食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)后再出血的危險因素

楊 茹，路 偉，郭 娟，張廣文

1空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）消化急診科，陜西 西安 710000

2空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）介入科，陜西 西安 710000

食管胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV）是指各種原因誘發(fā)的門靜脈高壓、血流阻力升高，主要表現(xiàn)為門體側(cè)支循環(huán)[1-3]。EGV以肝硬化為主要誘因[4]，EGV一旦發(fā)生破裂則易形成消化道急性出血，通常出血量較大，病情危急，嚴(yán)重的可能危及患者生命安全[5-6]。目前，內(nèi)鏡下胃底組織膠注射（endoscopic gastric glue injection，EGGI）聯(lián)合食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)為EGV的主要治療方案，能夠有效改善EGV病情，降低食管靜脈、胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險[7-8]。部分患者術(shù)后早期可出現(xiàn)再出血，從而對患者的生命安全與臨床治療造成嚴(yán)重危害。因此，本研究旨在探討EGV患者EGGI術(shù)后再出血的危險因素，以期為開展專項防治提供重要參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年6月至2022年12月于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）接受EGGI治療的EGV患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次確診且首次接受EGGI治療；符合《胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識（2019版）》中EGV相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；EGGI術(shù)后再出血指血紅蛋白下降超過20 g/L，且滿足以下指標(biāo)任意一項，術(shù)后24 h～14 d再發(fā)嘔血、黑便、胃管抽出血性液體；相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌和/或其他惡性腫瘤；合并肝性腦??；合并胃及消化道嚴(yán)重潰瘍、賁門黏膜撕裂、急性食管胃黏膜病變等其他原因誘發(fā)的出血；既往存在嚴(yán)重凝血功能障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入38例EGGI術(shù)后再出現(xiàn)EGV的患者為出血組，根據(jù)患者性別、年齡按1:2比例采用傾向匹配法選取76例術(shù)后無出血的EGV患者為無出血組。

1.2 方法

使用本院病例電腦管理系統(tǒng)查詢兩組患者的性別、年齡、合并癥（包括肝硬化、肝炎）脾臟手術(shù)史、Child-Pugh分級、肝功能指標(biāo)[包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic pyruvic transaminase，GPT，又稱ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic oxaloacetic transaminase，GOT，又稱AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）]、曲張靜脈內(nèi)徑、靜脈曲張血管數(shù)目＞2支、門靜脈血栓形成、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。采用超聲檢查靜脈曲張血管數(shù)目。D-二聚體檢測：術(shù)后24 h內(nèi)采集全部患者靜脈血樣3 ml，使用離心機按3 000 r/min速度離心10 min，離心半徑12.5 cm，取血漿按免疫酶聯(lián)吸附法使用全自動酶標(biāo)分析儀檢測。分析EGV患者EGGI術(shù)后再出血的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析EGV患者EGGI術(shù)后再出血的危險因素，OR≥1為危險因素，OR＜1為保護因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進行診斷價值分析，計算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC），AUC＞0.9為較高診斷價值，0.7＜AUC≤0.9為中等診斷價值，0.5≤AUC≤0.7為較低診斷價值，AUC＜0.5為基本無診斷價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EGV患者EGGI術(shù)后再出血影響因素的單因素分析

兩組患者Child-Pugh分級、靜脈曲張血管數(shù)目＞2支、門靜脈血栓形成、D-D水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 EGV患者EGGI術(shù)后再出血影響因素的單因素分析

2.2 EGV患者EGGI術(shù)后再出血影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的Child-Pugh分級、靜脈曲張血管數(shù)目＞2支、門靜脈血栓形成、D-D水平作為自變量，EGGI術(shù)后有無再出血作為因變量（無=0，有=1），納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示，Child-Pugh分級較高、靜脈曲張血管數(shù)目＞2支、門靜脈血栓形成均是EGV患者EGGI術(shù)后再出血的危險因素（OR≥1，P＜0.05），D-D水平較高為EGV患者EGGI術(shù)后再出血的保護因素（OR＜1，P＜0.05）。（表2）

