止痛生肌散聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍的效果及其對(duì)下肢血流灌注的影響△

張 凱，武云哲，張 鶴

1 石家莊市中醫(yī)院脈管二科，河北 石家莊 050051

2 石家莊市人民醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000

下肢靜脈曲張是臨床上常見(jiàn)的周?chē)苄约膊?，多由下肢靜脈瓣膜功能不全所引起，久坐不動(dòng)、長(zhǎng)期站立、下肢創(chuàng)傷、動(dòng)靜脈分流等均為其危險(xiǎn)因素，常表現(xiàn)為下肢靜脈擴(kuò)張迂曲、色素沉著、濕疹、皮膚脂質(zhì)硬化萎縮及靜脈潰瘍等[1]。靜脈潰瘍作為下肢靜脈曲張常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其在人群中的發(fā)病率可達(dá)2%～5%，占所有下肢潰瘍性疾病的70%，常合并感染、疼痛、睡眠障礙等癥狀，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[2]。下肢靜脈曲張性潰瘍?cè)谥嗅t(yī)學(xué)中屬于“臁瘡”的范疇，是在濕、熱、瘀、虛共同作用下形成的疾病，主要病理機(jī)制為瘀血阻絡(luò)，下肢可見(jiàn)深淺且大小不一的局限性潰瘍，多遷延不愈，易反復(fù)發(fā)作[3]。目前，治療下肢靜脈曲張的方法較多，其中，西醫(yī)手術(shù)治療療效顯著，但創(chuàng)傷性明顯。研究表明，中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈曲張性潰瘍可進(jìn)一步增加療效，促進(jìn)預(yù)后[4]。中醫(yī)藥治療下肢靜脈曲張性潰瘍一般以活血化瘀類(lèi)藥物為主，生肌散是臨床上常用于治療瘡瘍的外科方劑，可活血祛瘀生新，有效促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[5]。疼痛是下肢靜脈曲張性潰瘍的普遍現(xiàn)象之一[6]，因此，本研究根據(jù)患者的病情，遵循“去腐止痛”原則對(duì)方劑進(jìn)行加減，旨在探討止痛生肌散聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月于石家莊市中醫(yī)院脈就診的下肢靜脈曲張性潰瘍患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)外科學(xué)》[7]中下肢靜脈曲張性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中“濕熱瘀阻”分型，并伴隨下肢靜脈擴(kuò)張、迂曲、局部潰破等臨床表現(xiàn)；（2）臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)為C6級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并糖尿??；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎疾?。唬?）合并自身免疫性疾??；（4）合并精神類(lèi)疾病及交流障礙。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入115例下肢靜脈曲張性潰瘍患者，按照治療方法的不同將其分為對(duì)照組（n=52，采用手術(shù)治療）和治療組（n=63，在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合止痛生肌散治療）。治療組中，男性35例，女性28例；年齡49～71歲，平均（60.05±3.29）歲；靜脈曲張病程2～26年，平均（16.79±3.98）年；潰瘍病程1～51個(gè)月，平均（16.39±4.88）個(gè)月；潰瘍面積5～15 cm2，平均面積（11.72±2.56）cm2。對(duì)照組中，男性28例，女性24例；年齡51～72歲，平均（60.78±3.81）歲；靜脈曲張病程2～29年，平均（17.04±3.59）年；潰瘍病程1～56個(gè)月，平均（16.75±4.28）個(gè)月；潰瘍面積5～16 cm2，平均面積（12.35±2.77）cm2。兩組患者性別、年齡、靜脈曲張病程等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取手術(shù)治療措施，全身麻醉后潰瘍部位使用無(wú)菌敷貼，于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)做一個(gè)2 cm切口，游離大隱靜脈及其分支，并將其主要分支結(jié)扎切斷，于隱股靜脈交匯處離斷大隱靜脈主干后在其遠(yuǎn)端插入靜脈剝脫器，固定后引出剝脫器，由上向下剝脫大隱靜脈主干。于患足內(nèi)踝前使用18 G套管穿刺針穿刺大隱靜脈主干，將激光光纖置入大隱靜脈斷端并結(jié)扎。對(duì)下肢大隱靜脈及其主要分支進(jìn)行激光腔內(nèi)閉合，其他毛細(xì)血管進(jìn)行泡沫硬化劑注射，之后縫合切口、潰瘍清創(chuàng)，由下向上適當(dāng)加壓包扎。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合止痛生肌散治療，止痛生肌散藥物組成：血竭、乳香、沒(méi)藥、兒茶、赤石脂、龍骨各30 g，冰片10 g，除冰片外，其他藥物研磨成細(xì)粉，再添加冰片過(guò)篩，制成淺灰色粉末。清除潰瘍處壞死組織后，將止痛生肌散用棉簽均勻敷在創(chuàng)口，充分引流，外層使用無(wú)菌紗布覆蓋。換藥時(shí)先使用生理鹽水將傷口沖洗干凈，揭去邊緣結(jié)痂處的痂皮，并清除壞死組織和殘留生肌散。每日換藥1次，滲出液較多者每日換藥2次，連續(xù)用藥14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后的潰瘍面積、中醫(yī)證候積分、下肢血流灌注情況，分析患者的臨床效果。中醫(yī)證候積分參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，包括疼痛、潰瘍表面色澤和創(chuàng)面滲液量等癥狀積分，其中，潰瘍表面色澤：+為暗紫或蒼白色，++為暗紅色，+++為淡紅色，++++為紅潤(rùn)。創(chuàng)面滲液量：+為很少量，傷口表面濕潤(rùn)，但無(wú)法測(cè)量出滲液量，或沒(méi)有滲液；++為少量，傷口滲出液少，滲出液占濕敷料25%以下；+++為中量，滲出液占濕敷料的25%～75%；++++為大量，滲出液占濕敷料的75%～100%。+、++、+++、++++分別記0、1、2、3分，評(píng)分越高則癥狀越嚴(yán)重。下肢血流灌注情況使用彩色多普勒超聲檢測(cè)患肢血流速度和靜脈血流峰速度。臨床效果依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]進(jìn)行評(píng)估，治愈：潰瘍完全愈合，各臨床癥狀和體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：潰瘍面積縮?。?5%，各臨床癥狀和體征明顯改善，70%≤中醫(yī)證候積分減少＜95%；有效：潰瘍面積縮小25%～75%，各臨床癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)，30%＜中醫(yī)證候積分減少＜70%；無(wú)效：潰瘍面積未縮小或縮小面積＜25%，各臨床癥狀和體征無(wú)改善甚至加重，中醫(yī)證候積分減少＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 潰瘍面積的比較

