防御體系干預(yù)對(duì)腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期患者心理狀態(tài)及預(yù)后的影響△

姜海英，柏小丹，時(shí) 晶，沈 靜，謝 靜，鄒君杰，章希煒

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科，江蘇 南京 210029

腹主動(dòng)脈瘤為臨床上較常見的血管疾病，發(fā)病率高，好發(fā)于中老年男性[1]，若不及時(shí)治療，后果嚴(yán)重。有研究顯示，腹主動(dòng)脈瘤的主要致病因素較多，包括高齡、冠心病、吸煙、高膽固醇血癥及遺傳病史等[2]，其直接致病原因?yàn)閯?dòng)脈壁退行性病變，發(fā)病率與患者的年齡呈正相關(guān)。近年來，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)，腹主動(dòng)脈瘤破裂患者的病死率超過80%，是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因[3]。手術(shù)是腹主動(dòng)脈瘤的主要治療手段之一，能夠有效去除病灶，但圍手術(shù)期常規(guī)干預(yù)效果一般，患者多存在機(jī)體不耐受、預(yù)后效果差、并發(fā)癥多等問題[4]。防御體系干預(yù)措施具有前瞻性、針對(duì)性，能夠給予患者身心多重防護(hù)。三級(jí)預(yù)防模式是指在疾病發(fā)生后通過醫(yī)療和康復(fù)措施，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展和惡化，減少并發(fā)癥的發(fā)生，在二級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行再次有效的管理，從而有效改善患者的不良情緒，并且以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥為主進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，提升干預(yù)過程中的患者配合度，提高患者的生活質(zhì)量。本研究探討防御體系干預(yù)對(duì)腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期患者心理狀態(tài)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年8月至2019年8月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的68例進(jìn)行手術(shù)治療的腹主動(dòng)脈瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腹主動(dòng)脈瘤相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影確診；（3）符合手術(shù)指征并進(jìn)行外科治療[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性、破裂性等特殊類型腹主動(dòng)脈瘤；（2）行保守治療；（3）主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及夾層形成；（4）合并其他嚴(yán)重器官功能不全或惡性腫瘤；（5）中途退出或死亡。采用隨機(jī)數(shù)字表法將68例腹主動(dòng)脈瘤患者分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)干預(yù)，觀察組患者實(shí)施防御體系干預(yù)。對(duì)照組中，男性25例，女性9例；年齡52～83歲，平均（68.24±5.31）歲；病程1～3年，平均（2.28±0.35）年；體重指數(shù)（body mass index，BMI）46～67 kg/m2，平均（56.35±3.61）kg/m2；瘤體內(nèi)徑42～58 mm，平均（49.67±5.25）mm。觀察組中，男性28例，女性6例；年齡51～82歲，平均（68.93±5.47）歲；病程1～3年，平均（2.36±0.31）；BMI 45～65 kg/m2，平均（22.58±3.55）kg/m2；瘤體內(nèi)徑40～57 mm，平均（50.53±6.17）mm。兩組患者的性別、年齡、病程、BMI、瘤體內(nèi)徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 常規(guī)干預(yù)方法

醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，幫助患者及家屬熟悉下醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境，簡(jiǎn)單介紹手術(shù)操作流程及預(yù)后情況，提高患者的治療積極性，對(duì)可能會(huì)出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防指導(dǎo)[6]。讓患者清楚術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng)，提高自我管理能力，講述常規(guī)檢查的重要性，教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)生命體征的辦法，告知患者稍有不適需要及時(shí)上報(bào)醫(yī)師，指導(dǎo)患者科學(xué)用藥[7]。鼓勵(lì)患者主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員宣泄內(nèi)心情緒，可以采取漸進(jìn)式放松、想象放松法、分散注意力等方式。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快采用安撫、激勵(lì)、暗示的語言鼓勵(lì)患者，并告知患者保持積極樂觀的心態(tài)與病友進(jìn)行溝通，提升戰(zhàn)勝疾病的勇氣；教會(huì)患者出院之后社會(huì)功能及注意事項(xiàng)，向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)自我管理的重要性，提升患者自我管理的能力[8]。

1.3 防御體系干預(yù)方法

1.3.1 一級(jí)預(yù)防

一級(jí)預(yù)防的主要目的是避免患者病情持續(xù)惡化，術(shù)前引導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者從容面對(duì)手術(shù)治療，為患者講解成功案例，使患者明白積極配合對(duì)于改善治療效果的重要性。引導(dǎo)患者完成術(shù)前相關(guān)的呼吸訓(xùn)練，術(shù)后指導(dǎo)患者采取半臥姿勢(shì)及吸氧[8]。