表2 EGV患者EGGI術(shù)后再出血Logistic分析

2.3 EGV患者EGGI術(shù)后再出血的ROC曲線分析

ROC曲線顯示，靜脈曲張數(shù)目＞2支對EGGI術(shù)后再出血具有較低診斷價值（AUC=0.618），Child-Pugh分級、門靜脈血栓形成、D-D＜445.15 μg/L對EGGI術(shù)后再出血均具有中等診斷價值（0.7＜AUC≤0.9）。（圖1、表3）

圖1 EGV患者EGGI術(shù)后再出血的ROC曲線圖

表3 EGV患者EGGI術(shù)后再出血的ROC曲線分析

3 討論

EGV為機體對于門靜脈高壓病變的一種代償形式，當(dāng)這種代償形式無法完全緩解門靜脈高壓，由于側(cè)支循環(huán)所構(gòu)成的肝臟動脈血管異常擴張可導(dǎo)致門靜脈的血流量增大，另外，側(cè)支循環(huán)可導(dǎo)致肝臟血流阻力異常升高[10-13]。EGV是門靜脈高壓的一種主要急危重癥，也是一種高發(fā)的致死性并發(fā)癥[14-15]。臨床上對于EGV的治療以預(yù)防其破裂出血為主，目前內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合EGGI為主要治療方案，套扎術(shù)能夠結(jié)扎食管曲張靜脈的黏膜與病變段，造成曲張靜脈局部發(fā)生缺血性壞死形成炎癥反應(yīng)，繼而促使局部血管內(nèi)皮增生形成血栓，實現(xiàn)閉塞局部出血血管，以發(fā)揮止血的治療目標(biāo)[16-18]。由于結(jié)扎術(shù)無法完全結(jié)扎病變靜脈的分支小血管，其療效欠佳，因此，臨床上在結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上給予EGGI治療，并將組織凝膠注入病變的靜脈血管段，對血管形成刺激產(chǎn)生相應(yīng)的抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)，在抗體與補體的相互作用下誘導(dǎo)靜脈血管損傷，形成血栓發(fā)揮止血效果。因此，在常規(guī)結(jié)扎的基礎(chǔ)上應(yīng)用EGGI能夠有效提高臨床治療效果，發(fā)揮更好的止血功效。EGGI術(shù)后仍有部分患者發(fā)生再出血，其可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至可能因出血量過大而危害患者的生命安全。

本研究結(jié)果顯示，Child-Pugh分級較高為EGV患者EGGI術(shù)后再出血的危險因素。Child-Pugh分級為臨床上常用的一種評估肝硬化患者肝臟儲備功能的量化工具，Child-Pugh分級越高表明患者肝硬化程度越嚴(yán)重。肝硬化較為嚴(yán)重時患者肝內(nèi)血管收縮、舒張功能下降，導(dǎo)致門靜脈血壓異常升高，食管胃底靜脈曲張程度隨之加重，其出血及EGGI術(shù)后再出血的風(fēng)險亦可隨之上升。葉東等[19]研究認(rèn)為Child-Pugh分級較高是乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血患者內(nèi)鏡下套扎術(shù)后再出血的危險因素，與本研究結(jié)果一致。因此，EGGI術(shù)前應(yīng)完善患者Child-Pugh分級評估及各項相關(guān)的肝功能指標(biāo)檢查，根據(jù)患者的檢查結(jié)果制定綜合治療措施。Child-Pugh分級為C級的患者應(yīng)給予保肝治療，術(shù)后可應(yīng)用非選擇性β受體阻斷劑以降低術(shù)后再出血風(fēng)險，并進行食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡篩查，及時給予再出血的預(yù)防性治療。

