全身麻醉下腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素△

梁珊珊，楊 露，孟 雨，金傳名，董訓(xùn)忠

1 亳州市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 亳州 236800

2 亳州市人民醫(yī)院血管外科，安徽 亳州 236800

腹腔鏡手術(shù)雖然屬于一種入侵式操作，但與傳統(tǒng)手術(shù)相比，它的優(yōu)勢(shì)明顯，是婦科常用的手術(shù)方法[1]。由于手術(shù)過(guò)程中需建立人工氣腹，會(huì)導(dǎo)致下肢深靜脈回流阻力增加，靜脈壓力升高，從而引起下肢血流淤滯[2]?；颊咝g(shù)后常需臥床休養(yǎng)、下肢制動(dòng)等，這也提高了術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[3-4]。全身麻醉復(fù)合腹橫肌平面阻滯是腹腔鏡下全子宮切除術(shù)較為常用的麻醉方法。腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)中能保證手術(shù)的順利完成，有利于患者早期下床活動(dòng)，預(yù)防靜脈血流淤滯[5]。本研究探討全身麻醉下腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年5月至2022年6月于亳州市人民醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行了腹腔鏡下全子宮切除術(shù)；（2）無(wú)藥物過(guò)敏史及禁忌證；（3）病情穩(wěn)定，能夠正常溝通與交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有精神異常；（2）伴有凝血功能障礙；（3）中途中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或手術(shù)失敗；（4）中途放棄治療或中轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入198例進(jìn)行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況將患者分為發(fā)生組（n=10）和未發(fā)生組（n=188）。發(fā)生組中，年齡42～64歲，平均（52.80±5.92）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～29 kg/m2，平均（22.19±3.24）kg/m2；疾病類型：子宮平滑肌瘤8例，子宮腺肌病1例，異常子宮出血1例。未發(fā)生組中，年齡43～70歲，平均（53.52±4.29）歲；BMI 19～30 kg/m2，平均（22.53±3.32）kg/m2；疾病類型：子宮平滑肌瘤92例，子宮腺肌病25例，異常子宮出血30例，宮頸上皮內(nèi)瘤變19例，子宮內(nèi)膜病變15例，子宮脫垂5例，子宮腺肌瘤2例。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食、禁飲8 h，監(jiān)測(cè)心率、心電圖、平均動(dòng)脈壓、末梢血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)、呼吸末二氧化碳分壓。全身麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液0.02～0.04 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5～1.0 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液2.0～2.5 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。全身麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行氣管插管。術(shù)中采用全身麻醉或全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯的具體方法如下：充分消毒腹部后將無(wú)菌探頭套套在超聲探頭上，于腋中線肋緣下與髂嵴之間的側(cè)腹壁區(qū)域進(jìn)行掃描，使用“平面內(nèi)”進(jìn)針?lè)ù┐?，保證針頭位于腹橫肌平面內(nèi)。靜脈緩慢推注生理鹽水2 ml，觀察溶液擴(kuò)散情況和穿刺針位置；回抽無(wú)血、無(wú)氣后注入0.33%鹽酸羅哌卡因注射液15 ml，超聲影像可清晰呈現(xiàn)低回聲、梭形聲影[6]。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷1%～3%，持續(xù)泵入丙泊酚乳狀注射液2.5～3.5 mg（/kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼2 μg/kg，按需追加羅庫(kù)溴銨和枸櫞酸舒芬太尼注射液。

1.3 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

根據(jù)術(shù)后下肢超聲檢查結(jié)果評(píng)估是否發(fā)生下肢深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）患肢伴有不同程度的腫脹、疼痛，且活動(dòng)狀態(tài)下病情加重；（2）患側(cè)部位按壓時(shí)疼痛明顯加劇，皮膚呈青紫色，皮膚溫度降低或出現(xiàn)靜脈性壞疽[7-8]；（3）存在下肢深靜脈血栓的影響因素[9]。收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、BMI、吸煙史、手術(shù)史、糖尿病情況、D-二聚體水平、高血壓情況、血小板計(jì)數(shù)、是否進(jìn)行腹橫肌平面阻滯、手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后物理抗凝治療情況及術(shù)后臥床時(shí)間等。分析全身麻醉下腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的年齡、手術(shù)史、吸煙史、高血壓情況、手術(shù)時(shí)間、失血量、BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)生組患者的糖尿病比例、未進(jìn)行術(shù)后物理抗凝治療的比例、未進(jìn)行腹橫肌平面阻滯的比例、D-二聚體水平、血小板計(jì)數(shù)均高于未發(fā)生組患者，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的單因素分析

