急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療后住院期間發(fā)生譫妄的影響因素分析△

紀(jì)東雪，郭 陽(yáng)，王真真，耿佩強(qiáng)，高 潔，程 哲

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院卒中中心，北京 101100

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院血管外科，北京 101100

腦卒中是人類(lèi)的主要疾病負(fù)擔(dān)之一，可分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，以缺血性腦卒中為主[1-2]。近年來(lái)，隨著中國(guó)卒中中心的大力建設(shè)和腦血管介入技術(shù)的不斷推廣，急性缺血性腦卒中患者?？梢约皶r(shí)得到介入治療，在多模影像的指導(dǎo)下，發(fā)病早期（24 h內(nèi)）開(kāi)通導(dǎo)致缺血性腦卒中的責(zé)任血管能夠明顯改善患者的預(yù)后[3-4]。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐和觀(guān)察發(fā)現(xiàn)部分急性缺血性腦卒中患者在住院期間會(huì)發(fā)生譫妄[5-6]。譫妄是一種嚴(yán)重的大腦不穩(wěn)定狀態(tài)，常繼發(fā)于腦組織損傷或代謝性腦病，以短暫的認(rèn)知功能障礙為特點(diǎn)，特別是注意力和意識(shí)障礙，這種改變可能在發(fā)病的數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，之后可能有所波動(dòng)[7-8]。目前的臨床觀(guān)察性研究發(fā)現(xiàn)，譫妄是一種常見(jiàn)的卒中后并發(fā)癥，可能增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[9]，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生譫妄的高?；颊卟⒔o予嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和預(yù)防可能有利于減少譫妄的患者發(fā)生，改善患者的預(yù)后。既往的研究主要針對(duì)所有腦卒中患者或急性缺血性腦卒中患者[10-11]，且對(duì)于這類(lèi)患者住院后發(fā)生譫妄的情況及相關(guān)影響因素尚不明確。本研究通過(guò)分析急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療后住院期間發(fā)生譫妄的影響因素，旨在為臨床及時(shí)識(shí)別譫妄高危患者提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年3月至2023年3月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院住院治療的急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次發(fā)生缺血性腦卒中；（3）在發(fā)病24 h內(nèi)接受腦血管介入治療；（4）介入治療后生存時(shí)間≥72 h；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾??；（2）正在服用抗精神病藥物；（3）合并腦外傷；（4）住院前1個(gè)月內(nèi)遭受精神刺激或創(chuàng)傷；（5）合并休克或低血糖等。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入120例急性缺血性腦卒中患者，并根據(jù)住院期間是否發(fā)生譫妄將患者分為譫妄組（n=39）和對(duì)照組（n=81）。

1.2 血管介入治療方法

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在局部麻醉下采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺成功后，置入8 F動(dòng)脈鞘，進(jìn)行全身肝素化，使用豬尾、單彎導(dǎo)管進(jìn)行腦血管造影術(shù)，沿C18導(dǎo)絲將6 F遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管配合6 F長(zhǎng)鞘送至頸內(nèi)動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈，沿C18導(dǎo)絲將6 F遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管送至血栓處，負(fù)壓回抽3次，抽吸導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)血栓，復(fù)查造影顯示手術(shù)成功后拔除動(dòng)脈鞘，使用血管縫合器縫合股動(dòng)脈，安全返回病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，必要時(shí)及時(shí)進(jìn)行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。

1.3 譫妄的診斷

譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：（1）注意障礙（指向、集中、維持和轉(zhuǎn)移注意力的能力降低）和意識(shí)障礙（對(duì)環(huán)境的定向減弱）。（2）急性發(fā)作（通常數(shù)小時(shí)至數(shù)日），注意力和意識(shí)與基線(xiàn)水平相比有變化，在1 d內(nèi)癥狀出現(xiàn)波動(dòng)的趨勢(shì)。（3）伴有其他認(rèn)知功能障礙，如記憶缺陷、定向不良、言語(yǔ)障礙、視覺(jué)空間能力障礙或知覺(jué)障礙。（4）第1項(xiàng)及第3項(xiàng)中的異常表現(xiàn)無(wú)法用已確定的神經(jīng)認(rèn)知疾病或狀態(tài)（如昏迷）來(lái)更好地解釋患者覺(jué)醒水平的嚴(yán)重下降。（5）病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查的證據(jù)支持以上的異常表觀(guān)是由軀體疾病、物質(zhì)中毒/戒斷、藥物不良反應(yīng)或多種病因?qū)е碌摹?/p>

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀(guān)察指標(biāo)

收集所有患者入院時(shí)的基本信息，包括一般人口學(xué)信息、既往病史、入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、住院時(shí)的主要治療信息及住院期間譫妄的發(fā)生情況。比較兩組患者的臨床特征、介入治療情況，分析急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療后住院期間發(fā)生譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

譫妄組患者的年齡、單身的比例、合并高血壓的比例均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病、體重指數(shù)、收縮壓、血糖、總膽固醇水平、甘油三酯水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 介入治療情況的比較

