術(shù)中干預(yù)對腹部惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果△

居佩佩，劉 艷，葉 飛，陳銀兵

1 海安市人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 海安 226600

2 海安市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 海安 226600

3 海安市人民醫(yī)院血管外科，江蘇 海安 226600

腹部惡性腫瘤主要包括胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胰腺癌、泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤等，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年中國新發(fā)病例約超過150萬例，死亡病例達(dá)110萬例以上[1]。惡性腫瘤細(xì)胞的侵犯及異常內(nèi)分泌的作用導(dǎo)致惡性腫瘤患者的血液常處于高凝狀態(tài)[2]。同時(shí)，惡性腫瘤患者由于負(fù)氮平衡導(dǎo)致機(jī)體能量供給相對不足、活動(dòng)減少，甚至肌肉量減少、肌肉萎縮。圍手術(shù)期患者常需臥床休息，即使處于康復(fù)期，活動(dòng)量也明顯減少。多種因素導(dǎo)致腫瘤患者容易發(fā)生深靜脈血栓，特別是在術(shù)后[3-6]，深靜脈血栓以下肢最為常見。既往多項(xiàng)研究顯示，多種腹部腫瘤術(shù)后均有一定比例的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓[3-6]。下肢深靜脈血栓會導(dǎo)致下肢靜脈血液回流受阻，繼發(fā)下肢腫脹、疼痛，一旦血栓脫落，則可引起急性肺栓塞，而急性肺栓塞是導(dǎo)致住院患者猝死的常見原因之一[7-8]，因此，下肢深靜脈血栓和急性肺栓塞已經(jīng)受到臨床醫(yī)師的廣泛重視[9-10]。既往針對惡性腫瘤患者下肢深靜脈血栓和急性肺栓塞的研究主要集中在3個(gè)方面：（1）通過分析發(fā)生下肢深靜脈血栓和急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素篩選出高危人群[11-12]；（2）治療方法包括物理療法、手術(shù)和藥物療法，以抗凝藥物為主[13-14]；（3）通過物理療法、藥物療法等預(yù)防下肢深靜脈血栓和急性肺栓塞，但預(yù)防措施一般都是在術(shù)后開展[15-16]。本研究認(rèn)為血栓形成是一個(gè)連續(xù)的過程，當(dāng)具有高危因素（如血液呈高凝狀態(tài)、臥床時(shí)間較長）的患者在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)積累到一定程度時(shí)，血栓開始形成，但血栓形成的時(shí)間目前尚無法明確，因此，臨床考慮將預(yù)防的時(shí)間提前，從而觀察是否可以進(jìn)一步降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)前便開始使用抗凝藥物可能會增加術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，鑒于此，本研究探討了術(shù)中干預(yù)對腹部惡性腫瘤患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年9月至2022年8月于海安市人民醫(yī)院接受惡性腫瘤根治術(shù)的腹部惡性腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次接受腹部惡性腫瘤根治術(shù)；（3）術(shù)前根據(jù)血液檢測結(jié)果、影像學(xué)檢查排除下肢深靜脈血栓；（4）術(shù)后住院時(shí)間超過3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位的惡性腫瘤；（2）合并免疫性疾??；（3）住院期間猝死且不能明確是否存在下肢深靜脈血栓和急性肺栓塞；（4）存在凝血功能障礙；（5）心房顫動(dòng)；（6）臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入128例腹部惡性腫瘤患者，按照是否術(shù)中給予針對術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施將患者分為對照組（n=67，常規(guī)進(jìn)行手術(shù)和術(shù)中管理）和干預(yù)組（n=61，在對照組基礎(chǔ)上增加針對下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施）。兩組患者年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

對照組患者常規(guī)進(jìn)行手術(shù)和術(shù)中管理，干預(yù)組患者則在對照組基礎(chǔ)上增加以下針對下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防措施：（1）術(shù)前仔細(xì)了解患者的病情和手術(shù)方案，熟悉手術(shù)流程，團(tuán)隊(duì)術(shù)中緊密配合，縮短手術(shù)時(shí)間；（2）認(rèn)真對患者進(jìn)行麻醉評估，減少全身麻醉的使用；（3）術(shù)中對患者進(jìn)行充分保暖；（4）在不影響手術(shù)操作的前提下適當(dāng)抬高患者的雙下肢；（5）手術(shù)過程間斷擠壓患者的雙下肢肌肉。

