優(yōu)化手術(shù)流程對大隱靜脈曲張手術(shù)效果的影響△

李 丹，馮 縉，賈 偉

1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室，北京 100035

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

下肢靜脈血液回流的驅(qū)動(dòng)力主要由右心室舒張時(shí)產(chǎn)生的負(fù)壓吸引力和下肢肌肉組織的收縮擠壓力構(gòu)成，阻力主要由重力構(gòu)成[1]。當(dāng)久站、久坐時(shí)，由于下肢長時(shí)間處于近似垂直地面的狀態(tài)，導(dǎo)致重力作用持續(xù)存在，此時(shí)若合并靜脈瓣功能不全，容易導(dǎo)致下肢靜脈血液回流障礙，逐漸造成下肢靜脈曲張[2]。下肢靜脈曲張較為常見，約33.3%的成年人會經(jīng)歷不同程度的下肢靜脈曲張，其中，大隱靜脈由于分布表淺、血流量較大，受到肌肉組織的擠壓作用較弱，容易發(fā)生靜脈曲張[3]。由于中老年男性更容易長期處于站立體位，因此，大隱靜脈曲張以中老年男性多見，而且隨著年齡的增長、久站的累積時(shí)間增加，導(dǎo)致大隱靜脈曲張的發(fā)生率也隨著年齡的增加而升高[4]。一旦發(fā)生大隱靜脈曲張，可能會先后出現(xiàn)大隱靜脈外觀的改變，如大隱靜脈迂曲、充盈等，同時(shí)由于靜脈血液回流緩慢，導(dǎo)致下肢部分代謝產(chǎn)物不能及時(shí)代謝，乳酸堆積，患者可感到下肢沉重、酸痛、麻木等，隨著時(shí)間的推移，局部可逐漸出現(xiàn)色素沉著[5]，可明顯影響患者的生活質(zhì)量。在生活水平和醫(yī)療條件低下時(shí)，部分患者由于延誤診治，大隱靜脈分布區(qū)域的皮膚組織可發(fā)生破損，從而形成潰瘍[6]。隨著生活水平的明顯提高、醫(yī)療條件的明顯改善，大部分患者均于皮膚潰瘍發(fā)生之前獲得了及時(shí)的診治。目前，大隱靜脈曲張的治療方法以手術(shù)為主，有多種具體的手術(shù)方案，大致可分為外科手術(shù)和血管內(nèi)介入治療。外科手術(shù)主要以高位結(jié)扎剝脫術(shù)及其衍生手術(shù)方案為主[7-8]。近年來，血管內(nèi)介入治療得到了廣泛的應(yīng)用與探索，具體方案包括腔內(nèi)激光、射頻及硬化劑注射治療[9-11]。不同的方法有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，兩種治療方法聯(lián)合使用亦可取得較好的療效。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院從2017年開始實(shí)施大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合大隱靜脈硬化劑治療，并且在臨床實(shí)踐過程中對手術(shù)流程進(jìn)行了一定的優(yōu)化，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年8月至2022年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院進(jìn)行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)聯(lián)合大隱靜脈硬化劑治療的大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）符合大隱靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心力衰竭、腎功能不全、甲狀腺疾病及其他疾病導(dǎo)致的下肢水腫；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并下肢創(chuàng)傷；（4）術(shù)后失訪。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入97例大隱靜脈曲張患者，按照是否采取優(yōu)化手術(shù)流程將患者分為優(yōu)化組（n=55）和常規(guī)組（n=42）。兩組患者的年齡、性別、吸煙情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