譫妄組患者發(fā)病至開(kāi)通血管＞6 h的比例高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的責(zé)任血管和卒中部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者介入治療情況的比較[n（%）]

2.3 急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療后住院期間發(fā)生譫妄影響因素的多因素分析

將表1、表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將譫妄發(fā)生情況（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）作為因變量納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥65歲、合并高血壓、發(fā)病至開(kāi)通責(zé)任血管時(shí)間＞6 h、單身均是急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療后住院期間發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療后住院期間發(fā)生譫妄影響因素的多因素分析

3 討論

急性缺血性腦卒中患者經(jīng)血管內(nèi)介入治療后可立即開(kāi)通閉塞的責(zé)任血管，恢復(fù)腦組織供血，但恢復(fù)供血主要是挽救瀕死的腦細(xì)胞，而已經(jīng)缺血壞死的腦細(xì)胞無(wú)法恢復(fù)活力和功能，因此，部分患者即使在發(fā)病24 h內(nèi)開(kāi)通了血管，仍然會(huì)遺留腦功能受損的癥狀和體征，部分患者還會(huì)發(fā)生譫妄。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)血管內(nèi)介入治療后，約有32.5%（39/120）的急性缺血性腦卒中患者在住院期間發(fā)生譫妄；多因素分析結(jié)果提示，年齡≥65歲、合并高血壓、發(fā)病至開(kāi)通責(zé)任血管的時(shí)間＞6 h、單身均是急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療后住院期間發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前，關(guān)于急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療后譫妄發(fā)生情況的相關(guān)研究尚少，既往的研究主要針對(duì)急性缺血性腦卒中患者，而且不同研究中譫妄的發(fā)生率存在較大的差異。Alvarez-Perez和Paiva[13]的研究中，急性缺血性腦卒中患者譫妄的發(fā)生率為9.6%（87/910）。Kotfis等[14]的研究中，急性缺血性腦卒中患者譫妄的發(fā)生率為17.2%（172/1001）。Czyzycki等[15]的研究中，譫妄的發(fā)生率為20.5%（143/698）。Mengel等[16]的研究中，急性缺血性腦卒中患者譫妄的發(fā)生率更高，達(dá)29.5%（137/465）。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于急性缺血性腦卒中患者譫妄發(fā)生情況的統(tǒng)計(jì)研究尚少。

急性缺血性腦卒中發(fā)生譫妄的影響因素較多。Alvarez-Perez和Paiva[13]的研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)有阿爾茨海默病既往史與急性缺血性腦卒中發(fā)生譫妄有關(guān)。Qu等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)皮質(zhì)卒中、年齡較大、嚴(yán)重的神經(jīng)功能受損和有腦卒中史均會(huì)增加急性缺血性腦卒中后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。亦有研究顯示，卒中前抑郁、冷漠、妄想、幻覺(jué)和去抑制等均與譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[18]。本研究由于屬于回顧性研究，故存在一定的局限之處，不但樣本量較小，而且針對(duì)上述研究中的觀(guān)察指標(biāo)，本研究在篩選時(shí)存在明顯的數(shù)據(jù)缺失，因此，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果存在一定的差異。本研究也顯示年齡與譫妄的發(fā)生有關(guān)，即老年患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能與老年患者因年齡增加導(dǎo)致的腦功能下降，常合并多種基礎(chǔ)疾病而導(dǎo)致腦血管硬化等有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，譫妄患者發(fā)病至開(kāi)通責(zé)任血管的時(shí)間＞6 h的比例更高，提示發(fā)病至開(kāi)通責(zé)任血管的時(shí)間延長(zhǎng)可能增加急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療后住院期間發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)?！吨袊?guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》[19]的推薦意見(jiàn)認(rèn)為發(fā)病24 h內(nèi)實(shí)施血管內(nèi)介入治療均可以使患者獲益。而本研究結(jié)果提示，盡可能縮短發(fā)病至開(kāi)通責(zé)任血管的時(shí)間不僅可以改善患者的預(yù)后，還可以降低譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；另外，合并高血壓可增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期的高血壓是導(dǎo)致腦卒中的主要原因之一，患者表現(xiàn)為明顯的腦動(dòng)脈硬化，容易在急性缺血性腦卒中發(fā)生時(shí)出現(xiàn)明顯的腦功能下降[20]。單身狀態(tài)也是急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入治療后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素之一，推測(cè)可能與單身狀態(tài)會(huì)對(duì)患者的心理、應(yīng)激產(chǎn)生影響有關(guān)，但目前尚無(wú)相關(guān)的證據(jù)支持，需要進(jìn)一步探究。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療后住院期間譫妄的發(fā)生率較高，年齡、高血壓、發(fā)病至開(kāi)通責(zé)任血管的時(shí)間、單身狀態(tài)均與急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)介入治療后住院期間發(fā)生譫妄密切相關(guān)。