動(dòng)脈期輕中度不均勻強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化逐漸減低；Ⅱ型動(dòng)脈期表現(xiàn)為環(huán)形或皂泡樣強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期呈漸進(jìn)性或持續(xù)性強(qiáng)化；Ⅲ型為混合I型和Ⅱ型強(qiáng)化模式，如出現(xiàn)多發(fā)病灶大小不一時(shí)且混合不同強(qiáng)化方式需考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[41]。另外，腫瘤內(nèi)膽道強(qiáng)化是由于生理性釓塞酸二鈉排泄到膽管中引起，肝膽期表現(xiàn)出管狀高信號(hào)，有助于IPNB和淋巴瘤的診斷，其中IPNB也可以通過其他輔助征象診斷，如擴(kuò)張膽管內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀充盈缺損，結(jié)節(jié)DWI呈高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)明顯強(qiáng)化；肝臟淋巴瘤出現(xiàn)血管漂浮征，極少出現(xiàn)壞死、囊變、鈣化、周圍血管侵犯或管腔內(nèi)癌栓，T1WI呈均勻稍低信號(hào)，T2WI呈均勻稍高信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)輕度強(qiáng)化[42]。肝膽期高信號(hào)的肝臟腫瘤鑒別需要結(jié)合其他臨床信息，如病史（既往有無腫瘤病史）及表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（特異性腫瘤指標(biāo)）、其他影像檢查（如經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管成像、磁共振胰膽管成像、超聲、CT、PET-CT/MRI）等做出最終診斷，必要時(shí)可采取穿刺活檢。表2、3總結(jié)了肝膽期高信號(hào)肝臟病變的影像表現(xiàn)特點(diǎn)。

表2 肝膽期高信號(hào)肝臟病變的影像表現(xiàn)比較

表3 肝臟釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI肝膽期等、高信號(hào)疾病譜與發(fā)生率

7 結(jié)論

了解肝臟病變肝膽期高信號(hào)的具體原因不僅有助于疾病的診治，還有助于揭示肝臟病變的發(fā)病機(jī)制。基于以上影像學(xué)及病理學(xué)研究進(jìn)展，釓塞酸二鈉增強(qiáng)MRI可作為反映肝臟某些腫瘤的遺傳和分子研究的生物標(biāo)記物，放射基因組學(xué)將是今后的研究方向。根據(jù)病理特征和發(fā)病機(jī)制對應(yīng)影像表現(xiàn)，有利于臨床醫(yī)師區(qū)別各類肝膽期高信號(hào)病變。