單分支支架重建與單純封閉左鎖骨下動脈術(shù)在錨定區(qū)不足的Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的臨床療效△

裴長安，胡濰青，尚遂源，汲武廣，孫 波，張紀存，曹廣信，劉 濤，姜炎杰，張杰峰

濰坊市人民醫(yī)院血管外科，山東 濰坊 261000

主動脈夾層是一種較為兇險的主動脈疾病，起病急驟，病死率高，目前胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）因其安全、有效、微創(chuàng)等特點已成為Standford B型夾層（type B aortic dissection，TBAD）主要的治療方式[1]。TEVAR一般要求近端健康錨定區(qū)充足（≥15 mm），以避免支架移位、逆撕、內(nèi)漏等并發(fā)癥發(fā)生，研究顯示，約40%的TBAD存在近端錨定區(qū)不足的情況[2]，此時支架需跨過左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）來獲得足夠錨定區(qū)，LSA是否重建的問題也就因此產(chǎn)生，目前觀點多建議重建LSA[2-3]。因此，本研究旨在探討TEVAR術(shù)中封閉與重建LSA的臨床效果及安全性，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年9月于濰坊市人民醫(yī)院行TEVAR的TBAD患者的臨床資料。納入標準[4]：經(jīng)計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）檢查診斷為TBAD；近端錨定區(qū)＜15 mm；行TEVAR治療；臨床資料完整。排除標準：病變累及左側(cè)頸總動脈（left common carotid artery，LCCA）及其近心端；伴活動性炎性疾病或結(jié)締組織疾病。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入48例行TEVAR的TBAD患者，按照手術(shù)方式的不同將其分為A組（n=25，采用Castor單分支支架重建LSA）與B組（n=23，直接封閉LSA）。兩組患者年齡、性別、假腔/主動脈直徑比（false lumen/aortic diameter ratio，F(xiàn)Li）等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

術(shù)前，兩組患者均進行血常規(guī)檢查、肝腎功能檢查、心電圖、心臟彩色多普勒超聲、頸動脈彩色多普勒超聲檢查，主動脈CTA檢查明確、夾層累及范圍、第一破口位置等。術(shù)前，兩組患者均絕對臥床，并給予降壓（維持收縮壓為100～130 mmHg）、降心率（維持在60～80次/分鐘）、鎮(zhèn)痛等處理。A組使用Castor單分支支架，B組使用直筒型胸主動脈覆膜支架。

A組于左肱動脈穿刺置入6 F鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)多功能造影導(dǎo)管進入右股動脈，解剖分離右股總動脈并置入6 F鞘，使用導(dǎo)絲引導(dǎo)豬尾導(dǎo)管至升主動脈，交換lunderquist導(dǎo)絲，將右股動脈內(nèi)MPA導(dǎo)管拉出，建立分支導(dǎo)絲通路，穿刺左股動脈置入6 F鞘，置入標記導(dǎo)管至升主動脈后造影測量相關(guān)數(shù)據(jù)。經(jīng)導(dǎo)絲送入支架，分支導(dǎo)絲由左肱動脈鞘引出，支架在降主動脈解導(dǎo)絲纏繞,送至胸主動脈后回撤軟鞘，前推到位，分支支架順勢進入LSA，造影確認位置后將主體支架及分支支架分別釋放。

B組于左側(cè)肱動脈穿刺置入5 F鞘，置入標記導(dǎo)管至升主動脈，解剖分離右股總動脈并穿刺置6 F鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)豬尾導(dǎo)管至升主動脈根部，交換lunderquist導(dǎo)絲，造影明確真假腔、破口位置、弓上分支位置、椎動脈顯影等情況。經(jīng)導(dǎo)絲送入支架，在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下輸送到位并封堵LSA，控制性降壓后予以釋放。

術(shù)后心電監(jiān)護3天，A組口服阿司匹林100 mg/d，B組不常規(guī)給予阿司匹林治療。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術(shù)成功率、手術(shù)時間、出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、支架覆蓋段假腔血栓化程度、主動脈峽部及穿膈處2個層面真、假腔直徑變化情況，其中，并發(fā)癥包括內(nèi)漏、腦缺血、神經(jīng)癥狀、上肢缺血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)區(qū)相關(guān)血管測量數(shù)據(jù)的比較

兩組患者近端錨定區(qū)直徑、第一破口至LSA遠端距離、LSA直徑、第一破口至LCCA遠端距離比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)區(qū)相關(guān)血管測量數(shù)據(jù)的比較（mm，）

