原發(fā)性胰腺淋巴瘤的CT、MRI 和PET/CT 表現

陳伯柱，孫雙雙，仇毓東，伏旭，史炯，唐敏*

1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 南京 210008；2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院膽胰外科，江蘇 南京 210008；3.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210008；*通信作者 唐敏 chencbz@qq.com

原發(fā)性胰腺淋巴瘤（primary pancreatic lymphoma，PPL）是起源于胰腺、主體位于胰腺區(qū)域的結外淋巴瘤，可伴有鄰近淋巴結受累及遠處播散[1]。PPL的治療策略及預后與胰腺癌存在巨大差異，化療是其標準治療方法，緩解率高，5年生存率約為45%，當患者并發(fā)膽道梗阻等需要減壓時可實施手術[2-3]。但臨床中由于PPL罕見，僅約占胰腺腫瘤的0.5%，常誤診為胰腺導管腺癌[2]。本研究擬分析PPL的臨床及CT、MRI和PET/CT表現，提高對本病的認知，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2021年12月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院4例PPL的臨床及影像資料。女2例，男2例，年齡分別為58、63、64、67歲。納入標準：①病理診斷明確；②于本院行影像學檢查。排除標準：①臨床資料缺失；②影像資料缺失或質量差導致無法分析。臨床資料包括患者性別、年齡、主訴、腫瘤標志物（甲胎蛋白、癌胚抗原、CA125、CA19-9、CA72-4、CA242）、術前診斷、手術方式及病理診斷等。4例患者均行胰腺CT平掃及增強掃描、上腹部MRI及全身PET/CT檢查。本研究經本院倫理委員會批準（2022-149-01），豁免患者知情同意。

1.2 影像學檢查

1.2.1 CT檢查 采用GE Lightspeed 64、GE Discovery HD 750多層螺旋CT掃描儀，掃描范圍從膈頂至雙腎下緣，管電壓120 kV，自動調制管電流，掃描層厚/層間距5.0 mm，螺距1.25，視野350 mm×350 mm，矩陣512×512，重建層厚/間隔1.25 mm。增強掃描經肘靜脈團注碘海醇（350 mgI/ml，劑量2.0 ml/kg，速度3.0～4.5 ml/s），分別于注射后35～45、60～70、180 s掃描得到動脈期、門靜脈期和延遲期圖像。

1.2.2 MRI檢查 采用Philips Ingenia CX 3.0T超導型MRI儀，呼吸門控及16通道相控陣線圈，掃描序列：屏氣冠狀位T2WI，TR/TE 515/70 ms，層厚/層間距5/1 mm；呼吸觸發(fā)橫軸位T2 SPAIR，TR/TE 724/70 ms，層厚/層間距5/1.5 mm；自由呼吸橫軸位擴散加權成像（DWI），b=0、800 s/mm2，TR/TE 515/70 ms，層厚/層間距5/1.5 mm；屏氣橫軸位mDIXON，包括同相位、反相位、脂相、水相，TR/TE 3.2/1.5 ms，層厚/層間距4.4/-2.2 mm；3D磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP），TR/TE 2 500/556 ms，層厚/層間距2/-1 mm。

1.2.3 PET/CT 成像平臺為Philips Gemini GXL 16 PET/CT，靜脈注射18F-FDG 5.18 MBq/kg，靜息60 min后進行顯像。PET掃描視野256 mm，矩陣128×128，層厚2 mm，采集8～10個床位，每個床位2 min。CT掃描管電壓120 kV，管電流150 mA，層厚5 mm，螺距0.938，采用3D LOR-RAMLA方法獲得重建后的圖像，層厚5 mm。

在后處理工作站選擇重建后圖像，重建圖像以橫斷面、冠狀面、矢狀面和三維容積像方式顯示。

1.3 影像分析 由2名主治醫(yī)師知曉病理診斷后共同閱片，并經討論達成一致。CT重點分析病灶的部位、大小、形態(tài)、強化方式以及周圍血管情況。MRI重點分析病灶的信號特點、胰膽管改變。PET/CT重點評估淋巴瘤的累及范圍，并測量病灶的最大標準化攝取值（SUVmax）。

2 結果

2.1 臨床資料 4例中，1例黃疸、1例體檢發(fā)現胰腺占位、1例左上腹痛、1例右上腹痛。術前血清腫瘤標志物檢查僅1例黃疸患者CA19-9升高（35.9 U/ml，正常范圍0～27 U/ml）。治療：胰十二指腸切除術1例（黃疸患者）、開腹手術活檢1例、超聲內鏡引導下細針穿刺吸取術2例。病理結果：彌漫大B細胞淋巴瘤3例，低級別濾泡淋巴瘤1例。4例后續(xù)均于血液科接受化療，其中1例同時接受放療，均部分緩解。

2.2 影像學表現 病灶位于胰頭3例，胰體尾1例。病灶長徑5.2～11.4 cm。CT平掃均呈低密度，增強掃描輕中度較均勻強化，1例病灶內見不強化壞死區(qū)，4例血管重建病灶均包繞周圍血管，包繞動脈未見明顯狹窄，2例受累靜脈狹窄。病灶MRI T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，DWI呈明顯高信號，MRCP顯示膽胰管擴張1例。淋巴結腫大2例，腫大淋巴結密度、信號較均勻。4例均在手術后1個月內接受PET/CT檢查，2例病灶局限于胰腺及周圍間隙，1例胰周多發(fā)淋巴結受累，1例存在遠處（盆腔、縱隔、左鎖骨上）播散，SUVmax為9.2～21.3。

