低劑量對(duì)比劑計(jì)算機(jī)斷層掃描肺動(dòng)脈血管成像對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值

朱月峰，岳 明，李正標(biāo)

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 211500

肺動(dòng)脈栓塞簡(jiǎn)稱肺栓塞，屬于靜脈血栓栓塞癥的一種，屬于急危重癥，好發(fā)于中老年[1-2]，一旦發(fā)生，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，氧氣交換障礙，患者發(fā)生低氧血癥，甚至是難以糾正的低氧血癥，特別是大面積肺栓塞的患者，容易誘發(fā)猝死[3-4]，因此，臨床上需要盡快診斷并及時(shí)采取針對(duì)性的治療措施。目前，肺栓塞的臨床診斷主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，若患者存在突發(fā)的胸痛、呼吸困難、低氧血癥、心電圖出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變、突發(fā)的休克等情況，不能排除肺栓塞的診斷，可先檢查血清D-二聚體水平，若血清D-二聚體水平升高，則考慮肺栓塞的可能，一般需要經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）肺動(dòng)脈血管成像或介入肺動(dòng)脈造影檢查確診[5-7]。對(duì)于病情允許的患者，CT肺動(dòng)脈血管成像通常作為首選的檢查方法，它不僅能夠快速評(píng)估肺動(dòng)脈的通暢情況，同時(shí)還可以觀察主動(dòng)脈、肺部、胸腔等部位，具有介入肺動(dòng)脈造影不具備的優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷和侵入性也遠(yuǎn)低于介入肺動(dòng)脈造影[8-9]。CT肺動(dòng)脈血管成像與介入肺動(dòng)脈造影的相同之處在于兩者均需要使用對(duì)比劑，而對(duì)于中老年患者，使用對(duì)比劑存在一定的損傷腎功能的風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致對(duì)比劑腎病[10-11]，因此，低劑量對(duì)比劑的CT肺動(dòng)脈血管成像成為近年來臨床的關(guān)注熱點(diǎn)[12-13]，但減少對(duì)比劑用量必然會(huì)導(dǎo)致進(jìn)入肺動(dòng)脈的對(duì)比劑濃度降低，這是否會(huì)影響CT肺動(dòng)脈血管成像的質(zhì)量需要更多的臨床實(shí)踐和研究進(jìn)行觀察。本研究探討低劑量對(duì)比劑CT肺動(dòng)脈血管成像對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年12月于揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合醫(yī)院接受CT肺動(dòng)脈血管成像檢查的肺栓塞患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）檢查前D-二聚體水平升高（＞0.5 mg/L）；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在藥物過敏史；（2）合并腎功能衰竭；（4）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入107例肺栓塞患者，按照對(duì)比劑的使用劑量將患者分為低劑量組（n=49）和正常劑量組（n=58）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況、飲酒情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 CT肺動(dòng)脈血管成像

所有患者均采用CT掃描儀進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：管電壓80～120 kV，管電流180～251 mA，管球轉(zhuǎn)速0.4 s/r，準(zhǔn)直器寬度64×0.625 mm，視野（field of vision，F(xiàn)OV）260～400 mm，螺距0.984:1，重建層厚0.625 mm，層間距0.32 mm。使用雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射對(duì)比劑碘海醇。低劑量CT肺動(dòng)脈血管成像：30 ml碘海醇加生理鹽水40 ml，注射速度為5 ml/s。正常劑量CT肺動(dòng)脈血管成像：70 ml碘海醇加生理鹽水40 ml，注射速度為5 ml/s。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者CT肺動(dòng)脈血管成像的圖像參數(shù)（噪聲、信噪比、對(duì)比噪聲比、輻射劑量）、圖像質(zhì)量評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。圖像質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[14]：1分，肺動(dòng)脈顯示不清，主干模糊，無法進(jìn)行診斷；2分，肺動(dòng)脈主干模糊且影響分析，難以進(jìn)行診斷；3分，可顯示4級(jí)以上血管，局部細(xì)小動(dòng)脈分支表現(xiàn)欠佳但可進(jìn)行診斷，不影響分析；4分，可顯示5級(jí)以上血管，動(dòng)脈分支表現(xiàn)良好，易于診斷；5分，可顯示6級(jí)以上血管，能夠完全顯示動(dòng)脈分支，確保診斷的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像參數(shù)的比較

兩組患者圖像噪聲、信噪比、對(duì)比噪聲比的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低劑量組患者的輻射劑量低于正常劑量組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者圖像參數(shù)的比較（）

表2 兩組患者圖像參數(shù)的比較（）

指標(biāo)低劑量組（n=49）正常劑量組（n=58）t值P值噪聲（dB）25.2±4.924.8±4.60.4350.665信噪比（dB）33.5±5.034.3±5.10.8160.416對(duì)比噪聲比（dB）35.4±8.736.7±9.20.7470.457輻射劑量（mSv） 4.8±0.9 5.5±1.03.2360.002