表2 兩組患者術(shù)區(qū)相關(guān)血管測量數(shù)據(jù)的比較（mm，）

指標A組（n=25）B組（n=23）t值P值近端錨定區(qū)直徑31.5±3.230.3±2.71.4760.147第一破口至LSA遠端距離11.3±1.710.2±1.42.3820.081 LSA直徑10.5±1.210.6±1.2-0.3190.751第一破口至LCCA遠端距離32.4±4.230.4±2.81.8410.072

2.2 支架情況的比較

A組患者支架長度大于B組患者，支架遠端直徑小于B組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。兩組患者典型例圖見圖1、圖2。

圖1 A組患者術(shù)前及手術(shù)過程典型影像圖

圖2 B組患者術(shù)前及手術(shù)過程典型影像圖

表3 兩組患者支架情況的比較（mm，）

表3 兩組患者支架情況的比較（mm，）

支架情況A組（n=25）B組（n=23）t值P值長度200.0±0.0171.3±19.67.323＜0.05近端直徑34.2±3.133.4±2.80.9890.328遠端直徑28.2±3.131.1±4.0-2.7860.008

2.3 圍手術(shù)期情況及并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

A組患者中1例急性下肢缺血、1例持續(xù)胸痛不緩解行急診手術(shù)，B組患者中1例急性下肢缺血、1例夾層破裂行急診手術(shù)，其他患者均于發(fā)病后10～14 d進行手術(shù)。A組手術(shù)成功率100%，其中，2例LSA支架局部狹窄，球囊擴張后好轉(zhuǎn)，術(shù)后3個月CTA未見LSA狹窄、閉塞情況；左上肢肱動脈穿刺處出現(xiàn)血腫3例，1例壓迫失敗后切開縫合，另2例壓迫后好轉(zhuǎn)。B組手術(shù)成功率95.6%（22/23），死亡1例，此例入院時已發(fā)生破裂，伴胸腔大量積液；間斷性神經(jīng)癥狀1例，主要表現(xiàn)為輕度頭暈；上肢短暫無力、麻木感3例，無發(fā)涼感，從肌力、皮溫、皮色等查體結(jié)果顯示無明顯缺血，術(shù)后3個月復(fù)查時癥狀消失。A組患者術(shù)中出現(xiàn)2例內(nèi)漏，B組患者術(shù)中出現(xiàn)1例內(nèi)漏，均為Ⅰ型，球囊擴張后消失，3個月復(fù)查均未見內(nèi)漏。兩組患者均未發(fā)生截癱、腦卒中、心肌梗死、夾層逆撕。兩組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者圍手術(shù)期指標及并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 主動脈真、假腔直徑的比較

兩組患者支架覆蓋段假腔均完全血栓化。術(shù)前、術(shù)后3個月，兩組患者主動脈真、假腔直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，兩組患者主動脈峽部、穿膈處真腔直徑均大于本組術(shù)前，假腔直徑均小于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。兩組患者術(shù)后3個月復(fù)查CTA典型影像見圖3。

圖3 兩組患者術(shù)后3個月復(fù)查CTA典型影像圖

表5 手術(shù)前后兩組患者主動脈真、假腔直徑的比較（mm，）

表5 手術(shù)前后兩組患者主動脈真、假腔直徑的比較（mm，）

指標時間A組（n=25）B組（n=25）t值P值峽部真腔術(shù)前17.8±5.116.0±4.11.3440.186術(shù)后29.8±3.128.5±3.11.5170.136 t值-11.725-11.226 P值＜0.05＜0.05假腔術(shù)前24.2±5.725.1±5.7-0.5270.601術(shù)后10.4±2.211.2±2.6-1.2380.222 t值10.5269.43 P值＜0.05＜0.05穿膈處真腔術(shù)前14.2±4.513.2±3.70.8470.401術(shù)后24.1±4.824.9±5.0-0.6570.515 t值-10.797-10.95 P值＜0.05＜0.05假腔術(shù)前20.8±5.721.7±5.7-0.5310.598術(shù)后13.3±4.112.5±4.40.5890.559 t值10.6549.13 P值＜0.05＜0.05