一般優(yōu)化措施如下：（1）醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)，共同探討手術(shù)方案，熟悉手術(shù)步驟，進(jìn)行手術(shù)室教學(xué)培訓(xùn)，固定人員配合；（2）手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化擺臺，物品定點(diǎn)放置，縮短器械擺臺、清點(diǎn)時(shí)間；（3）術(shù)中洗手護(hù)士正確建立手術(shù)銳器安全區(qū)域，規(guī)范手術(shù)人員安全傳遞，減少針刺傷現(xiàn)象發(fā)生；（4）術(shù)畢使用自粘式彈力繃帶加壓包扎傷口。手術(shù)優(yōu)化措施如下：（1）剝脫大隱靜脈后進(jìn)行壓迫止血，采用無菌驅(qū)血帶從踝部向上螺旋纏繞；（2）優(yōu)化硬化劑融合配置，選用帶螺紋口的注射器，并且使用三通連接器；（3）優(yōu)化硬化劑注射方法，使用帶延長管的一次性靜脈輸液針，延長管尾端連接注射器。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的?？撇∏?、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。?？撇∏榘ú〕?、病變部位、臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級[13]。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)擺臺時(shí)間和術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?？撇∏?、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者的病程、病變部位、CEAP分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。優(yōu)化組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)擺臺時(shí)間均明顯短于常規(guī)組患者，術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者?？撇∏?、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后住院期間，優(yōu)化組共3例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中，發(fā)生深靜脈血栓患者1例，手術(shù)部位疼痛患者2例。常規(guī)組共9例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中，深靜脈血栓1例，切口感染1例，手術(shù)部位疼痛4例，下肢腫脹3例。術(shù)后住院期間，優(yōu)化組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.5%（3/55），低于常規(guī)組患者的21.4%（9/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.605，P＜0.05）；優(yōu)化組患者手術(shù)部位皮下出血面積占單側(cè)下肢面積的百分比為（1.7±0.4）%，明顯小于常規(guī)組患者的（3.2±0.7）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.311，P＜0.01）。兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均無需行二次手術(shù)。

3 討論

目前，治療大隱靜脈曲張的方法較多，經(jīng)過多年的探索，手術(shù)效果明顯提高，特別是兩種以上治療方案聯(lián)合使用可使患者獲得較好的預(yù)后，但手術(shù)是一個(gè)連續(xù)的過程，手術(shù)期間，各手術(shù)操作步驟銜接的順暢性和準(zhǔn)確性對手術(shù)的順利進(jìn)行具有重要的意義，特別是對于同一次手術(shù)聯(lián)合采取多種手術(shù)方案時(shí)，做好不同操作的銜接以及具體的手術(shù)操作對于保證手術(shù)質(zhì)量、改善預(yù)后、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥均具有重要的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)手術(shù)相比，優(yōu)化手術(shù)流程可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間、手術(shù)擺臺時(shí)間，減少術(shù)中出血量，并且可以明顯降低術(shù)后住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率，縮小手術(shù)部位皮下出血面積。本研究對多個(gè)手術(shù)環(huán)節(jié)進(jìn)行了流程優(yōu)化，具體如下：（1）在大隱靜脈剝脫后進(jìn)行壓迫止血方面，常規(guī)組是由術(shù)者或助手徒手按壓止血，這種方法存在明顯的缺點(diǎn)，包括按壓受力不均、持續(xù)過程中容易移動(dòng)及按壓面積??；優(yōu)化組則采用無菌驅(qū)血帶從踝部向上螺旋纏繞，不但實(shí)現(xiàn)了加壓受力均勻、減少術(shù)后隱性出血現(xiàn)象發(fā)生、驅(qū)血帶施壓確切而廣泛，而且在壓迫期間可進(jìn)行下一步手術(shù)準(zhǔn)備。（2）在硬化劑的融合配置方面，常規(guī)組患者的注射器容易與連接器脫開，導(dǎo)致藥液遺灑，而優(yōu)化組患者使用帶螺紋口的注射器，并且使用三通連接器，優(yōu)點(diǎn)是三通和注射器緊密相連，不容易脫開，避免硬化劑遺灑，更換藥液時(shí)只需轉(zhuǎn)動(dòng)三通連接器閥門，可實(shí)現(xiàn)單項(xiàng)、雙向抽取藥液的操作，操作安全。（3）在硬化劑注射方法方面，常規(guī)組患者是將注射器針頭連接10 ml注射器，缺點(diǎn)是在注射器更換藥液時(shí)，針頭稍有移動(dòng)就會刺破目標(biāo)血管；優(yōu)化組則采用帶延長管的一次性靜脈輸液針，延長管的尾端連接注射器，易于注射穿刺，更換注射器時(shí)可妥善固定穿刺針，使穿刺針不發(fā)生移位，避免刺破目標(biāo)血管。同時(shí)，在手術(shù)全程中采取了一些措施，如醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化擺臺、建立手術(shù)銳器安全區(qū)域等，使手術(shù)操作更加順暢。由此可見，優(yōu)化流程在提高手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)降低了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

