順行針刺原位開(kāi)窗技術(shù)重建變異鎖骨下動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層1例△

林作棟，郎德海

寧波市第二醫(yī)院血管外科，浙江 寧波 315000

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）在胸主動(dòng)脈夾層的治療中已得到廣泛應(yīng)用，如何拓展近端錨定區(qū)、重建弓上動(dòng)脈分支是目前的研究熱點(diǎn)[1]。與煙囪技術(shù)、旁路開(kāi)放手術(shù)、分支支架技術(shù)等方法相比，原位開(kāi)窗技術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其適合應(yīng)用于急診手術(shù)[2]。原位開(kāi)窗技術(shù)對(duì)分支血管解剖條件的要求較高，Ⅲ型弓、分支血管走行迂曲、分支血管與主動(dòng)脈夾角小等均會(huì)提高開(kāi)窗的失敗率[3]。為了解決上述難題，提高原位開(kāi)窗的成功率，擴(kuò)大原位開(kāi)窗的使用范圍，寧波市第二醫(yī)院嘗試采用穿刺針自主動(dòng)脈內(nèi)刺破主體覆膜支架進(jìn)入分支血管管腔并置入支架的順行針刺開(kāi)窗方式治療1例變異鎖骨下動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男性，38歲，因胸背部撕裂樣疼痛8 h入院。患者入院前8 h無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛，疼痛持續(xù)無(wú)緩解，伴惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)血尿、血便，無(wú)下肢疼痛、乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示Stanford B型主動(dòng)脈夾層，建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，遂至寧波市第二醫(yī)院急診，以Stanford B型主動(dòng)脈夾層收治入院，入院后給予臥床監(jiān)護(hù)，控制血壓、心率，鎮(zhèn)痛等保守治療，保守治療期間患者的疼痛感逐漸緩解，血壓、心率控制良好，實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常，復(fù)查主動(dòng)脈CTA提示Stanford B型主動(dòng)脈夾層、迷走右鎖骨下動(dòng)脈（right subclavian artery，RSA）受累（圖1）?；颊弑Ｊ刂委?1 d后進(jìn)行胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+左鎖骨下動(dòng)脈原位針刺開(kāi)窗重建術(shù)+胸主動(dòng)脈造影術(shù)治療。既往史：高血壓史1年，未規(guī)律服藥，最高血壓為210/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

圖1 Stanford B型主動(dòng)脈夾層術(shù)前三維重建影像圖

手術(shù)過(guò)程：患者取仰臥位，于全身麻醉下進(jìn)行氣管插管，雙側(cè)肱動(dòng)脈、右側(cè)股總動(dòng)脈作為手術(shù)入路。分別穿刺雙側(cè)肱動(dòng)脈并置入6 F短鞘備用，穿刺右股總動(dòng)脈并預(yù)埋2把血管縫合器。全身肝素化，經(jīng)股動(dòng)脈上行標(biāo)記導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，并經(jīng)造影檢查證實(shí)標(biāo)記導(dǎo)管位于主動(dòng)脈夾層真腔內(nèi)。C臂左斜位打開(kāi)弓部分支血管并進(jìn)行造影檢查，顯示左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)，迷走右鎖骨下動(dòng)脈自降主動(dòng)脈起始端發(fā)出，弓部分支血管自升主動(dòng)脈至降主動(dòng)脈依次為右頸總動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、LSA、迷走RSA；主動(dòng)脈夾層第一破口位于LSA遠(yuǎn)端1 cm大彎側(cè)。夾層累及雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，擬應(yīng)用順行針刺原位開(kāi)窗技術(shù)重建雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。交換超硬導(dǎo)絲，沿股動(dòng)脈入路置入主動(dòng)脈覆膜支架，近端覆膜段定位于左頸總動(dòng)脈后緣，控制性降壓后緩慢釋放，釋放后造影顯示主體支架位置良好，近端覆膜支架緊貼左頸總動(dòng)脈后緣，夾層第一破口完全覆蓋，未見(jiàn)內(nèi)漏。退出股動(dòng)脈主體支架鞘管，交換置入8 F 70 cm可調(diào)彎鞘、可調(diào)穿刺針及直徑0.018 英寸導(dǎo)絲，可調(diào)穿刺針選用第一檔的穿刺深度，約14 mm，經(jīng)右肱動(dòng)脈置入5.5 F雙腔取栓導(dǎo)管至RSA開(kāi)口處，造影劑充盈球囊作為順行開(kāi)窗定位標(biāo)記，旋轉(zhuǎn)鞘管，調(diào)整可調(diào)彎鞘的頭端彎度，于多角度透視下確認(rèn)鞘口垂直于RSA開(kāi)口處，擊發(fā)穿刺針并置入0.018英寸導(dǎo)絲，根據(jù)導(dǎo)絲的形態(tài)和活動(dòng)度確認(rèn)導(dǎo)絲位于真腔后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張，因穿刺針深度淺且RSA開(kāi)口垂直于主動(dòng)脈發(fā)出，即使穿刺經(jīng)過(guò)了動(dòng)脈壁，也不會(huì)穿刺得太多、太深，此時(shí)進(jìn)行球囊擴(kuò)張相對(duì)安全，最后置入覆膜支架可隔絕可能存在的出血風(fēng)險(xiǎn)，故未在球囊擴(kuò)張前通過(guò)造影檢查進(jìn)行證實(shí)；于右肱動(dòng)脈處退出取栓導(dǎo)管，置入鵝頸抓捕器并抓出0.018英寸導(dǎo)絲至鞘外，在導(dǎo)絲的牽張下依次置入直徑4、6、8 mm的球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，可見(jiàn)明顯破膜切跡，期間交換成0.035 英寸超硬導(dǎo)絲；股動(dòng)脈處退出鞘管，交換置入12 F 80 cm長(zhǎng)鞘，長(zhǎng)鞘在導(dǎo)絲牽張下進(jìn)入RSA主干，置入直徑11 mm、長(zhǎng)度50 mm的覆膜支架1枚，保留右椎動(dòng)脈，予以直徑10 mm球囊后擴(kuò)張。采用相同的方法進(jìn)行LSA順行原位針刺開(kāi)窗，置入直徑10 mm、長(zhǎng)度50 mm的覆膜支架1枚，保留左椎動(dòng)脈。最后造影示主動(dòng)脈覆膜支架及雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)窗分支支架位置及形態(tài)良好，破口隔絕，未見(jiàn)內(nèi)漏，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈均顯影良好。收緊右股動(dòng)脈預(yù)埋的縫合器縫線并加壓包扎，雙側(cè)肱動(dòng)脈拔除鞘管后加壓包扎（圖2）。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中血壓、心率平穩(wěn)，出血量約20 ml。