3 討論

目前，TEVAR術(shù)已在TBAD中廣泛使用，足夠健康的近端錨定區(qū)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，錨定區(qū)不足時會涉及LSA的處理，單分支重建及封閉LSA是臨床上常用的兩種處理方法[5-6]，本研究探討了兩種方法的安全性、有效性，結(jié)果顯示，在有效性方面，兩組患者主動脈支架覆蓋段假腔均血栓良好，同時兩組患者主動脈峽部、穿膈處真假腔直徑手術(shù)前后均有顯著變化，血管重塑效果良好；安全性方面，兩組患者內(nèi)漏、神經(jīng)癥狀發(fā)生率均較低。

TEVAR術(shù)中封閉LSA是增加錨定長度的一種簡單的方法，但可能影響LSA、左側(cè)椎動脈以及脊髓供血，從而存在竊血綜合征、腦梗死、截癱等風(fēng)險[7]。重建LSA完成手術(shù)可能是較好的選擇，但目前對于是否應(yīng)常規(guī)重建LSA仍存在一定爭議[8-9]。TEVAR中重建LSA的重要性在一些研究中得到證實。Buth等[10]研究結(jié)果顯示，606例封閉LSA患者的截癱或卒中等并發(fā)癥發(fā)生率為8.4%，而血運重建組患者沒有出現(xiàn)此類情況，表明封閉LSA是發(fā)生脊髓缺血的獨立危險因素。Patterson等[11]研究納入了1002例TEVA術(shù)后患者，結(jié)果顯示，封閉LSA患者中腦梗死發(fā)生率為9.1%，未封閉LSA患者中腦梗死發(fā)生率為2.2%，術(shù)前行LSA重建者中腦梗死發(fā)生率為5.1%，提示封閉LSA是發(fā)生腦梗死的獨立危險因素。但同樣也有一些研究證實LSA封閉是可行的，舒暢等[12]研究納入了629例行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的TBAD患者，結(jié)果顯示，LSA封閉與未封閉患者術(shù)后顱內(nèi)神經(jīng)癥狀的發(fā)生率無明顯差異，提示封閉LSA并不增加遠期腦梗死的發(fā)生風(fēng)險。Hajibandeh等[8]分析了5項研究，共1161例行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的TBAD患者，結(jié)果顯示，LSA重建組與封閉組患者脊髓損傷、卒中及病死率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。于敏等[13]一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，封閉LSA不增加顱內(nèi)神經(jīng)癥狀發(fā)生率，增加了脊髓缺血的發(fā)生風(fēng)險，對上肢供血的影響均在患者可承受范圍內(nèi)，與本研究結(jié)果一致。

研究顯示，部分患者需進行LSA重建。Varkevisser等[14]研究顯示，在Willis環(huán)不完整、左椎動脈優(yōu)勢、右椎動脈狹窄、左臂透析、胸廓內(nèi)動脈冠脈搭橋術(shù)后等患者中，LSA重建十分重要。2020年美國血管外科學(xué)會臨床實踐指南[3]也推薦在TEVAR術(shù)中應(yīng)重建LSA，由此可見，TEVAR術(shù)中封閉LSA雖然可行但需選擇性使用。LSA重建有多種方式[15-16]，旁路轉(zhuǎn)流效果確切，但創(chuàng)傷大，存在感染、神經(jīng)損傷、出血等多種并發(fā)癥可能；煙囪支架簡單易行，無需定制，但易發(fā)生Ⅰa內(nèi)漏、內(nèi)膜損傷[6,17]；支架開窗結(jié)合煙囪支架置入更符合血管解剖，但技術(shù)難度相對較大，有一定失敗率，且面臨支架超適應(yīng)證使用的問題[18-19]。Castor支架為預(yù)制單分支支架，符合正常血管解剖且可有效減少內(nèi)漏發(fā)生，釋放步驟簡單，缺點是支架在主動脈解纏繞過程中有損傷內(nèi)膜風(fēng)險[20]。

本研究對于處理錨定區(qū)不足的TBAD患者手術(shù)選擇具有一定指導(dǎo)意義，但不足之處在于納入樣本量較少，隨訪時間較短，其遠期效果、相關(guān)并發(fā)癥等仍需要擴大樣本量、延長隨訪時間進一步深入研究。

綜上所述，對于錨定區(qū)不足的TBAD患者，應(yīng)用Castor單分支支架進行手術(shù)的臨床效果安全可靠，但當(dāng)遇到急診手術(shù)、器械不全、患者經(jīng)濟較差等特殊情況，在充分評估后，封閉LSA完成TEVAR手術(shù)也是一種相對安全有效的備用術(shù)式。