感染性主動脈瘤的CT 血管成像特征

趙娜，侯小明，張興華*，張晶，李濤，袁充

1.河北省直屬機關(guān)第一門診部放射科，河北 石家莊 050000；2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心放射診斷科，北京 100853；*通信作者 張興華 doctorzhxh@163.com

感染性主動脈瘤（infective aortic aneurysm，IAA）由病原微生物感染主動脈壁引起，是一種少見的特殊類型主動脈瘤[1-2]，目前主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查診斷[1,3]。IAA 瘤體增大速度快，易破裂[4]，總死亡率高達47%[5]，但臨床表現(xiàn)和一般實驗室檢查缺乏特異性，血培養(yǎng)陽性率僅為35.1%～57%[6-7]，早期診斷較困難。隨著CT 技術(shù)的不斷發(fā)展，其空間和時間分辨率明顯提高，CT 血管成像（CTA）能夠清晰地觀察血管內(nèi)外結(jié)構(gòu)，在血管疾病的診斷、術(shù)前評估及術(shù)后隨訪中具有重要價值[8-10]。由于IAA 罕見，病情兇險、進展迅速，較難獲得完整影像資料，目前關(guān)于IAA 的CT 表現(xiàn)研究較少，多為診治經(jīng)驗的附屬研究。本研究回顧性分析IAA 的臨床特征和CTA 表現(xiàn)，旨在提高其診斷準確度，為臨床早期治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2011年6月—2022年1月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心通過臨床癥狀、實驗室及影像學檢查等方法臨床確診且在本院行CTA檢查的9例IAA，排除移植物感染、主動脈-腸/食管/氣管瘺等繼發(fā)性感染。9例均為男性，年齡41～75歲，中位年齡60（51，70）歲，5例有吸煙史。收集患者基本信息（性別、年齡、既往史）、癥狀、實驗室檢查[C反應(yīng)蛋白、白細胞、血培養(yǎng)和（或）組織培養(yǎng)]、CTA資料及治療方法。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心倫理委員會批準。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 CT檢查方法 采用GE VCT 64排螺旋掃描儀與GE HD750寶石能譜CT，對比劑使用碘海醇（350 mgI/ml）?；颊呷⊙雠P位，經(jīng)肘靜脈以4～5 ml/s注入對比劑80～90 ml（依據(jù)患者差異進行調(diào)整），然后以同樣速度注射40 ml生理鹽水。采用對比劑跟蹤技術(shù)，感興趣區(qū)定于升主動脈近段，觸發(fā)閾值100 Hu，掃描范圍自胸廓入口至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù)：管電壓100 kV（體重指數(shù)＜25 kg/m2）或120 kV（體重指數(shù)≥25 kg/m2），自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，重建層厚0.625 mm。將原始數(shù)據(jù)傳至工作站進行最大密度投影、容積再現(xiàn)以及多平面重組等后處理。

1.3 圖像分析 由1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師分別采用盲法對CTA圖像進行閱片（醫(yī)師對診斷結(jié)果、臨床病史和實驗室檢查結(jié)果未知），閱片順序隨機，診斷結(jié)果不同時協(xié)商達成一致。

IAA的影像特征觀察與測量：①動脈瘤表現(xiàn)：數(shù)量、部位、形態(tài)（囊狀、梭狀、夾層）、輪廓（分葉、非分葉）、是否呈偏心性、動脈瘤最大橫徑（多平面重組圖像垂直動脈長軸的最大徑）、是否破裂（破口位置及大小）、動脈瘤壁是否有鈣化；②動脈瘤周圍表現(xiàn)：有無主動脈粥樣硬化、有無主動脈旁軟組織影、是否強化，有無瘤周脂肪間隙模糊、膿腫形成、氣體、淋巴結(jié)腫大、腰大肌受累、脊柱受累，與相鄰氣管、食管或腸管有無瘺形成。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 9例患者均有發(fā)熱，伴不同程度腹痛、胸痛、腰痛等，1例腹瀉、跛行。8例入院時C反應(yīng)蛋白增高，1例白細胞增高，7例入院前有抗生素應(yīng)用史。5例病原學檢查血培養(yǎng)陽性，其中4例為沙門菌，1例為布魯氏菌；3例接受開放手術(shù)，術(shù)中見感染表現(xiàn)，2例接受腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)。4例病原學檢查陰性，3例接受開放手術(shù)，術(shù)中見感染表現(xiàn)；1例接受腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)（根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和CTA瘤體周圍出現(xiàn)膿腫、氣體等感染表現(xiàn)確診）。