1.3 下肢深靜脈血栓的診斷

所有患者均于出院前檢測血清D-二聚體，若D-二聚體水平升高（＞0.5 mg/L），則進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查。若符合下肢深靜脈血栓的超聲表現(xiàn)，并且D-二聚體水平升高，則可明確診斷為下肢深靜脈血栓。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)信息和術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。手術(shù)相關(guān)信息包括腫瘤部位、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、全身麻醉情況和術(shù)中低體溫的發(fā)生情況。術(shù)后相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況、出院前D-二聚體水平、出院前凝血功能指標(biāo)及住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均經(jīng)正態(tài)齊性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)信息的比較

兩組患者的腫瘤部位、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)組患者的手術(shù)時(shí)間短于對照組患者，全身麻醉的使用率和術(shù)中低體溫的發(fā)生率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)信息的比較

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

出院前，干預(yù)組患者D-二聚體水平升高的比例低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；進(jìn)一步的超聲檢查結(jié)果顯示，干預(yù)組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后住院期間，兩組患者的凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

惡性腫瘤患者術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，既往的研究觀察了多種干預(yù)措施對下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用，但仍有部分患者會形成血栓[17-18]。本研究在手術(shù)過程中開始對下肢深靜脈血栓進(jìn)行了預(yù)防，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，且沒有增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后住院期間并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，術(shù)中干預(yù)可以有效、安全地降低腹部腫瘤患者術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

嚴(yán)桂英等[19]的研究觀察了中藥穴位貼敷聯(lián)合空氣波壓力治療儀對胃癌患者術(shù)后深靜脈血栓形成的防治效果，對照組給予常規(guī)術(shù)后康復(fù)鍛煉及預(yù)防治療，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥穴位貼敷聯(lián)合空氣波壓力治療儀治療，結(jié)果顯示，觀察組患者和對照組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率分別為2.5%（1/40）和15.0%（6/40）。馮冉冉和夏菊榮[20]的研究觀察了七氟醚和丙泊酚對老年結(jié)腸癌患者術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)的影響，在該研究中，對照組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為12.0%。肝癌術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率可能相對稍低，楊慧卿等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，肝癌手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為8.5%（10/118）。卵巢癌患者術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率亦較高，在馬宏龍等[22]的研究中，卵巢癌術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為13.7%（52/380）。黃雨涵等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率更高，達(dá)24.3%（25/103）。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中未給予針對術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施的對照組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為13.4%（9/67），與上述研究結(jié)果類似。由此可見，腹部惡性腫瘤患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，臨床應(yīng)予以充分的重視。

本研究采取的術(shù)中干預(yù)措施主要針對以下3個(gè)環(huán)節(jié)：（1）通過熟悉手術(shù)流程、提高團(tuán)隊(duì)配合度來縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)時(shí)間縮短意味患者的術(shù)中絕對臥床時(shí)間縮短，從而降低下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）減少全身麻醉的使用，既往有研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉可能增加手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[24]。（3）通過保暖措施不僅改善了清醒患者的舒適度，更重要的是降低了術(shù)中低體溫的發(fā)生率，而低體溫可能與血栓形成有關(guān)[25]。（4）在不影響手術(shù)操作的前提下適度抬高患者的雙下肢、間斷擠壓患者的下肢肌肉，從而促進(jìn)下肢靜脈血液回流。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中給予針對術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施取得了顯著的效果，并且沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)當(dāng)注意的是，術(shù)中干預(yù)僅是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，患者術(shù)后仍然具有發(fā)生血栓的高危因素，如缺乏活動(dòng)、血液持續(xù)處于高凝狀態(tài)等，因此，術(shù)后仍需繼續(xù)采取積極的預(yù)防措施，包括鼓勵(lì)患者活動(dòng)下肢或早期進(jìn)行床邊活動(dòng)、穿彈力襪、抬高雙下肢以及使用低分子量肝素等。同時(shí)，應(yīng)對高?；颊哌M(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測并檢測D-二聚體水平，從而確定是否存在深靜脈血栓形成。

綜上所述，術(shù)中干預(yù)可以通過多個(gè)環(huán)節(jié)降低腹部惡性腫瘤患者術(shù)后住院期間下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性，簡便易行，值得臨床推廣，期待今后能夠探索出更多的術(shù)中干預(yù)措施。