1.3.2 二級(jí)防御

醫(yī)護(hù)人員做好康復(fù)干預(yù)工作，術(shù)后每天對(duì)患者進(jìn)行床邊動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，避免出現(xiàn)失血性休克引發(fā)的心肌梗死。針對(duì)患者的情況決定是否適量采用利尿劑進(jìn)行治療，以避免患者出現(xiàn)腎功能衰竭[9]。術(shù)后進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)預(yù)防肺部感染發(fā)生，同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)后患者的血壓、血糖水平，并關(guān)聯(lián)患者的生命指征情況，從整體上進(jìn)行監(jiān)測(cè)和把控[10]。術(shù)后2 d，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者手術(shù)切口恢復(fù)及周邊皮膚感染情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，避免發(fā)生滲液或出血等并發(fā)癥。此外，醫(yī)護(hù)人員還要在整個(gè)康復(fù)期間主動(dòng)對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)[11]。向患者及其家屬講述治療相關(guān)的知識(shí)，使他們充分意識(shí)到治療的重要性，詳細(xì)闡述住院期間可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)處理措施。治療期間，飲食清淡，保證健康的生活規(guī)律，并制定針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃[12]。鼓勵(lì)患者自我調(diào)整情緒，保持良好的心理狀態(tài)。指導(dǎo)患者定期進(jìn)行生命體征的自我監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確記錄治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.3.3 三級(jí)防御

醫(yī)護(hù)人員做好相關(guān)管理工作，對(duì)已經(jīng)發(fā)生腎功能衰竭的患者積極進(jìn)行治療，避免對(duì)患者的全身機(jī)體系統(tǒng)產(chǎn)生惡性的影響；在使用利尿劑的基礎(chǔ)上，護(hù)理人員需及時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行透析治療；積極采取保守治療方式對(duì)已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的患者進(jìn)行謹(jǐn)慎處理[13]。若術(shù)中出現(xiàn)任何緊急情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行輔助呼吸[14]。此外，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者很容易產(chǎn)生恐懼和抑郁等負(fù)性情緒，醫(yī)護(hù)人員及患者的家屬應(yīng)高度重視，了解患者負(fù)性情緒的主要來源，通過特定干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)根除目標(biāo)為導(dǎo)向，對(duì)該患者進(jìn)行綜合護(hù)理，以達(dá)到完全消除的效果[15-16]。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）使用90項(xiàng)癥狀自評(píng)量表（symptom checklist 90，SCL-90）[17]評(píng)估兩組患者的心理狀態(tài)，維度包括軀體（12個(gè)條目）、強(qiáng)迫（10個(gè)條目）、人際關(guān)系（9個(gè)條目）、抑郁（13個(gè)條目）、焦慮（10個(gè)條目），單因子評(píng)分范圍為1～5分，Cronbach's α=0.857～0.840，評(píng)分越高表示心理狀態(tài)越差。由護(hù)理人員對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估，整體觀察時(shí)間控制在1周內(nèi)。（2）比較兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用。（3）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括腎臟衰竭、心肌梗死、內(nèi)漏、腹主動(dòng)脈瘤破裂及休克。（4）比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后1個(gè)月血脂水平，使用血清檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，血脂指標(biāo)包括血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白（low-densith lipoprotein，LDL）及高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）。TC的正常值范圍為2.83～5.20 mmol/L；TG的正常值范圍為0.45～1.69 mmol/L；LDL的正常值范圍為2.07～3.37 mmol/L；HDL的正常值范圍為＞1.04 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)評(píng)分的比較

干預(yù)后，兩組患者SCL-90中軀體、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮維度的評(píng)分均低于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，兩組患者SCL-90中軀體、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮維度的評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者SCL-90中軀體、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮維度的評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分的比較（）

表1 干預(yù)前后兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分的比較（）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

維度時(shí)間觀察組（n=34） 對(duì)照組（n=34）軀體干預(yù)前31.47±4.0331.51±3.74干預(yù)后27.61±2.69a b 29.44±2.33a強(qiáng)迫干預(yù)前24.25±3.3024.31±3.47干預(yù)后20.39±2.75a b 22.22±2.58a人際關(guān)系干預(yù)前23.67±3.5823.78±3.64干預(yù)后19.74±2.73a b 21.61±2.25a抑郁干預(yù)前19.82±3.5819.74±3.69干預(yù)后15.63±2.62a b 17.58±2.86a焦慮干預(yù)前26.53±3.8826.47±3.74干預(yù)后22.76±2.79a b 24.52±2.21a

