2型糖尿病患者糖尿病足的知識、態(tài)度、行為量表編制及其信效度分析△

羅 軍，張嘉玥，李新喜，張 磊，李 虎，韓 悅，再英·葉爾寶，田 野

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830011

糖尿病發(fā)病率逐年增高，2017年全球糖尿病患病例數(shù)為4.25億例，預計到2045年將增至6.29億例[1]。目前，中國糖尿病患病例數(shù)及患病率增長速度均位居世界前列，1996、2019年的患病率分別為2.7%和6.6%[2]。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病患者下肢截肢的相對風險高于非糖尿病患者的40倍[3]。糖尿病患者發(fā)生下肢截肢的重要因素是糖尿病足，其指糖尿病患者因下肢遠端神經(jīng)異常及不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞[4]。糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，中國50歲以上糖尿病患者的糖尿病足發(fā)病率為8.1%，年病死率為11%，而截肢患者的病死率為22%[5]，DFU是糖尿病患者致殘甚至死亡的重要原因之一[6]。知-信-行模式[7]（knowledge-attitudepractice，KAP）是與人類健康相關的行為模式之一，是知識、態(tài)度、信念和行為的簡稱，其中，健康知識和信息是為了建立積極、正確的信念與態(tài)度進而改變健康行為的基礎，而信念與態(tài)度是行為改變的動力。健康信念模式（health belief model，HBM）由美國社會心理學家提出，用于解釋人們的預防保健行為，并具體分析哪些因素會影響人們遵守醫(yī)囑的行為[8]。HBM指出，醫(yī)師和他人的建議等社會支持可以作為影響個人采取健康行為的線索，線索越多個人采取健康行為的可能性就越大。糖尿病患者對糖尿病足的認知和自我管理對生活質(zhì)量起著至關重要的作用，中國糖尿病患者自我管理工具的研制還處于起始階段，多數(shù)工具量表缺乏適用性，有待進行嚴格的心理學特征檢驗，大部分從國外引進的量表經(jīng)過文化調(diào)適后引用至中國，運用時需進行跨文化的調(diào)試與中國文化相融合[9]。目前，多數(shù)量表其重點在于控制糖尿病本身，尚無合適的量表對糖尿病足進行知-信-行研究，以降低糖尿病足的發(fā)病率。本研究旨在開發(fā)適合中國2型糖尿病患者的糖尿病足知識、態(tài)度、行為新量表，為2型糖尿病患者的KAP研究提供科學有效的調(diào)查工具，并評價其信度和效度，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院確診的462例2型糖尿病患者作為調(diào)查對象。納入標準：年齡20～80歲；符合中國糖尿病足的診斷標準[10]，且符合DFU的診斷標準[11]。排除標準：合并血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥、自身免疫性血管炎等其他血管疾??；合并精神性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

通過查閱相關文獻[12]與專家進行討論，在原始量表的基礎上結合糖尿病患者生理代謝及其日常護理需要的特點設計新問卷，共分為兩部分，第一部分為人口學資料，第二部分為2型糖尿病患者使用的糖尿病足知識、態(tài)度、行為量表，包括知識維度、態(tài)度維度、實踐維度3個維度。對參與問卷調(diào)查的工作人員進行專業(yè)培訓，明確調(diào)查目的、方法和內(nèi)容，統(tǒng)一標準。調(diào)查采用電話隨訪的方式進行，問卷收回后予以核對、補充、編號和整理，根據(jù)專業(yè)知識對問卷問題進行量化評分，分析新量表的信效度。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0軟件和Amos 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，通過項目分析、信效度分析來檢驗量表的適用性。

2 結果

2.1 原量表信效度分析

原量表知識維度、態(tài)度維度、實踐維度測試項數(shù)分別為11、8、24項，Chronbach's α值分別為0.719、0.181、0.692，表明2型糖尿病患者糖尿病足知識、態(tài)度、行為量表中的態(tài)度維度方面信度有待進一步提升。抽樣適合性檢驗檢驗（Kaiser-Meyer-Olkin，KMO）的抽樣適度測量值為0.569，Bartlett球形檢驗結果為P＜0.01（近似卡方值為1900.617，自由度為861），通過主成分分析法提取到3個公因子，累計方差貢獻率為30.70%，各項目的因子載荷量＞0.4。