2.2 圖像質(zhì)量評(píng)分情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者的圖像質(zhì)量評(píng)分分布、平均評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。低劑量組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.1%（2/49），低于正常劑量組患者的17.2%（10/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均無對(duì)比劑腎病發(fā)生。

表3 兩組患者圖像質(zhì)量評(píng)分情況的比較

3 討論

對(duì)于疑似肺栓塞的患者，緊急進(jìn)行CT肺動(dòng)脈血管成像檢查是最便捷的檢查方法[15]。雖然心臟血管超聲檢查也比較迅速，對(duì)心臟的結(jié)構(gòu)和功能顯示較為準(zhǔn)確和清晰，但對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷準(zhǔn)確度相對(duì)較差，特別是對(duì)于肺動(dòng)脈分支栓塞通常難以準(zhǔn)確探察[16]。經(jīng)皮肺動(dòng)脈介入造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但部分患者在不需要接受介入治療時(shí)就沒有必要采取此種策略[17]，因此，目前在臨床上以CT肺動(dòng)脈血管成像為主。近年來，對(duì)比劑腎病及其他相關(guān)的對(duì)比劑不良反應(yīng)受到臨床廣泛重視，減少對(duì)比劑使用量成為主要考慮的策略之一。本研究結(jié)果顯示，低劑量對(duì)比劑CT肺動(dòng)脈血管成像與正常劑量對(duì)比劑CT肺動(dòng)脈血管成像不但可以有相同的成像質(zhì)量，而且患者受到的輻射劑量減少，不良反應(yīng)的發(fā)生率也有所下降。

關(guān)于降低對(duì)比劑的使用量，主要的擔(dān)憂是可能導(dǎo)致圖像不能滿足臨床對(duì)肺栓塞的判斷，因此，目前關(guān)于低劑量對(duì)比劑CT肺動(dòng)脈血管成像的研究主要集中于觀察不同劑量下圖像的參數(shù)和質(zhì)量。胡燈元和杜文杰[18]的研究分析了低劑量對(duì)比劑肺動(dòng)脈CT血管成像檢查與常規(guī)CT檢查對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示；兩種檢查方式的圖像評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低劑量肺動(dòng)脈CT血管成像檢查下的上腔靜脈評(píng)分高于常規(guī)CT檢查，CT值、背景噪聲、信噪比、對(duì)比噪聲比等圖像參數(shù)均低于常規(guī)CT檢查。羅立峰等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于低劑量對(duì)比劑肺動(dòng)脈CT血管成像檢查肺動(dòng)脈栓塞的可行性研究，結(jié)果顯示，低劑量對(duì)比劑肺動(dòng)脈CT血管成像檢查肺栓塞的可行性高，圖像質(zhì)量較佳，可有效區(qū)分肺動(dòng)靜脈影像。曾凡學(xué)等[20]的研究也對(duì)小劑量對(duì)比劑CT肺動(dòng)脈造影診斷肺動(dòng)脈栓塞的臨床價(jià)值進(jìn)行了分析，根據(jù)CT肺動(dòng)脈造影檢查時(shí)所用對(duì)比劑的不同將患者分為常規(guī)組（n=35）和小劑量組（n=30），結(jié)果顯示，小劑量組患者肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈、肺段動(dòng)脈的CT值，信噪比及對(duì)比噪聲比均略低于常規(guī)組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者的圖像質(zhì)量主觀評(píng)分均≥3分，滿足診斷需要，兩組患者的評(píng)分分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；小劑量組掃描后實(shí)際容積CT劑量指數(shù)、劑量長度乘積和有效劑量均明顯低于常規(guī)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；常規(guī)組和小劑量組診斷肺栓塞的特異度分別為92.31%和85.00%，靈敏度分別為77.78%和90.00%，準(zhǔn)確度分別為88.57%和86.67%，兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。?eltik?i等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，低劑量組和正常劑量組患者的信噪比、對(duì)比噪聲比及圖像質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與本研究結(jié)果相類似，低劑量組與正常劑量組患者的圖像參數(shù)、圖像質(zhì)量評(píng)分情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而低劑量組患者的輻射劑量和不良反應(yīng)發(fā)生率卻得到了有效控制。

本研究存在一些不足之處：（1）屬于回顧性研究，部分患者因臨床資料不完整而被排除；（2）樣本量相對(duì)較小，排除了腎功能衰竭的患者，故沒有觀察到對(duì)比劑腎病的發(fā)生；（3）沒有對(duì)比兩種劑量對(duì)比劑CT肺動(dòng)脈血管成像診斷肺栓塞的靈敏度和特異度。未來可開展多中心、前瞻性、大樣本量的相關(guān)研究，進(jìn)一步觀察分析低劑量對(duì)比劑CT肺動(dòng)脈血管成像對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值。

綜上所述，低劑量對(duì)比劑CT肺動(dòng)脈血管成像可以滿足臨床對(duì)肺栓塞的緊急診斷，同時(shí)能夠降低輻射劑量和不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得進(jìn)一步推廣和深入研究。