圖2 順行原位針刺開(kāi)窗過(guò)程影像圖

術(shù)后患者于恢復(fù)室蘇醒后言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，四肢運(yùn)動(dòng)功能良好，雙側(cè)足背動(dòng)脈、雙側(cè)尺動(dòng)脈及雙側(cè)橈動(dòng)脈均搏動(dòng)良好。返回病房后繼續(xù)控制血壓、心率，收縮壓控制于130～140 mmHg，出院后長(zhǎng)期口服阿司匹林100 mg，每天1次。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查主動(dòng)脈CTA顯示主體支架及分支支架形態(tài)良好，分支血管血流通暢（圖3）。

圖3 Stanford B型主動(dòng)脈夾層術(shù)后造影圖

2 討論

主動(dòng)脈弓上分支血管的變異是較為常見(jiàn)的現(xiàn)象，變異來(lái)源于胚胎時(shí)期原始主動(dòng)脈弓血管網(wǎng)絡(luò)不同位置退化和融合的異常，關(guān)于影響變異發(fā)生的具體機(jī)制目前尚不明確。雖然大部分變異未造成血流動(dòng)力學(xué)改變，并不會(huì)引起明顯的臨床癥狀，但變異增加了外科手術(shù)和血管內(nèi)治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)[4]，特別是主動(dòng)脈弓分支變異合并主動(dòng)脈夾層是臨床治療較困難的疾病之一。此類患者手術(shù)治療的關(guān)鍵在于如何延長(zhǎng)主體覆膜支架的近端錨定區(qū)，有效重建弓上分支動(dòng)脈，手術(shù)方法包括煙囪技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)、旁路手術(shù)及定制分支支架技術(shù)等。煙囪技術(shù)內(nèi)漏發(fā)生率高[5]，常作為一種替代的補(bǔ)救措施；旁路手術(shù)增加了手術(shù)的創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于老年患者[6]；定制分支支架技術(shù)需要較長(zhǎng)的等待時(shí)間，費(fèi)用高，不適合常規(guī)普及[7]；原位開(kāi)窗技術(shù)具有內(nèi)漏發(fā)生率低、可較好地保留原有血流動(dòng)力學(xué)特征、分支支架通暢率高等優(yōu)點(diǎn)，且基于現(xiàn)有手術(shù)器具，無(wú)需定制等待，能滿足急診手術(shù)需求，已成為目前主動(dòng)脈疾病重建弓上分支血管的一線方案。