手術(shù)是一個(gè)團(tuán)隊(duì)配合的操作過程，特別是復(fù)雜的手術(shù)，其流程對于手術(shù)質(zhì)量和患者術(shù)后結(jié)局具有明確的影響。對于大隱靜脈曲張這一類的血管手術(shù)，由于血管容易在手術(shù)操作時(shí)受損，尤其要求手術(shù)流程合理。研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化手術(shù)流程對多種手術(shù)患者均有顯著的獲益。孫燕等[14]的研究對危重癥創(chuàng)傷急診手術(shù)的配合急救流程進(jìn)行了優(yōu)化，對照組患者實(shí)施常規(guī)手術(shù)護(hù)理配合急救流程，觀察組患者實(shí)施優(yōu)化手術(shù)護(hù)理配合急救流程，結(jié)果顯示，觀察組患者的接診時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間、心電監(jiān)護(hù)時(shí)間、手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均縮短，環(huán)境管理、急救管理、搶救藥品/儀器管理、消毒隔離、護(hù)理安全評分均升高。黃建源等[15]的研究對胸腔鏡右上肺葉切除手術(shù)流程進(jìn)行了優(yōu)化，結(jié)果顯示，優(yōu)化組患者的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后持續(xù)肺漏氣的發(fā)生率均明顯下降。宣煒[16]的研究總結(jié)了基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的手術(shù)室優(yōu)化流程在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，優(yōu)化組患者的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、麻醉時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，而患者滿意度評分和醫(yī)護(hù)人員滿意度評分均增加。丁子毅等[17]的研究對胸腰椎脊柱內(nèi)固定手術(shù)流程進(jìn)行了優(yōu)化，結(jié)果顯示，優(yōu)化手術(shù)流程可以達(dá)到有效救治患者、避免交叉感染、保護(hù)人員安全的目的。孫振國和田輝[18]的研究總結(jié)了加速康復(fù)外科指導(dǎo)下微創(chuàng)食管癌切除術(shù)流程優(yōu)化的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)果顯示，優(yōu)化流程可以使患者舒適地度過圍手術(shù)期，加快康復(fù)，更好地保護(hù)氣管膜部、左右主支氣管、胸導(dǎo)管、主動(dòng)脈及右側(cè)肺門迷走神經(jīng)叢等。由此可見，優(yōu)化手術(shù)流程能明顯提高手術(shù)質(zhì)量，改善患者的短期預(yù)后。

本研究聯(lián)合使用高位結(jié)扎剝脫術(shù)和大隱靜脈硬化劑治療大隱靜脈曲張，這兩種策略都能有效地治療大隱靜脈曲張，但目前很多團(tuán)隊(duì)都會采用聯(lián)合策略進(jìn)行治療，并顯示出較好的效果。宋海龍等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下大隱靜脈主干剝脫術(shù)聯(lián)合側(cè)支泡沫硬化劑注射治療大隱靜脈曲張能夠減少患者的術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，提高總有效率。張偉波等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，改良大隱靜脈剝脫術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張是安全、有效的，患者的術(shù)后視覺模擬評分、慢性靜脈功能不全調(diào)查表評分及靜脈臨床嚴(yán)重程度評分均有所改善。然而，不同治療策略在同次手術(shù)中使用涉及到手術(shù)流程的合理化以及術(shù)中的配合、操作的準(zhǔn)確性。為此，本研究通過優(yōu)化手術(shù)流程使這種聯(lián)合策略更好地發(fā)揮治療效果，同時(shí)確保手術(shù)的安全性。

本研究存在一些不足之處：（1）樣本量較小，導(dǎo)致個(gè)別指標(biāo)在本研究中沒有出現(xiàn)，例如，沒有發(fā)生醫(yī)務(wù)人員針刺傷，沒有術(shù)后3個(gè)月內(nèi)二次手術(shù)等。（2）屬于單中心研究，病例的代表性有限。建議未來通過大樣本、前瞻性、多中心的研究進(jìn)一步觀察優(yōu)化手術(shù)流程的臨床獲益與安全性。

綜上所述，優(yōu)化手術(shù)流程可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后出血量，改善手術(shù)質(zhì)量，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。