經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)后門靜脈內(nèi)血栓形成的影響因素分析

王玲玲，陳 佳，羅 冰，雎 瑤，陳方璐，李亞玲

1 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）消化科，陜西 西安 710032

2 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）心血管外科，陜西 西安 710032

中國為肝病高發(fā)國家，臨床上主要可見病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝等肝臟病變[1-3]。各種肝病進(jìn)展至終末期時(shí)可出現(xiàn)不同程度的肝硬化。肝硬化易導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)的壓力異常上升，誘發(fā)食管胃底靜脈曲張、頑固性腹腔積液等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命[4-6]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）為治療食管胃底靜脈曲張與頑固性腹腔積液等并發(fā)癥的重要術(shù)式[7-8]，它將門靜脈內(nèi)血流向體靜脈內(nèi)分流，可有效降低門靜脈系統(tǒng)內(nèi)的壓力，減輕食管胃底靜脈曲張，緩解腹腔積液的積聚。TIPS是一種有創(chuàng)性介入式治療方案，它向靜脈內(nèi)置入的支架可誘導(dǎo)血液內(nèi)相關(guān)物質(zhì)積聚于血管內(nèi)，使血流速度減慢，從而使門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）形成的風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究通過分析TIPS術(shù)后PTV形成的危險(xiǎn)因素，旨在能夠?yàn)榕R床的專項(xiàng)防治工作提供重要參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年12月至2023年1月空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西京醫(yī)院）收治的肝病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合相關(guān)指南[9-14]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次接受TIPS治療；（3）相關(guān)臨床資料完整；（4）術(shù)后6個(gè)月復(fù)查門靜脈超聲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)惡性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾?。唬?）原有凝血功能異常、免疫功能異常；（3）處于妊娠期、哺乳期。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入96例肝病患者，并根據(jù)術(shù)后6個(gè)月門靜脈彩色多普勒超聲復(fù)查確診是否發(fā)生PVT將患者分為PVT組（n=32）和NPVT組（n=64）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

門靜脈高壓依據(jù)《中國門靜脈高壓經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)臨床實(shí)踐指南（2019版）》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。肝病依據(jù)《脂肪性肝病診療規(guī)范化的專家建議（2019年修訂版）》[10]、《酒精性肝病基層診療指南（2019年）》[11]、《丙型肝炎防治指南（2019年版）》[12]、《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[13]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。肝功能Child-Pugh分級依據(jù)《肝硬化診治指南》[14]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。

1.3 資料收集及觀察指標(biāo)

通過醫(yī)院電子病例管理系統(tǒng)調(diào)取并對比兩組患者的臨床資料，包括一般人口學(xué)信息和術(shù)前指標(biāo)[肝病類型、合并疾病、血常規(guī)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、肝功能Child-Pugh分級、胃及消化道出血史、血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、影像學(xué)指標(biāo)]。分析TIPS術(shù)后PTV形成的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，并明確對各項(xiàng)危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素TIPS術(shù)后PVT形成的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），對各項(xiàng)危險(xiǎn)因素與保護(hù)因素進(jìn)行量化性分析，評估危險(xiǎn)因素與保護(hù)因素對TIPS術(shù)后PVT形成的預(yù)測價(jià)值，其中，AUC＞0.90提示預(yù)測價(jià)值較高，0.7＜AUC≤0.9提示預(yù)測價(jià)值中等，0.5≤AUC≤0.7提示預(yù)測價(jià)值較低，AUC＜0.5提示基本無預(yù)測價(jià)值。Logistic分析結(jié)果依據(jù)OR值評估，OR≥ 1為危險(xiǎn)因素，OR＜1為保護(hù)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIPS術(shù)后PVT形成影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的D-D水平、肝功能Child-Pugh分級、胃及消化道出血史、門靜脈血流速度（blood flow velocity，V）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的性別、年齡、肝病類型、合并疾病、血常規(guī)指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、CRP水平、影像學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 TIPS術(shù)后PVT形成影響因素的單因素分析

2.2 TIPS術(shù)后PVT形成影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（D-D水平、肝功能Child-Pugh分級、胃及消化道出血史、V）作為自變量，將TIPS術(shù)后PVT形成情況（未形成=0，形成=1）作為因變量，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，D-D水平較高、肝功能Child-Pugh分級較高、有胃及消化道出血史均為TIPS術(shù)后PVT形成的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），V較快為TIPS術(shù)后PVT形成的保護(hù)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 TIPS術(shù)后PVT形成影響因素的多因素分析

2.3 ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，V＜13.63 cm/s對TIPS術(shù)后PVT形成具有中等預(yù)測價(jià)值，D-D水平≥3.30 mg/L、肝功能Child-Pugh分級為B或C級、有胃及消化道出血史對TIPS術(shù)后PVT形成均具有較低的預(yù)測價(jià)值（P＜0.05）。（圖1、表3）