2.2 CTA表現(xiàn)

2.2.1 動脈瘤表現(xiàn) 本組1例患者有2處動脈瘤，其余均為單發(fā)，共10個病灶，位于主動脈弓1個、腹主動脈6個（腎型1個、腎下型5個）、髂動脈3個。本組病例均為假性動脈瘤，均表現(xiàn)為偏心性囊狀，9個呈分葉狀，動脈瘤最大橫徑平均為（42.60±12.02）mm，破口位于主動脈后方2例、右前方2例、左前方1例、左后方1例、左側(cè)1例、前方1例。破口大小平均為（11.30±4.03）mm。本組病例均有不同程度的動脈粥樣硬化，3例動脈瘤壁可見鈣化。

2.2.2 動脈瘤周圍表現(xiàn) 動脈瘤周圍均出現(xiàn)軟組織腫塊，7個伴有不同程度的不均勻強化，6個瘤周脂肪間隙模糊，表現(xiàn)為周圍脂肪間隙低密度條索影。3個瘤體周圍觀察到膿腫（圖1），2個瘤體周圍出現(xiàn)氣體（圖2）。9個瘤體周圍見多發(fā)增大淋巴結(jié)。3例可見腰大肌受累，表現(xiàn)為腰大肌腫脹，其中1例腰大肌內(nèi)出現(xiàn)氣體影。1例布魯氏菌感染患者可見椎體受累。本組病例均未觀察到與相鄰氣管、食管或腸管瘺形成。

圖1 男，67歲，布魯氏菌感染。A.橫斷面CT增強掃描動脈期腹主動脈周圍（箭）見膿腫形成；B.橫斷面CT增強掃描動脈期腹主動脈瘤呈分葉狀，周圍見軟組織影；C.多平面重組圖像腹主動脈見2個動脈瘤形成，分別于主動脈壁后壁、右前壁見破口，呈偏心性囊樣、分葉狀

圖2 男，60 歲，沙門菌感染。A.橫斷面CT 增強掃描動脈期主動脈瘤位于右髂動脈，其左側(cè)見破口，呈偏心性囊樣、分葉狀，壁見鈣化，周圍見軟組織影，見氣體（箭），脂肪間隙模糊；B.容積再現(xiàn)圖像右側(cè)髂總動脈見囊袋狀影，腹主動脈及雙側(cè)髂總、髂內(nèi)動脈呈主動脈粥樣硬化改變

3 討論

3.1 IAA 的病因和臨床癥狀 IAA在歐美國家占所有動脈瘤的1.3%[3]。喬昌宇[11]報道IAA 的發(fā)病率占主動脈瘤發(fā)病率的3.1%。細菌、真菌及病毒均可導(dǎo)致IAA，常見致病菌為沙門菌、葡萄球菌、鏈球菌等[1,12]，好發(fā)生于有基礎(chǔ)病史、感染史、免疫缺陷疾病或服用免疫抑制藥物的患者[3,12-13]。王冕等[13]總結(jié)IAA 常見的感染途徑為：病原體定植于受損的血管內(nèi)皮，如動脈粥樣硬化或潰瘍；通過滋養(yǎng)血管抵達動脈壁并繁殖；沙門菌等穿透胃腸壁播散累及鄰近血管。本組病例均有動脈粥樣硬化，多為沙門菌感染，表明沙門菌對主動脈內(nèi)皮具有更高的親和力[14-15]；部分患者合并吸煙、糖尿病、結(jié)核、惡性腫瘤等增加感染風險的病史。

本組患者均有發(fā)熱和不同程度腹痛、胸痛或腰痛等癥狀，1例都柏林沙門菌感染患者曾出現(xiàn)腹瀉。IAA的臨床癥狀缺乏特異性，易誤診、漏診，且多數(shù)患者于本院就診前因長期反復(fù)發(fā)熱接受抗生素治療，造成血培養(yǎng)陽性率減低，導(dǎo)致早期診斷困難。癥狀和體征不典型者可以結(jié)合影像學檢查綜合分析，其中CTA應(yīng)用最廣泛，掃描速度快，后處理功能強，可從多層面、多角度評估血管病變及與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系[16]，具有較高的敏感度和特異度。