治療前，兩組患者潰瘍面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者潰瘍面積均明顯小于本組治療前，且治療組患者潰瘍面積明顯小于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1、圖1）

圖1 治療組患者下肢靜脈曲張性潰瘍治療前后潰瘍面積典型例圖

表1 治療前后兩組患者潰瘍面積的比較（cm2，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01

時(shí)間治療組（n=63）對(duì)照組（n=52）t值P值治療前 11.72±2.56 12.35±2.771.2660.208治療后 3.15±0.53* 5.14±1.07*12.968＜0.01

2.2 中醫(yī)證候積分的比較

治療前，兩組患者疼痛、潰瘍表面色澤、創(chuàng)面滲液量積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者疼痛、潰瘍表面色澤、創(chuàng)面滲液量積分均低于本組治療前，且治療組患者上述評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分的比較（）

表2 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分的比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

指標(biāo)時(shí)間治療組（n=63）對(duì)照組（n=52）t值P值疼痛治療前2.35±0.622.41±0.680.4940.622治療后1.03±0.28*1.57±0.46*7.744＜0.05潰瘍表面色澤治療前2.48±0.592.36±0.611.0690.287治療后1.36±0.34*1.83±0.46*6.292＜0.05創(chuàng)面滲液量治療前1.92±0.482.01±0.411.0680.288治療后0.86±0.23*1.24±0.30*7.685＜0.05

2.3 下肢血流灌注情況的比較

治療前，兩組患者血流速度、靜脈血流峰速度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血流速度、靜脈血流峰速度均明顯高于本組治療前，且治療組患者上述指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3、圖2）

圖2 兩組患者治療前后下肢血流灌注情況典型例圖

表3 治療前后兩組患者下肢血流灌注情況的比較（cm/s，）

表3 治療前后兩組患者下肢血流灌注情況的比較（cm/s，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01