2.2 新問卷的形成

（1）人口學資料部分原條目分別為“最高學歷：小學及以下、初中、高中及以上”“平均月收入是多少：＜1000元、1000～2000元、2000～3000元、＞3000元”“糖尿病確診時間：＜2年、2～5年、6～10年、＞10年”，專家根據(jù)文獻知識和工作經(jīng)驗提出題目區(qū)分度不夠高，很難覆蓋到大部分患者的信息，故建議改為“最高學歷：小學及以下、初中/高中/中專、大專/本科、研究生及以上”“平均月收入是多少：＜1000元、1000～3000元、3000～5000元、＞5000元”“糖尿病確診時間：＜10年、10～15年、15～20年、＞20年”。（2）知識維度部分原條目回答分別為“是、否、不清楚”，回答較為肯定且生硬，專家建議將其改為“了解、不了解、不確定”，以方便患者更好理解。（3）態(tài)度維度部分原條目為疑問句和第二人稱，專家建議將其都修改成陳述句，使用第一人稱，宜用“我相信”“我認為”這類陳述句來描述，更能體現(xiàn)信念、態(tài)度的語氣，而采用疑問句形式難以體現(xiàn)信念態(tài)度的內(nèi)含，還帶有一定的誘導問答的語氣。（4）實踐維度部分原條目“您的血糖日常控制在何種水平？4～6 mmol/L、6～8 mmol/L、8～10 mmol/L、＞10 mmol/L、不清楚”改為“4～6 mmol/L、6～8 mmol/L、8～10 mmol/L、10 mmol/L以上、不清楚”；“您多久檢查一次您的雙腳？每天＞1次、每天1次、每周4～6次、每周≤1次”改為“您多久檢查一次您的雙腳？每天＞1次、每天1次、每周4～6次、每周≤3次”；“您在腳上涂抹潤膚霜類保護劑嗎？每天1次、每周1次、每月1次、從不”改為“您在腳上涂抹潤膚霜類保護劑嗎？每天1次以上、每周1次以上、每月1次以上、從不”。2型糖尿病足患者調(diào)查新量表見表1，其中知識維度包括兩方面共11個題目，回答了解記1分，不了解或不確定記0分，評分范圍為0～11分。態(tài)度維度包括8個題目，使用五分李克特量表[13]進行評分，由非常同意（5分）至非常不同意（1分），評分范圍為8～40分。實踐維度包括24個題目，其中，7個題目采用混合問答形式，回答是記1分，否或不清楚記0分；17個題目使用了四分等級量表進行評分，良好的實踐由經(jīng)常（4分）到從不（1分），不良的實踐由經(jīng)常（1分）到從不（4分），評分范圍為17～75分。

表1 新量表各條目的因子載荷

圖1 2型糖尿病足患者調(diào)查新量表圖

2.3 新量表回收情況

重新發(fā)放新量表，共462例糖尿病患者參與了問卷調(diào)查，回收問卷462份，回收率為100%，有效問卷452份，應答率為97.8%，其中，男性286例，女性166例；年齡在50歲以下的有119例。

2.4 項目分析

根據(jù)回收問卷的得分將其分為3組，其中分數(shù)最高的27%為高分組，分數(shù)最低的27%為低分組，高分組和低分組的獨立樣本t檢驗結果顯示，項目的決斷值＞3.0，各項目得分均存在統(tǒng)計學差異（P＜0.01），表明量表的區(qū)分度較好；相關分析顯示，題項得分與量表總分之間的相關系數(shù)為0.495～0.922（P＜0.01），表明各題項得分與總分之間存在相關性。

2.5 新問卷信度分析

新問卷知識維度、態(tài)度維度、實踐維度測試項數(shù)分別為11、8、24項，Cronbach'α值分別為0.909、0.595、0.756，與之前問卷比較，信度提高，但態(tài)度維度的信度仍需進一步優(yōu)化。