并非所有的患者均適合采取原位開(kāi)窗技術(shù)，它對(duì)患者的血管解剖條件具有較高的要求。理想的開(kāi)窗條件是分支血管垂直于主動(dòng)脈弓上發(fā)出，此時(shí)穿刺的質(zhì)量最高[8]。分支血管走行迂曲、分支血管與主動(dòng)脈夾角偏小、分支血管起源變異等血管解剖特點(diǎn)通常會(huì)導(dǎo)致原位針刺開(kāi)窗失敗，甚至損傷血管，從而引起嚴(yán)重后果[9]。多項(xiàng)關(guān)于單中心原位針刺開(kāi)窗的臨床研究都對(duì)開(kāi)窗病例的選擇提出了自己的篩選條件[10-11]。Redlinger等[9]的研究指出，若原位開(kāi)窗的角度較小，不僅影響開(kāi)窗成功率，還有可能留下不圓的窗口，甚至導(dǎo)致窗口邊緣的撕裂，進(jìn)而影響開(kāi)窗的質(zhì)量，也可能引起Ⅲ型內(nèi)漏。劉曉兵和陸信武[12]的研究指出，LSA在三分支中開(kāi)窗難度最大。梅統(tǒng)等[13]的研究對(duì)9篇原位開(kāi)窗相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)315例患者中有8例患者開(kāi)窗失敗，其中，LSA開(kāi)窗患者6例。為了提高LSA的開(kāi)窗成功率，除了常規(guī)應(yīng)用調(diào)彎鞘來(lái)調(diào)整角度外，向一郎[10]的研究應(yīng)用肱-股動(dòng)脈牽張導(dǎo)絲技術(shù)使穿刺針盡可能垂直于主動(dòng)脈支架，也有個(gè)案報(bào)道應(yīng)用“烏賊捕捉”導(dǎo)絲環(huán)輔助技術(shù)使穿刺針和支架保持在垂直位置[14]。

本病例的迷走RSA從降主動(dòng)脈右側(cè)壁發(fā)出后向上走行，與主動(dòng)脈夾角極小，應(yīng)用常規(guī)自肱動(dòng)脈入路逆行原位針刺開(kāi)窗方法的成功率較低，對(duì)血管損傷的可能性較大。為了提高穿刺開(kāi)窗的成功率，獲得安全、高質(zhì)量的窗口，寧波市第二醫(yī)院對(duì)患者成功運(yùn)用自主動(dòng)脈順行穿刺進(jìn)入雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的方法來(lái)重建血流，該方法參考腹主動(dòng)脈瘤患者行腎動(dòng)脈重建的原位針刺開(kāi)窗技術(shù)。相比于肱動(dòng)脈入路的逆行開(kāi)窗技術(shù)，自股動(dòng)脈入路的順行開(kāi)窗技術(shù)較少受到入路血管扭曲的影響，可以更好地發(fā)揮可調(diào)彎鞘的旋轉(zhuǎn)作用，使鞘內(nèi)的穿刺針更容易垂直于血管壁出針。同時(shí)在鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口處置入取栓導(dǎo)管進(jìn)一步定位，調(diào)整可調(diào)彎鞘的旋轉(zhuǎn)和彎曲程度，經(jīng)C臂多角度反復(fù)確認(rèn)后擊發(fā)穿刺針，置入0.018英寸導(dǎo)絲，再經(jīng)肱動(dòng)脈入路的抓捕器抓出并形成牽張導(dǎo)絲，完成下一步的球囊預(yù)擴(kuò)張和支架的植入。該方法適用于無(wú)髂動(dòng)脈扭曲患者主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈分支動(dòng)脈的針刺開(kāi)窗，尤其是對(duì)于LSA開(kāi)窗，可以與逆行的原位針刺開(kāi)窗互補(bǔ)，不僅提高了原位針刺開(kāi)窗的成功率，擴(kuò)大了原位針刺開(kāi)窗的適用范圍，還解決了逆行原位開(kāi)窗分支血管入路較細(xì)的難題。鎖骨下動(dòng)脈覆膜支架的輸送外鞘使用10 F或12 F較多，纖細(xì)的肱動(dòng)脈置入12 F長(zhǎng)鞘存在較大困難，若選擇植入裸支架，則會(huì)增加內(nèi)漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；若選擇進(jìn)一步暴露直徑更大的腋動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈，則會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間并增加創(chuàng)傷。而順行開(kāi)窗不存在上述問(wèn)題，無(wú)需切開(kāi)暴露上肢動(dòng)脈，減少了神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，符合全微創(chuàng)的理念。

順行開(kāi)窗存在一些限制因素，若患者的髂動(dòng)脈扭曲嚴(yán)重，將限制可調(diào)彎鞘角度的調(diào)整，降低開(kāi)窗的成功率，安全性有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。目前，寧波市第二醫(yī)院應(yīng)用該技術(shù)成功為4例患者重建6支鎖骨下動(dòng)脈，均未發(fā)生血管破裂出血、夾層、腦梗死等并發(fā)癥。關(guān)于跨過(guò)主動(dòng)脈弓行頭臂干或左頸總動(dòng)脈順行開(kāi)窗的效果如何目前未進(jìn)行相關(guān)嘗試，因頭臂干和左頸總動(dòng)脈通常逆行針刺開(kāi)窗的路程短且直，成功率約為100%，故順行開(kāi)窗通常應(yīng)用于鎖骨下動(dòng)脈。

綜上所述，順行原位針刺通常可以用于TEVAR術(shù)中鎖骨下動(dòng)脈的重建，作為逆行開(kāi)窗的互補(bǔ)，能提高原位針刺開(kāi)窗的成功率及適用范圍，使患者有更多的手術(shù)獲益，但安全性和有效性有待檢驗(yàn)。