指標(biāo)時(shí)間治療組（n=63）對(duì)照組（n=52）t值P值血流速度治療前14.43±4.7614.83±5.010.4380.662治療后 20.55±3.16* 17.47±3.71*4.808＜0.01靜脈血流峰速度治療前16.07±4.0916.37±4.220.3860.700治療后 21.71±3.43* 19.22±3.78*3.700＜0.01

2.4 臨床療效的比較

治療組患者治療總有效率為100%（63/63），高于對(duì)照組患者的90.38%（47/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]*

3 討論

下肢靜脈曲張性潰瘍主要由下肢靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓形成后綜合征等引起，常發(fā)生于小腿中下1/3的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，因該部分交通豐富，皮膚較薄，故多伴有周?chē)M織水腫和色素沉著，疾病初期多表現(xiàn)為瘙癢，繼而出現(xiàn)疼痛、皮膚發(fā)紅、糜爛，最終進(jìn)展為潰瘍[9]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為下肢靜脈曲張性潰瘍屬于“臁瘡”的范疇，其病理機(jī)制多為濕熱下注、氣虛血瘀[10]。《外科樞要》中曾記載：“臁瘡生于兩臁之間，初起赤腫，久而腐潰，或津淫搔癢，破而膿水淋漓?！薄动彲兘?jīng)驗(yàn)全書(shū)》也指出：“里外瘡瘍，三里之旁，陰交之側(cè)生之者，因腎經(jīng)寒氣攻于下焦，內(nèi)因風(fēng)邪之所攻，外有冷氣之所搏，或因撞傷所致，生此漸然潰爛，膿水不干……蓋因濕熱風(fēng)毒相搏而致然也?！庇纱丝梢钥闯鰸駸嵯伦?、邪濁難化、氣機(jī)阻滯、熱盛肉腐、醞釀成瘡為本病的病理基礎(chǔ)[11]，故治以清熱解毒、活血化瘀、疏通脈絡(luò)。本研究結(jié)果顯示，治療前，治療組患者潰瘍面積小于對(duì)照組患者，疼痛、潰瘍表面色澤、創(chuàng)面滲液量積分均低于對(duì)照組患者，血流速度、靜脈血流峰速度均高于對(duì)照組患者，治療總有效率高于對(duì)照組患者，表明與單純手術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍相比，止痛生肌散聯(lián)合手術(shù)治療的療效更為確切，患者各臨床癥狀、下肢血流和瘡瘍面積改善更為明顯。

止痛生肌散主要由血竭、乳香、沒(méi)藥、兒茶、赤石脂、龍骨和冰片組成，其中，血竭具有活血止血化瘀、斂瘡生肌、止痛的功效，多用于瘡瘍不愈合、外傷出血等。乳香具有活血定痛、消腫生肌的功效，可用于瘡瘍癰腫、筋脈拘攣。沒(méi)藥具有散瘀定痛、消腫生肌的功效，常用于筋脈拘攣、跌打損傷、瘡瘍癰腫等。乳香、沒(méi)藥配伍可使活血散瘀、消腫止痛、去腐生肌功效更為顯著。兒茶可活血定痛、收濕生肌、止血斂瘡，多用于濕疹、潰瘍不收和外傷出血癥；赤石脂可止血、生肌斂瘡；龍骨收斂固澀。兒茶、赤石脂、龍骨三藥配伍收澀止血、生肌斂瘡力強(qiáng)。冰片外用消腫止痛、生肌斂瘡。研究表明，上述諸藥合用生肌斂瘡功效顯著[12-14]。藥理學(xué)研究顯示，血竭可抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、止血[15]；乳香有較好的抗菌、抗炎作用，還可抑制細(xì)胞和體液免疫；沒(méi)藥可抗菌、抗炎鎮(zhèn)痛、抗腫瘤[16]；兒茶可抗炎、抗病毒、抗菌、抗腫瘤、清除自由基等[17]；赤石脂可止血、止瀉、抗炎、保護(hù)胃黏膜等[18]；龍骨可增強(qiáng)免疫、促進(jìn)組織修復(fù)、鎮(zhèn)靜、抗驚厥[19]；冰片具有抗炎鎮(zhèn)靜和促透作用[20]。

綜上所述，止痛生肌散抗炎鎮(zhèn)靜、活血化瘀、生肌斂瘡作用顯著，聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈曲張性潰瘍可有效改善患者的臨床癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，改善下肢血流灌注，療效確切。