超聲引導(dǎo)下零切口分段法腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療下肢淺靜脈及交通靜脈功能不全的臨床研究△

陳金宏，周步琴，王彩霞，魯 偉，薩米爾·伊薩

1蘭州新區(qū)第一人民醫(yī)院普外二科，甘肅 蘭州 730300

2 蘭州新區(qū)第一人民醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730300

3 蘭州新區(qū)棲霞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，甘肅 蘭州 730300

原發(fā)性下肢靜脈曲張是下肢慢性靜脈瓣膜功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的主要表現(xiàn)之一，主要波及下肢淺靜脈系統(tǒng)及其交通靜脈的血管病變，多累及大隱靜脈、小隱靜脈及交通靜脈等，其中以大隱靜脈曲張最為常見[1]，是血管外科常見疾病。近年來，傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代，其中，靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT）應(yīng)用較廣泛。超聲引導(dǎo)下零切口分段法靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)是指通過超聲引導(dǎo)全程零切口地對(duì)膝關(guān)節(jié)平面以上的大隱靜脈主干和膝關(guān)節(jié)平面以下的交通靜脈進(jìn)行分段激光治療，以達(dá)到靜脈閉合目的一項(xiàng)新技術(shù)，可有效去除靜脈曲張，消除患者患肢乏力、腫脹等臨床癥狀，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)日?；顒?dòng)，提高其術(shù)后的生活質(zhì)量[2]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下零切口分段法靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療下肢淺靜脈及交通靜脈功能不全的臨床療效，以期為下肢靜脈曲張患者的治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2021年6月于蘭州新區(qū)第一人民醫(yī)院就診的下肢淺靜脈曲張、交通靜脈功能不全、下肢皮膚色素沉著或皮膚潰瘍形成患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查確診；伴有明確下肢靜脈曲張病史及臨床表現(xiàn)，如下肢皮膚色素沉著或皮膚潰瘍形成；均為單側(cè)下肢病變；符合手術(shù)適應(yīng)證[3]，且首次實(shí)施手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫性疾病、凝血功能障礙、重要臟器功能不全等。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入135例患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行單側(cè)下肢病變靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)，患者取平臥位（小隱靜脈曲張手術(shù)時(shí)取俯臥位），常規(guī)消毒患側(cè)肢體，鋪無菌單，術(shù)中超聲引導(dǎo)定位，確定大隱靜脈穿刺點(diǎn)，大隱靜脈先從膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)選擇比較直的血管做穿刺點(diǎn)，行局部浸潤(rùn)麻醉，超聲引導(dǎo)下使用5號(hào)套管針穿刺大隱靜脈主干，確定在靜脈腔內(nèi)時(shí)插入泥鰍導(dǎo)絲，選取直頭5 F透光造影導(dǎo)管，順導(dǎo)絲插入大隱靜脈主干，撤出導(dǎo)絲并交換激光光纖，在超聲探頭引導(dǎo)下將激光光纖插入靜脈腔內(nèi)，直達(dá)隱股靜脈交匯處，然后于此段大隱靜脈周圍環(huán)形加壓注射局部麻醉腫脹液（0.9%生理鹽水1000 ml+2%利多卡因50 ml+5%碳酸氫鈉45 ml），使組織腫脹，血液被動(dòng)回流，血管癟縮。開啟激光治療儀，超聲測(cè)定激光光纖頭距離股隱靜脈瓣下方約2 cm，設(shè)定發(fā)射功率為10 W或12 W，持續(xù)脈沖，每100 J退光纖1 cm，邊燒邊退，直到光纖完全退出血管，退出時(shí)避免燒傷皮膚。使大隱靜脈主干逐段閉合，局部壓迫2～3 min。如果術(shù)中局部靜脈迂曲明顯、導(dǎo)絲或光線無法通過，到達(dá)股隱靜脈交界處時(shí)，則采用分段法穿刺激光閉合。小隱靜脈曲張患者從小腿中部選擇穿刺點(diǎn)，同樣方法先閉合小隱靜脈與腘靜脈匯合處段主干，再將術(shù)前檢查出的功能不全交通支靜脈分次行腔內(nèi)激光閉合，記錄總能量數(shù)，穿刺點(diǎn)覆蓋無菌敷料，術(shù)后立刻下床活動(dòng)，無需使用抗生素，皮下注射依諾肝素預(yù)防性抗凝1～2 d，穿彈力襪2～3周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3 d、1周進(jìn)行超聲復(fù)查，檢查深靜脈（股隱靜脈交匯處）有無血栓、淺靜脈閉合情況。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查患肢恢復(fù)情況、有無血栓等。術(shù)后1年檢查復(fù)發(fā)情況、淺靜脈閉合情況及潰瘍愈合情況，大隱靜脈及小隱靜脈主干閉合率以及并發(fā)癥發(fā)生率。治愈指彩色多普勒超聲下靜脈管腔閉合、無曲張淺靜脈、皮膚色素消退、潰瘍愈合。復(fù)發(fā)指彩色多普勒超聲下靜脈增寬、出現(xiàn)反流、下肢靜脈明顯曲張、皮膚色素潰瘍復(fù)現(xiàn)。