2.6 效度分析

2.6.1 探索性因子分析

新量表KMO值為0.873，KMO值越接近1，意味著變量間的相關性越強，越適合作因子分析；Bartlett's球形檢驗顯示χ2值為4015.184，自由度為136（P＜0.01），表明量表適合進行因子分析。基于探索性因子分析結果，刪去因子載荷小于0.5、所在維度與問卷原始維度不一致的條目，最終保留3個維度17個條目，累計方差貢獻率為55.620%。（表1、表2）

表2 2型糖尿病患者糖尿病足知識、態(tài)度、行為最終量表

2.6.2 結構效度

模型擬合指標中，卡方自由度比為1.863，適配值小于3，TLI和CFI均大于0.9，均方根誤差在小于0.05范圍內(nèi)，說明鑒定的驗證性因子分析模型適配良好。（表3）

表3 模型擬合系數(shù)

2.6.3 聚合效度和組合信度

知識維度和態(tài)度維度中各個題項的因子載荷均大于0.5，說明其對于共同因素的解釋是良好的，其次，知識維度和態(tài)度維度的平均提取方差值（average variance extracted，AVE）大于0.3，說明聚合效度良好，組合信度大于0.6，說明其組合信度和聚合效度達標。（表4）

表4 組合信度和聚合效度

2.6.4 區(qū)分效度

相關系數(shù)均小于AVE平方根，說明量表的驗證性因子分析的區(qū)分效度理想。（表5）

表5 區(qū)分效度

3 討論

糖尿病足作為糖尿病并發(fā)癥最常見的主要終點事件，已然成為一項重大的全球性醫(yī)療、社會和經(jīng)濟問題，而糖尿病患者提高血糖管理質(zhì)量和臨床療效，對改善患者預后具有重要意義[14]。知-信-行理論擁有正確的信念和良好的態(tài)度需通過堅持才能最終形成健康的行為，通過科學規(guī)范的制定飲食計劃[15]和足部保護理論知識的教學，幫助患者制定切實可行的行動計劃，形成良好的健康行為[16]，可顯著改善糖尿病患者的血糖水平和整體的健康狀況[17]，減少或預防糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展[18]。王文絹等[19]采用德爾菲法根據(jù)中國國情研制了適合中國糖尿病患者的自我管理知識、態(tài)度、行為評價量表及其簡表[20]，原量表共98個條目，簡表包含42個條目[21]。中國糖尿病患者自我管理工具的研制還處于起始階段，而多數(shù)量表其重點在于控制糖尿病本身，目前尚無合適的量表對糖尿病足進行知-信-行研究，以降低糖尿病足的發(fā)病率。

本研究從知-信-行角度出發(fā)，進行2型糖尿病患者糖尿病足知-信-行的研究，將調(diào)查量表和知-信-行模式相結合，編制適合中國2型糖尿病患者的糖尿病足知識、態(tài)度、行為新量表，探討該量表的信效度，從而用以改善糖尿病患者的預后情況，對臨床相對棘手的糖尿病足有一定的預防作用，可降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究證實了新量表中各題項在評價2型糖尿病患者對糖尿病足知-信-行方面的基本一致性（KMO值為0.873）。本研究結果顯示，新量表內(nèi)容效度良好，具有較理想的結構效度（卡方自由度比為1.863，適配值小于3，TLI和CFI均大于0.9，均方根誤差在小于0.05范圍內(nèi)），表明新量表可靠性較強，在評價2型糖尿病患者對糖尿病足知-信-行方面的精確性和穩(wěn)定性較高。本研究中新量表的信效度良好，實踐維度的信度不太理想，可能與患者理解的水平不同有關，新量表的語言技巧方面需稍加修改。本研究存在一定的不足，樣本量較少，后期將加大樣本量進一步驗證該量表的信效度，以支持量表的可靠性，對該量表進行更為完善的評價。

綜上所述，2型糖尿病患者糖尿病足的知識、態(tài)度、行為新表具有良好的信效度，適用性較高，可為糖尿病足知-信-行研究提供一定的客觀依據(jù)。