2.3 術前影像診斷 術前影像正確診斷淋巴瘤2例，表現為胰頭部軟組織腫塊向外生長，1例包繞下腔靜脈（圖1），1例包繞胰十二指腸動脈，脾靜脈-門靜脈匯合部狹窄（圖2）；術前影像誤診為胰腺癌1例，表現為胰腺體尾部腫塊，包繞周圍腹腔干及脾動脈，脾靜脈狹窄閉塞，同時病灶內存在小片壞死，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結；術前影像誤診為腫塊型胰腺炎1例，表現為胰頭部彌漫浸潤，肝總動脈及門靜脈主干局部受包繞，未見明顯狹窄變形，肝內外膽管顯著擴張，胰體尾部胰管輕度擴張，膽總管下端及頭部胰管鳥嘴狀狹窄，見胰管穿通。

圖1 男，67歲，PPL。CT增強掃描靜脈期顯示胰頭腫塊均勻中度強化，向腹膜后浸潤生長包繞下腔靜脈（A）；MRI示胰頭區(qū)腫塊T2WI呈稍高信號（B），DWI（b=800 s/mm2）呈明顯高信號（C），T1WI呈低信號（D）；術前影像診斷淋巴瘤，活檢術后4周PET/CT顯示病灶局限于胰腺及其周圍（E），SUVmax為10.5

圖2 女，58歲，PPL。CT增強掃描靜脈期顯示胰頭腫塊中度均勻強化，內見血管穿行（A），靜脈期最大密度投影圖像顯示胰頭周圍動脈走行自然，脾靜脈-門靜脈匯合部狹窄（B）；DWI（b=800 s/mm2）呈明顯高信號（C），胰膽管受壓改變（D），術前診斷淋巴瘤，活檢術后2周PET/CT顯示病灶主體位于胰腺，同時腹腔及腹膜后多發(fā)高代謝灶（E），SUVmax為21.3

3 討論

3.1 PPL的臨床表現 PPL好發(fā)于中老年男性，腫瘤標志物CA19-9、癌胚抗原均可正常，發(fā)生膽道梗阻時部分患者CA19-9可有輕度升高[2-3]，病理類型傾向于B細胞表型的非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細胞淋巴瘤是最常見的組織學亞型[4-6]。本組中2例為老年男性，1例阻塞性黃疸患者出現CA19-9輕度升高，3例為彌漫大B細胞淋巴瘤，與報道基本一致。

3.2 PPL的影像表現 本組中3例發(fā)生于胰頭，Mishra[2]亦報道PPL胰頭高發(fā)，考慮與胰頭存在較多淋巴組織有關。PPL體積通常較大，本組病灶長徑均＞5 cm。同其他部位的淋巴瘤類似。PPL密度及信號較均勻，CT平掃呈稍低密度，MRI T1WI呈低信號，T2WI呈等或稍高信號，DWI呈明顯高信號，輕-中度漸進性強化，壞死囊變少見。此外，淋巴瘤還存在比較特異性的血管漂浮征，即病灶包繞但不侵犯鄰近大血管[1,7-9]，本組中包繞的動脈均可見此征象，但2例受累靜脈出現狹窄，考慮與靜脈張力較低、管壁較薄有關。PPL通常無膽胰管擴張[8-9]，本組中僅1例胰頭彌漫浸潤患者出現肝內外膽管及胰管擴張。PPL引起淋巴結腫大多呈輕中度均勻強化[1,8-9]，無明顯壞死。PET/CT常用于判斷淋巴瘤的累及范圍，PPL表現為明顯的18F-FDG高攝取，本組中2例病灶局限于胰腺及胰周結構，2例有多處累及，但病灶主體位于胰腺，綜合考慮為PPL[1]。

3.3 鑒別診斷及誤診分析 PPL需與胰腺癌、腫塊型胰腺炎、轉移性淋巴結相鑒別，其治療和預后有很大差異。①胰腺癌：本組1例術前誤診為胰腺癌，腫塊內部壞死、脾靜脈受累閉塞等征象支持該診斷，但仔細觀察發(fā)現，脾動脈血管漂浮征、腫大淋巴結強化均勻等征象與胰腺癌表現不符。胰腺癌累及血管的范圍通常較小，且管壁多不光整。此外，胰腺癌多伴CA19-9升高，腫塊通常較小，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，密度不均，嗜神經和嗜血管生長，胰頭癌易侵犯膽胰管引起雙管征，較早出現梗阻和腹痛等癥狀[1,7-9]。PET/CT亦可用于鑒別，PPL的SUVmax通常為7.4～26.5，高于胰腺癌[10]。②腫塊型胰腺炎：本組1例術前誤診為腫塊型胰腺炎，胰頭彌漫浸潤腫大、邊界不清、漸進性較均勻強化、胰管貫通征、膽總管漸進性狹窄支持腫塊型胰腺炎的診斷，該例鑒別較為困難。顏有霞等[11]研究指出PPL的SUVmax顯著高于慢性腫塊型胰腺炎，可作為鑒別診斷的重要指標。③轉移性淋巴結：胰腺周圍存在多組淋巴結，該區(qū)域較為廣泛的淋巴結轉移需要與PPL鑒別，通常轉移性淋巴結存在原發(fā)腫瘤病史，多環(huán)狀強化，內部壞死液化多見，而PPL多為輕中度均勻強化，較少出現壞死[12]。

PPL的CT、MRI及PET/CT表現具有一定特征性，提高對以上影像學表現的認知有助于術前正確診斷，對臨床診療具有重要價值。