2.2 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)意義的因素（糖尿病、術(shù)后物理抗凝治療、腹橫肌平面阻滯、D-二聚體水平、血小板計(jì)數(shù)、術(shù)后臥床時(shí)間）作為自變量，將腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）作為因變量納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，D-二聚體水平高、血小板計(jì)數(shù)高、合并糖尿病、未進(jìn)行術(shù)后物理抗凝治療、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、未進(jìn)行腹橫肌平面阻滯均為腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素的多因素分析

3 討論

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，容易造成靜脈瓣功能異常，甚至?xí)?dǎo)致術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率升高，不僅影響治療效果，還提高了患者的病死率[10]。本研究中，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為5.05%（10/198），略高于既往研究[11]，分析原因可能與本研究納入的樣本量較少及所有患者均進(jìn)行腹腔鏡下子宮全切除術(shù)有關(guān)，因此，分析腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素有利于及時(shí)制定針對(duì)性干預(yù)措施，鞏固手術(shù)效果[12]。

陳利亞等[13]的研究證實(shí)，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生與年齡、肥胖、輸血史及糖尿病等密切關(guān)聯(lián)。本研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體水平高、血小板計(jì)數(shù)高、合并糖尿病、未進(jìn)行術(shù)后物理抗凝治療、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、未進(jìn)行腹橫肌平面阻滯均為腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生受多種因素的影響，且不同的影響因素之間存在相關(guān)性，具體如下：（1）D-二聚體水平、血小板計(jì)數(shù)。D-二聚體水平可反映患者體內(nèi)繼發(fā)性纖溶狀態(tài)，臨床常用于評(píng)估下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況[14]；血小板在凝血過(guò)程中發(fā)揮重要作用，它與血液狀態(tài)存在明顯相關(guān)性[15]。（2）合并糖尿?。簩?duì)于糖尿病患者，長(zhǎng)期高血糖會(huì)對(duì)紅細(xì)胞的變形造成嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致它無(wú)法進(jìn)行有效的集聚和解聚，造成血液難以在血管內(nèi)流動(dòng)，并對(duì)靜脈血管壁造成不同程度的損傷，提高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[16]]。（3）術(shù)后物理抗凝治療、術(shù)后臥床時(shí)間：術(shù)后抗凝治療能促進(jìn)局部血液循環(huán)，保證下肢血流通暢，有助于降低深靜脈血栓的發(fā)生率；術(shù)后臥床時(shí)間是子宮切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期臥床休息能引起血流速度減緩，血管彈性降低，造成血小板計(jì)數(shù)升高及凝血活性增加，易導(dǎo)致血栓形成[17]]。（4）腹橫肌平面阻滯：腹橫肌平面阻滯能減輕患者切口疼痛感和圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。研究表明，在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中實(shí)施腹橫肌平面阻滯可以縮短術(shù)后臥床時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間[18]。腹橫肌平面阻滯能降低患者術(shù)后血栓形成、肺栓塞的發(fā)生率，舒張下肢血管，增加下肢靜脈血流量，降低血小板活化程度，減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)凝血的促進(jìn)具有重要的意義[19]。因此，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者若無(wú)腹橫肌平面阻滯禁忌證，建議實(shí)施腹橫肌平面阻滯；術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平和血小板計(jì)數(shù)，尤其是對(duì)于合并糖尿病的患者，應(yīng)強(qiáng)化術(shù)后物理抗凝治療，盡可能縮短患者術(shù)后臥床時(shí)間，鞏固手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，術(shù)后可通過(guò)調(diào)整患者體位和進(jìn)行間歇性充氣加壓裝置干預(yù)降低靜脈壓，緩解下肢靜脈血栓淤滯情況，從而改善患者的纖溶功能和凝血功能，降低血栓的發(fā)生率。通過(guò)間歇性充氣加壓裝置周期性加壓和減壓的機(jī)械作用，使血流通過(guò)遠(yuǎn)端肢體深靜脈系統(tǒng)，預(yù)防凝血因子聚集和黏附于血管，改善患者凝血功能，降低纖維蛋白溶酶原活化素抑制因子水平，增強(qiáng)組織型纖維蛋白溶酶原活化素活性和血液纖溶系統(tǒng)的活性，改善患者的凝血功能。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，影響因素較多，包括D-二聚體水平、血小板計(jì)數(shù)、合并糖尿病情況、術(shù)后物理抗凝治療情況、術(shù)后臥床時(shí)間、腹橫肌平面阻滯情況。全身麻醉復(fù)合腹橫肌平面阻滯可降低腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。