腹主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的術(shù)中危險(xiǎn)因素與預(yù)警模型研究

尹萌萌，王子路

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，北京 100050

2 連云港市第二人民醫(yī)院血管外科，江蘇 連云港 222000

腹主動(dòng)脈瘤是一種異常發(fā)生的瘤樣擴(kuò)張的退行性病變，主要原發(fā)于腹主動(dòng)脈，可導(dǎo)致病變段腹主動(dòng)脈的內(nèi)徑擴(kuò)張50%及以上，或腹主動(dòng)脈病變段的內(nèi)徑超過(guò)3 cm[1-3]。腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生可使病變段血管在內(nèi)徑異常擴(kuò)張的情況下引發(fā)病變段血管壁持續(xù)變薄[4-5]。當(dāng)病變段血管遭受外力沖擊或異常擴(kuò)張超過(guò)血管內(nèi)皮組織的張力極限時(shí)則可導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤破裂，引發(fā)大出血，從而危及患者的生命安全[6-8]。腹主動(dòng)脈瘤破裂為高危性疾病，具有較高的臨床病死率，手術(shù)治療是挽救患者生命的一種主要方法。既往多采用開(kāi)放式手術(shù)進(jìn)行治療，但開(kāi)放式手術(shù)具有創(chuàng)傷大、安全性較低、適用范圍受限等缺點(diǎn)，導(dǎo)致臨床救治成功率欠佳。覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）是一種新型微創(chuàng)術(shù)式，于20世紀(jì)90年代首創(chuàng)后開(kāi)始在臨床逐漸推廣應(yīng)用。與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相比，EVAR的創(chuàng)口小，術(shù)中出血量較低，手術(shù)安全性更高。雖然EVAR已經(jīng)成為腹主動(dòng)脈瘤的首選手術(shù)方案，但EVAR術(shù)后仍存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)中多種因素密切相關(guān)，可直接影響患者的恢復(fù)進(jìn)程與恢復(fù)水平。為了詳細(xì)掌握EVAR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的術(shù)中危險(xiǎn)因素，本研究探討了腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的術(shù)中危險(xiǎn)因素與預(yù)警模型，以期為進(jìn)一步優(yōu)化EVAR術(shù)中操作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2022年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院收治的腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)2018年腹主動(dòng)脈瘤診治指南解讀》[9]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）進(jìn)行了EVAR治療；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以非動(dòng)脈硬化為誘因的腹主動(dòng)脈瘤，包括但不限于以自身免疫性疾病為誘因的腹主動(dòng)脈瘤、先天性血管畸形、創(chuàng)傷、腹主動(dòng)脈炎、感染等；（2）EVAR術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；（3）術(shù)前存在肝腎功能異常；（4）入院后瘤體破裂、EVAR術(shù)后復(fù)發(fā)、過(guò)敏性體質(zhì)；（5）術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有胸腹主動(dòng)脈手術(shù)史；（6）術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有心血管不良事件史；（7）術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有激素類(lèi)藥物、抗凝類(lèi)藥物、抗血小板類(lèi)藥物、免疫抑制類(lèi)藥物應(yīng)用史；（8）合并血液系統(tǒng)惡性疾病、惡性腫瘤。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入90例腹主動(dòng)脈瘤患者，將30例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者作為并發(fā)癥組，根據(jù)并發(fā)癥組患者的年齡、性別按1:2的比例采用傾向性評(píng)分匹配法將60例未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者作為無(wú)并發(fā)癥組。

1.2 資料收集及觀察指標(biāo)

通過(guò)醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)收集兩組患者的臨床資料，包括基本信息（性別、年齡、體重指數(shù)及基礎(chǔ)疾病史）、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)中指標(biāo)、術(shù)中栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈情況、術(shù)中最低體溫、術(shù)中平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）最大差。術(shù)后并發(fā)癥包括內(nèi)漏、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺栓塞、髂內(nèi)動(dòng)脈分支缺血、支架置入后炎癥、穿刺并發(fā)癥、動(dòng)靜脈血栓、胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥、心腦血管并發(fā)癥、急性腎功能損傷、陰囊血腫、急性胰腺炎、過(guò)敏等。支架置入后炎癥指體溫持續(xù)高于38.8 ℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于12×109/L，但未見(jiàn)其他明確感染。分析腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)的術(shù)中危險(xiǎn)因素，并根據(jù)預(yù)警模型制定術(shù)中預(yù)防措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用S-W方法檢驗(yàn)計(jì)量資料的分布狀態(tài)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，其中，OR＜1為保護(hù)因素，OR≥1為危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（the area under curve，AUC）和cut-off值，據(jù)此建立預(yù)警模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)術(shù)中影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病史、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)中指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。并發(fā)癥組患者術(shù)中栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的比例、術(shù)中最低體溫、術(shù)中MAP最大差均高于無(wú)并發(fā)癥組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)術(shù)中影響因素的單因素分析

2.2 腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)術(shù)中影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（術(shù)中栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、術(shù)中最低體溫、術(shù)中MAP最大差）作為自變量，將腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1）納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)中最低體溫較高為腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的保護(hù)因素（P＜0.05），術(shù)中MAP最大差較大、術(shù)中栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈均為腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)術(shù)中影響因素的多因素分析