圖1 不同影響因素對TIPS術(shù)后PVT形成預(yù)測價(jià)值的ROC曲線

表3 不同影響因素對TIPS術(shù)后PVT形成預(yù)測價(jià)值的ROC曲線分析

3 討論

門靜脈壓力異常升高為肝病晚期的常見病理改變，肝硬化則為門靜脈高壓的一個(gè)主要誘因[15-16]。未能及時(shí)有效地治療門靜脈高壓可使門靜脈回流區(qū)域的外周靜脈壓發(fā)生傳導(dǎo)性異常升高，長期可造成食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等，同時(shí)靜脈壓長期維持在較高的水平可導(dǎo)致靜水壓隨之升高，使血管內(nèi)的體液外滲而形成漿膜腔積液、軟組織水腫等病變[17-18]。早期門靜脈高壓患者可通過藥物保守治療控制壓力，但當(dāng)門靜脈高壓進(jìn)展至一定階段時(shí)，保守治療則難以達(dá)到治療要求[19]。TIPS是于肝靜脈與門靜脈之間建立的一個(gè)人工分流通路，使將門靜脈的血流直接分流到下腔靜脈，從而快速降低門靜脈壓力。TIPS主要采用覆膜支架方案進(jìn)行治療，但術(shù)后仍可會(huì)導(dǎo)致一定的并發(fā)癥發(fā)生，PVT形成是TIPS術(shù)后的一種常見并發(fā)癥。門靜脈位于腔體內(nèi)部，PVT形成的速度較慢，常規(guī)直視、觸診等方法通常難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因此，主要通過超聲發(fā)現(xiàn)PVT。

本研究中，所有患者術(shù)后6個(gè)月均進(jìn)行了門靜脈超聲復(fù)查，結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh分級較高均為TIPS患者術(shù)后PVT形成的危險(xiǎn)因素。肝功能Child-Pugh分級為臨床常用的分級標(biāo)準(zhǔn)，反映患者肝硬化程度。當(dāng)患者的肝功能Child-Pugh分級為B級或C級時(shí)，TIPS術(shù)后形成PVT的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，在TIPS術(shù)前正確評估肝功能Child-Pugh分級有利于盡早預(yù)測TIPS術(shù)后患者PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。對于肝功能Child-Pugh分級為B或C級的患者，可通過術(shù)后盡早給予保肝、護(hù)肝的綜合治療來降低術(shù)后PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。

V為影像學(xué)指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，V＜13.63 cm/s提示患者TIPS術(shù)后發(fā)生PVT的風(fēng)險(xiǎn)較高。當(dāng)TIPS術(shù)后V偏低時(shí)，血液內(nèi)的脂質(zhì)、炎性反應(yīng)產(chǎn)物、氧化反應(yīng)產(chǎn)物等易因血流速度較慢而沉積于門靜脈內(nèi)，從而導(dǎo)致血栓形成；另外，V的減慢還可能是由于門靜脈內(nèi)血栓或斑塊等形成，導(dǎo)致管腔縮小而致血流速度減慢。因此，于TIPS術(shù)后定期復(fù)查門靜脈超聲有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)或有針對性地預(yù)防PVT形成。另外，結(jié)合血小板、凝血功能指標(biāo)的檢測有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)V減慢的現(xiàn)象，并通過應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物進(jìn)行治療從而達(dá)到預(yù)防或治療術(shù)后PVT的目的。

D-D為臨床常用的凝血標(biāo)志物，靈敏度、準(zhǔn)確度均較高[20]，檢測方法便捷，能夠正確評估患者術(shù)后PVT的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前D-D水平≥3.30 mg/L提示患者TIPS術(shù)后發(fā)生PVT的風(fēng)險(xiǎn)較高，但其預(yù)測價(jià)值較低主要是由于本研究中術(shù)前D-D水平主要反映的是患者術(shù)前的凝血功能，但術(shù)后通常對血液呈高凝狀態(tài)的患者給予了針對性抗凝治療，因此，術(shù)前檢測患者的D-D水平有利于指導(dǎo)術(shù)后盡早給予抗凝治療，從而降低術(shù)后PVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，有胃及消化道出血史為TIPS術(shù)后PVT形成的危險(xiǎn)因素。有胃及消化道出血史提示患者存在靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷，疊加TIPS的介入性操作后可進(jìn)一步增加PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對于存在胃及消化道出血史的患者應(yīng)于TIPS術(shù)后給予專項(xiàng)護(hù)理，向患者詳細(xì)說明術(shù)后預(yù)防PVT的注意事項(xiàng)與方法，指導(dǎo)患者避免意外腹部碰撞、腹壓突然升高、食用過于堅(jiān)硬的食品，從而預(yù)防胃及消化道再出血所誘發(fā)的急性血液高凝反應(yīng)，進(jìn)而增加PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。另外，應(yīng)完善對患者凝血功能、PLT的檢測。在進(jìn)行抗凝治療時(shí)，還應(yīng)特別注意觀察患者是否有出血征象，從而提高TIPS術(shù)后PVT預(yù)防性治療的安全性。

綜上所述，D-D水平較高、肝功能Child-Pugh分級較高、有胃及消化道出血史及V較慢為TIPS術(shù)后PVT形成的危險(xiǎn)因素，圍手術(shù)期完善相關(guān)檢查有利于更加準(zhǔn)確地預(yù)測患者PVT形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而給予針對性治療。