2.2 住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用的比較

觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用的比較（）

表2 兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用的比較（）

組別住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）住院費(fèi)用（萬）對(duì)照組（n=34）6.34±2.1042.40±9.550.93±0.27觀察組（n=34）5.12±1.40 35.34±10.310.75±0.25 t值3.3843.5173.424 P值＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%（2/34），低于對(duì)照組患者的23.53%（8/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.221，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 血脂水平的比較

干預(yù)前，兩組患者的TC、TG、LDL、HDL水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的TC、TG、LDL、HDL水平均優(yōu)于本組干預(yù)前，且觀察組患者的TC、TG、LDL、HDL水平均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者干預(yù)前后血脂指標(biāo)的比較（mmol/L，）

表4 兩組患者干預(yù)前后血脂指標(biāo)的比較（mmol/L，）

注：與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組干預(yù)后比較，bP＜0.05

指標(biāo)時(shí)間觀察組（n=34）對(duì)照組（n=34）TC干預(yù)前2.82±0.692.44±0.53干預(yù)后1.94±0.65a b2.24±0.34a TG干預(yù)前1.65±0.241.47±0.26干預(yù)后1.24±0.23a b1.39±0.21a LDL干預(yù)前2.31±0.641.97±0.5干預(yù)后1.35±0.31a b1.78±0.32a HDL干預(yù)前0.55±0.310.62±0.33干預(yù)后1.26±0.47a b0.97±0.52a

3 討論

腹主動(dòng)脈瘤屬于瘤樣擴(kuò)張性疾病，若得不到有效控制，可以導(dǎo)致破裂，其影響因素包括遺傳、血流動(dòng)力學(xué)、解剖等[18]。有效的干預(yù)措施有利于提高治療的安全性。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生除了與患者年齡較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等因素有關(guān)外，還與患者產(chǎn)生的焦慮、恐懼、偏執(zhí)等負(fù)性情緒密切相關(guān)，影響了患者的治療依從性及治療信心。鑒于此，臨床上，心理因素已經(jīng)被規(guī)劃到對(duì)患者的干預(yù)措施當(dāng)中[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者SCL-90中軀體、強(qiáng)迫、人際關(guān)系、抑郁、焦慮維度的評(píng)分均低于對(duì)照組患者，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示防御體系干預(yù)有利于腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期患者心理狀態(tài)、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的改善，并且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。觀察組應(yīng)用的防御體系護(hù)理的本質(zhì)為通過避免惡化、做好康復(fù)服務(wù)工作，對(duì)患者不良情緒進(jìn)行改善，構(gòu)建以防御患者術(shù)后并發(fā)癥為核心內(nèi)容的護(hù)理體系，旨在提升患者術(shù)前及術(shù)后的依從性，增強(qiáng)預(yù)后效果。張歡歡等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥主要與患者的情緒變化有關(guān)，通過針對(duì)性的干預(yù)措施可以有效緩解患者術(shù)后負(fù)性情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[22]。防御體系干預(yù)是在防御的基礎(chǔ)之上針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥、負(fù)性情緒進(jìn)行積極、有計(jì)劃的管理，例如，對(duì)發(fā)生腎功能衰竭或心肌梗死等并發(fā)癥的患者進(jìn)行積極的治療；對(duì)可能發(fā)生抑郁或焦慮情緒的患者實(shí)施心理疏導(dǎo)，避免患者的情緒持續(xù)惡化[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的血脂水平優(yōu)于對(duì)照組患者，也再次證實(shí)了防御體系干預(yù)可以有效提升患者術(shù)后康復(fù)效果，這是由于該干預(yù)模式針對(duì)未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進(jìn)行了積極預(yù)防，并且對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進(jìn)行了積極、有效的干預(yù)[24]。防御干預(yù)模式是將心理疏導(dǎo)全面貫徹到整個(gè)康復(fù)期間，實(shí)時(shí)將患者的情緒管理放在首要位置，因此，觀察組患者的干預(yù)優(yōu)勢(shì)在于其防御模式比常規(guī)干預(yù)措施更加新穎、具體，防御強(qiáng)度循序漸進(jìn)，環(huán)環(huán)相扣，同時(shí)切實(shí)落實(shí)心理疏導(dǎo)，使患者的情緒得到有效緩解，整體防御性效果較佳[25]。

綜上所述，防御體系干預(yù)能有效改善腹主動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期患者心理狀態(tài)，降低血脂水平，縮短住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，減少住院費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。