下肢淺靜脈功能不全：大隱靜脈內(nèi)徑增寬，從膝關(guān)節(jié)距離股隱靜脈交界處的大隱靜脈內(nèi)徑增寬，直徑≥5 mm，但局部最大值＜16 mm，靜脈管壁增厚，回聲增強(qiáng)，出現(xiàn)反向血流，且反流時(shí)間超過1.0 s，或擠壓局部誘導(dǎo)有極速血流，小隱靜脈內(nèi)徑增寬，擠壓遠(yuǎn)端小腿放松后可見反流。

交通靜脈（穿通支靜脈）功能不全：存在下肢靜脈曲張癥狀，超聲測(cè)量交通支靜脈站立時(shí)直徑≥3 mm，發(fā)現(xiàn)內(nèi)徑擴(kuò)張的穿靜脈后，在超聲探頭遠(yuǎn)心端或近心端擠壓肢體時(shí)應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察，探及朝向探頭的血流，持續(xù)時(shí)間大于0.35 s，即診斷為交通靜脈（穿通支靜脈）瓣膜關(guān)閉不全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

135例患者中，男性73例，女性62例；年齡25～82歲，平均（52.2±6.4）歲；病程2～30年，平均（6.62±3.5）年；曾行下肢靜脈剝脫術(shù)后復(fù)發(fā)15例，常規(guī)行血管彩色多普勒超聲檢查確診為淺靜脈及交通靜脈功能不全，排除心腦肺疾病、深靜脈瓣膜功能不全及深靜脈血栓栓塞等疾病，病變肢體腫脹者30例，小腿色素沉著者20例，皮膚潰瘍者15例。

經(jīng)超聲引導(dǎo)下零切口分段法腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療后，135例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1年內(nèi)，治愈率為97.78%（132/135），復(fù)發(fā)率為2.22%（3/135），有效率為97.78%（132/135），3例復(fù)發(fā)患者均再次行腔內(nèi)激光閉合，術(shù)后均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)征象。典型例圖見圖1～3。