2.3 ROC曲線分析

根據(jù)危險(xiǎn)因素建立腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)警模型，術(shù)中MAP最大差的cut-off值為≥16.16 mmHg，術(shù)中最低體溫的cut-off值為≤36.30 ℃。術(shù)中MAP最大差的AUC為0.778，術(shù)中最低體溫的AUC為0.713。（表3）

表3 術(shù)中危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的ROC曲線分析

3 討論

腹主動(dòng)脈瘤是血管外科的急危重癥，其破裂可能直接影響患者的生命安全。近年來(lái)，隨著腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率的逐漸升高，其治療越來(lái)越引發(fā)關(guān)注[10-11]。隨著EVAR應(yīng)用范圍的推廣與臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)EVAR術(shù)后仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅延緩了患者術(shù)后恢復(fù)的進(jìn)程，還可能影響患者的恢復(fù)水平，而且部分并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成長(zhǎng)期不良的影響。對(duì)患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)中指標(biāo)、術(shù)中栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈情況、術(shù)中最低體溫、術(shù)中最大MAP等情況進(jìn)行評(píng)估分析，提高術(shù)中操作水平，有利于降低術(shù)中因素對(duì)腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的不良影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中MAP最大差越大，腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高?；颊甙l(fā)生腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，病變段血管出現(xiàn)異常擴(kuò)張，可累及腹主動(dòng)脈無(wú)病變段和腹腔內(nèi)臟的各分支動(dòng)脈[14-15]。腹主動(dòng)脈進(jìn)入內(nèi)臟區(qū)域后可涉及腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)脈、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈等諸多分支動(dòng)脈，易合并主動(dòng)脈扭曲、導(dǎo)入動(dòng)脈扭曲等情況，目前尚無(wú)成熟的手術(shù)方式，目前，覆膜支架技術(shù)是保留腹主動(dòng)脈內(nèi)臟分支區(qū)的重要手段，但在手術(shù)操作的過(guò)程中，MAP出現(xiàn)過(guò)大差異可對(duì)病變及血管內(nèi)皮組織形成刺激，特別是病變段血管的收縮、舒張幅度過(guò)大會(huì)導(dǎo)致術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)漏。另外，術(shù)中MAP過(guò)度波動(dòng)會(huì)對(duì)患者的血管內(nèi)皮組織造成損傷，易誘發(fā)術(shù)后各種炎癥反應(yīng)，而引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)的過(guò)度波動(dòng)還易形成胸腹主動(dòng)脈的損傷，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中最低體溫偏低是腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，主要原因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈瘤患者存在術(shù)中出血量偏大的可能性，部分患者易出現(xiàn)術(shù)中體溫偏低的情況，而術(shù)中體溫過(guò)低可使周身血管在低溫條件下發(fā)生收縮，從而導(dǎo)致術(shù)中血壓升高，形成MAP的大幅度波動(dòng)，繼而誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。有研究認(rèn)為術(shù)中核心體溫低于36 ℃提示患者發(fā)生低體溫[16]，這一結(jié)論與本研究結(jié)果可相互印證。術(shù)中栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈為腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，分析原因是EVAR術(shù)中栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈可直接阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支血供，阻塞后易發(fā)生臀肌跛行、勃起功能障礙、盆腔缺血等術(shù)后并發(fā)癥。

根據(jù)本研究建立的預(yù)警模型可知，在EVAR過(guò)程中，應(yīng)通過(guò)加溫輸注液體、加溫術(shù)床及加蓋保溫毯等方式預(yù)防患者的體溫過(guò)度下降，盡量保證患者術(shù)中最低體溫不低于36.30 ℃。對(duì)于有高血壓史、出血量較多等特殊情況的患者，可于術(shù)中應(yīng)用控制血壓的藥物，避免術(shù)中MAP過(guò)大波動(dòng)，波動(dòng)幅度應(yīng)控制在MAP最大差不超過(guò)16.16 mmHg。腹主動(dòng)脈瘤患者若存在以下任何一種情況則應(yīng)盡量避免進(jìn)行雙側(cè)栓塞：未見(jiàn)錨定區(qū)延長(zhǎng)、無(wú)重癥髂內(nèi)動(dòng)脈相關(guān)的Ⅱ型內(nèi)漏、非髂內(nèi)動(dòng)脈瘤。根據(jù)患者的具體情況可通過(guò)單側(cè)栓塞或分期栓塞等方法降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床可通過(guò)轉(zhuǎn)流術(shù)、髂分支移植、鐘底技術(shù)等方法實(shí)現(xiàn)保留髂內(nèi)動(dòng)脈血流的目標(biāo)[17-18]，但選擇保留單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)升高，因此，臨床中應(yīng)結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行選擇。

綜上所述，術(shù)中最低體溫較高為腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的保護(hù)因素，術(shù)中MAP最大差較大、術(shù)中栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈均為腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，因此，術(shù)中給予保溫措施、預(yù)防血壓過(guò)度波動(dòng)、盡量保留單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈可有效降低腹主動(dòng)脈覆膜支架EVAR術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。