本研究結(jié)果顯示，靜脈曲張血管數(shù)目＞2支為EGV患者EGGI術(shù)后再出血的危險因素。EGGI的組織凝膠注射位置主要為曲張靜脈的病變段，但由于機體靜脈有多個下級分支，曲張的血管支數(shù)目越多其累及的下級分支血管也越多，術(shù)后主要病變段硬化后在側(cè)支循環(huán)的作用下，患者病變血管的下級分支血管可能出現(xiàn)血流增多導(dǎo)致術(shù)后再出血風(fēng)險升高，因此，應(yīng)于術(shù)前詳細觀察患者的局部病變情況，制定更為詳細的手術(shù)方案，對于血流量較大的分支血管同時給予組織膠注射。洪珊等[20]研究表明，術(shù)后再出血與患者食管胃底靜脈曲張的類型、數(shù)量等具體情況相關(guān)。術(shù)后注意飲食，應(yīng)以半流質(zhì)或松軟的食物為主，減少過硬的食物對胃底靜脈病變血管分支微小血管形成的創(chuàng)傷。

本研究結(jié)果顯示，門靜脈血栓形成是EGV患者EGGI術(shù)后再出血的危險因素。雖然EGGI為微創(chuàng)治療，但組織膠對血管具有刺激性，可誘發(fā)病變血管段發(fā)生局部硬化，但這一治療反應(yīng)過程可同時誘發(fā)門靜脈血栓形成，而門靜脈血栓形成后可導(dǎo)致門靜脈壓力進一步升高，促使食管胃底靜脈病變加重，從而導(dǎo)致患者術(shù)后再出血風(fēng)險升高。耿江濤等[21]研究認(rèn)為門靜脈血栓形成是術(shù)后再出血的危險因素，與本研究結(jié)果一致。因此，EGGI圍手術(shù)期應(yīng)加強觀察患者的門靜脈情況，通過藥物或門靜脈段溶栓等方式降低門靜脈血栓形成風(fēng)險，間接改善患者食管胃底靜脈病變，降低術(shù)后再出血風(fēng)險。術(shù)后囑患者注意安全，避免進行腹壓突然升高的動作，避免胸腹部突然撞擊等，從而減少術(shù)后再出血的發(fā)生風(fēng)險，日常也應(yīng)加強自我護理，避免外在創(chuàng)傷誘發(fā)術(shù)后再出血。

D-D為新型凝血標(biāo)志物，能夠量化性反映患者的凝血狀態(tài)，EGGI患者在組織膠與手術(shù)治療的作用下，通常于術(shù)后出現(xiàn)不同程度的D-D水平升高，以實現(xiàn)止血的治療目標(biāo)，但部分患者術(shù)后D-D的升高水平不足，在EGGI術(shù)后仍有較高的出血風(fēng)險。黃靜等[22]研究顯示，D-D水平對于食管胃底靜脈曲張的治療具有重要的參考價值。本研究結(jié)果顯示，D-D水平較高為EGV患者EGGI術(shù)后再出血的保護因素，當(dāng)D-D＜445.15 μg/L時，患者的凝血功能較低，易發(fā)生術(shù)后再出血。因此，建議在圍手術(shù)期加強監(jiān)測患者的D-D水平，及時給予止血藥物以提高術(shù)后的止血效果，進而保障手術(shù)的順利進行，提高手術(shù)成功率，預(yù)防術(shù)后發(fā)生再出血。同時，叮囑患者注意圍手術(shù)期自我觀察，及時發(fā)現(xiàn)黏膜出血、皮膚出血點、便色發(fā)深等情況，并積極通知醫(yī)護人員給予專項檢查與治療。

綜上所述，EGV患者應(yīng)于EGGI圍手術(shù)期評估患者的Child-Pugh分級，檢測D-D水平，觀察門靜脈與食管胃底靜脈病變段的具體情況，制定綜合治療方案以預(yù)防術(shù)后再出血。