圖1 大隱靜脈功能不全影像圖

圖2 術(shù)中測(cè)量情況影像圖

圖3 術(shù)后復(fù)查影像圖

3 討論

下肢靜脈曲張是臨床上較為常見的周圍性靜脈疾病，發(fā)病率隨患者年齡增加而升高，國(guó)外研究顯示，成年人下肢靜脈曲張發(fā)病率為20%～40%[5]。國(guó)內(nèi)研究顯示，男性下肢靜脈曲張發(fā)病率為10%～15%，低于女性的20%～25%[6]。下肢靜脈曲張由多種病因引起，常見的病因包括下肢深靜脈血栓形成、髂靜脈受壓等。老年人、孕期女性、下肢靜脈曲張遺傳史、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘、過于肥胖、長(zhǎng)期站立工作、重體力勞動(dòng)均是發(fā)生靜脈曲張的危險(xiǎn)因素。早期下肢靜脈曲張一般無明顯癥狀，以腿部沉重、皮膚瘙癢、淺靜脈曲張、蚯蚓腿為主，易被忽視，隨著病情進(jìn)展常會(huì)出現(xiàn)下肢水腫、色素沉著、血栓形成及潰瘍等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致截肢或死亡[8]。下肢靜脈曲張發(fā)生機(jī)制是靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷及淺靜脈內(nèi)壓升高等導(dǎo)致靜脈瓣功能不全，使單項(xiàng)閥門功能不全，血液逆流，瓣膜發(fā)育不良或缺失，亦不能發(fā)揮有效防止倒流作用，導(dǎo)致發(fā)病。下肢靜脈曲張屬于慢性、進(jìn)展性、炎性、反應(yīng)性疾病，而血流特征、血液成分等是引發(fā)靜脈功能不全的重要機(jī)制[9]。

目前，臨床上治療下肢靜脈曲張仍以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)方法存在創(chuàng)傷大、瘢痕多、欠美觀、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高（20%～50%）等缺點(diǎn)[10-11]，并易造成隱神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥[12]，且忽視了交通靜脈功能不全的治療，患者手術(shù)痛苦較大，心理負(fù)擔(dān)較重。隨著微創(chuàng)理念在外科中的發(fā)展，EVLT、泡沫硬化劑等微創(chuàng)手段應(yīng)用于下肢靜脈曲張的治療。

EVLT具有創(chuàng)傷小、臨床療效肯定、無需硬膜外麻醉及全身麻醉、無需高位結(jié)扎、術(shù)后美觀、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。研究顯示，在出現(xiàn)曲張靜脈管徑較細(xì)、靜脈迂曲嚴(yán)重或血栓性淺靜脈炎等問題時(shí)，可結(jié)合泡沫硬化劑注射、點(diǎn)式剝脫術(shù)等解決，EVLT聯(lián)合泡沫硬化劑治療可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高治療效果[14]。EVLT不僅是一種微創(chuàng)技術(shù)，還是一種通過局部麻醉在門診即可完成的手術(shù)治療方式。EVLT治療下肢靜脈曲張的療效確切，但仍存在一些爭(zhēng)議，例如，大隱靜脈是否高位結(jié)扎、治療效果因術(shù)者水平不同而有差異、不同波長(zhǎng)治療方法及效果不同等。研究顯示，EVLT術(shù)后大隱靜脈未完全閉合率為3.6%～6.6%，1.0%～2.8%患者臨床癥狀消失但超聲提示大隱靜脈仍存在反流[16]。

本研究探討了超聲引導(dǎo)下零切口分段法靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療下肢淺靜脈曲張及交通靜脈功能不全的療效，該技術(shù)由國(guó)際血管外科專家薩米爾·伊薩教授引進(jìn)，在超聲準(zhǔn)確診斷、精準(zhǔn)定位的前提下，術(shù)中全程引導(dǎo)檢測(cè)及術(shù)后評(píng)估，采用零切口、分段法進(jìn)行治療，將病變淺靜脈及交通支靜脈逐個(gè)閉合，從而達(dá)到治療的效果。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下零切口分段法靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)治愈率高，復(fù)發(fā)率低，有效提高了下肢靜脈曲張患者的治療效果，同時(shí)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，超聲引導(dǎo)下零切口分段法靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)療效肯定，復(fù)發(fā)率低，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

本研究存在一定的不足之處，屬于回顧性研究，超聲診斷的精確性有限，無法同時(shí)與傳統(tǒng)手術(shù)治療進(jìn)行對(duì)比等。未來將開展前瞻性研究進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下零切口分段法靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)治療下肢淺靜脈曲張及交通靜脈功能不全效果滿意，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。