3.2 IAA的影像學表現(xiàn) 本研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性IAA較少見，本組僅1例有2處病灶。瘤體多位于腹主動脈，李宇等[17]、袁利等[18]報道IAA多位于腹主動脈，但并未進一步分型比較。近期研究[6-7]顯示50.8%（67/132）～83%（20/24）的IAA為腎下型；而Macedo等[19]的研究中近70%的IAA位于腎動脈或以上的胸、腹主動脈。本組以腹主動脈-腎下型發(fā)病率最高（5/10），與以上報道相近。IAA與常見的動脈粥樣硬化性動脈瘤好發(fā)部位一致，推測與病原體易定植于粥樣硬化部位損傷的血管內(nèi)皮有關(guān)，也給鑒別診斷帶來一定難度。

本組病例均為假性動脈瘤，考慮原因為病原菌感染主動脈壁造成結(jié)構(gòu)破壞，致其破裂出血，血管周圍形成局限性和纖維結(jié)締組織包裹性血腫，并與受損的血管相通，輪廓欠光整。CTA瘤體表現(xiàn)為偏心性囊狀、分葉狀，瘤體及破口多較大，3個瘤壁見鈣化，因此無法以鈣化斑塊區(qū)分粥樣硬化性動脈瘤與IAA[6]。瘤周軟組織影形成是IAA的常見征象[18]，本組病例均見較厚的軟組織影形成，考慮為炎癥滲出物包裹所致，增強掃描呈不同程度不均勻強化。瘤周脂肪間隙模糊是診斷活動性滲出性炎癥病變的特征[17]，本組有6個出現(xiàn)。膿腫形成和氣體影均提示感染，但本組中其陽性率較低（分別為3個、2個）。淋巴結(jié)增大是提示周圍活動性炎癥/感染的特征之一[6]，本研究有9個瘤周有增大的淋巴結(jié)。本組腰大肌和椎體受累發(fā)生率低于文獻報道的17.8%、11.4%[6]，均未觀察到與相鄰氣管、食管、腸管瘺形成，推測與本組病例數(shù)較少、患者就診前多已應(yīng)用抗生素有關(guān)。

3.3 IAA的鑒別診斷 IAA需與動脈粥樣硬化等其他原因?qū)е碌恼嫘?假性動脈瘤、大動脈炎、主動脈腸瘺等進行鑒別。粥樣硬化性真性/假性動脈瘤與IAA的影像學表現(xiàn)存在一定重合，早期診斷困難，需結(jié)合臨床病史，仔細觀察動脈瘤形態(tài)、管壁是否強化及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。大動脈炎常表現(xiàn)為大血管管壁環(huán)形增厚，等或高于肌肉密度，增強掃描可見壁強化，可繼發(fā)血管狹窄、閉塞、動脈瘤形成。主動脈腸瘺可見活動性的對比劑外溢至胃腸道，造成低血容量，死亡率極高。

3.4 IAA 的治療 IAA 的治療方法包括抗感染、經(jīng)血管腔內(nèi)治療和開放手術(shù)[14,20]。IAA 術(shù)前需先用足量有效的抗生素治療，再選擇適當?shù)臅r機、安全的開放和（或）腔內(nèi)動脈重建方式。通常認為對于感染性病變進行腔內(nèi)支架植入違背感染治療原則，但也有研究[20-21]認為支架植入可以取得比較好的療效。目前采用何種治療方案仍缺乏足夠的循證證據(jù)支持。IAA 的早期診斷可以為制訂臨床決策提供幫助。

3.5 本研究的局限性 本研究為回顧性單中心研究，IAA發(fā)病率低，病例數(shù)較少，無法按照病原體分類并進一步對不同征象進行統(tǒng)計學分析，需要后續(xù)納入更大樣本量進一步細化對比。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)IAA最常發(fā)生于腹主動脈-腎下型，與動脈粥樣硬化有關(guān)，多為假性動脈瘤，表現(xiàn)為偏心性囊狀、分葉狀，瘤周多出現(xiàn)軟組織腫塊并強化、周圍脂肪間隙模糊、腫大淋巴結(jié)，膿腫和氣體為特異性表現(xiàn)，但出現(xiàn)率低，鄰近組織結(jié)構(gòu)受累少見。當CTA出現(xiàn)以上征象時需高度警惕IAA的可能，可為臨床早期診斷、早期治療提供指導(dǎo)。