急性Stanford B型主動脈夾層患者發(fā)生氧合障礙的影響因素分析△

趙路靜，李志剛，王 崢，朱杰昌

1天津市第四中心醫(yī)院急診科，天津 300142

2天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是一種并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均較高的急性主動脈綜合征。研究顯示，復(fù)雜性急性Stanford B型主動脈夾層（acute type B aotic dissection，ABAD）在入院時或非復(fù)雜ABAD患者保守治療期間出現(xiàn)不同程度的肺損傷，從而出現(xiàn)低氧血癥，而嚴(yán)重的低氧血癥會導(dǎo)致氧合障礙（oxygenation impairment，OI），常需要機(jī)械通氣以維持呼吸功能[1-2]。ABAD發(fā)生OI可能與機(jī)體全身炎性反應(yīng)、肥胖及高血壓等因素有關(guān)，然而，確切的發(fā)病機(jī)制及有效的治療方法尚處于臨床研究階段。因此，本研究旨在探討ABAD患者發(fā)生OI的危險因素及其預(yù)測指標(biāo)，以期為臨床上早干預(yù)、早治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2021年11月于天津市第四中心醫(yī)院及天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診的ABAD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時間在72 h之內(nèi)；（2）年齡18～70歲；（3）依據(jù)2020年美國血管外科及心胸外科協(xié)會提出的關(guān)于Stanford B型AD的診療標(biāo)準(zhǔn)[1]確診為ABAD；（4）經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查發(fā)現(xiàn)破口位于升主動脈之外的AD。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的心肺疾病，慢性肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，感染性疾??；（2）妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入112例ABAD患者，按照動脈血氧分壓/吸入氧分?jǐn)?shù)的比值（PaO2/FiO2）的不同將其分為OI組（n=30，PaO2/FiO2≤200 mmHg）（1 mmHg = 0.133 kPa）和非OI組（n=82，PaO2/FiO2＞200 mmHg）。

1.2 方法

記錄所有患者入院后體溫、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、D-二聚體水平、肌酐水平、夾層第一破口直徑、主動脈直徑、假腔比例及胸腔積液，采用B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）評估疾病全身炎性反應(yīng)的程度。采用PaO2/FiO2來量化肺損傷程度，當(dāng)PaO2/FiO2≤200 mmHg時出現(xiàn)OI[2]。假腔比例采用3 mensios Workstation軟件測量夾層腹腔干以上水平真腔受壓最嚴(yán)重的平面。分析ABAD患者發(fā)生OI的危險因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)評估各項(xiàng)臨床指標(biāo)與最小PaO2/FiO2的相關(guān)性，應(yīng)用Logistic回歸模型分析ABAD患者發(fā)生OI的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABAD患者發(fā)生OI影響因素的單因素分析

OI組患者BMI、血糖水平、峰值體溫、D-二聚體入院時及峰值水平、夾層假腔比例、胸腔積液均高于非OI組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 ABAD患者發(fā)生OI影響因素的單因素分析

2.2 篩選與OI相關(guān)聯(lián)的臨床指標(biāo)

以氧合指數(shù)為因變量，首先進(jìn)行Logistic線性逐步回歸分析，再進(jìn)行自變量的篩選，以排除其他無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義變量的干擾，將性別、年齡、既往病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)等20個因素進(jìn)行篩選，以P＜0.05作為入選標(biāo)準(zhǔn)，最終篩選出BMI、入院時白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫峰值、夾層假腔比例及胸腔積液5項(xiàng)自變量。（表2）

表2 ABAD患者發(fā)生OI影響因素的Logistic線性逐步回歸分析

2.3 ABAD患者發(fā)生OI影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的BMI、入院時白細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體入院時及峰值水平、峰值體溫、夾層假腔比例、胸腔積液作為自變量，OI發(fā)生情況作為因變量（非OI=0，OI=1），納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，BMI＞26.0 kg/m2、夾層假腔比例＞61.0%、胸腔積液均是ABAD患者發(fā)生OI的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。（表3）

表3 ABAD患者發(fā)生OI影響因素的多因素分析

3 討論

急性肺損傷是ABAD常見的并發(fā)癥，ABAD伴發(fā)急性肺損傷的發(fā)生率為50%，嚴(yán)重的急性肺損傷會導(dǎo)致OI[3]。Zhao和Bie[4]回顧性分析了208例主動脈夾層（aortic dissection，AD）患者的臨床資料，OI的發(fā)生率為32.2%，其中32.8%的OI患者需要機(jī)械通氣來維持呼吸功能。Zhao和Bie研究顯示，50%以上通過AD患者經(jīng)歷了不同程度的低氧血癥[5]。

研究顯示，合并急性肺損傷的AD患者術(shù)后機(jī)械通氣時間、ICU時間及整體住院時間會明顯延長[6-7]。Wang[8]研究顯示，術(shù)前合并OI是Stanford A型AD患者術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的獨(dú)立影響因素。Shen等[9]研究顯示，BMI、術(shù)前合并OI、術(shù)前同型半胱氨酸水平及血漿輸注量均是Stanford A型AD患者全弓置換后出現(xiàn)OI的獨(dú)立影響因素。上述研究顯示，認(rèn)識、控制、預(yù)防急性肺損傷及OI對于AD患者圍手術(shù)期治療至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，BMI＞26.0 kg/m2是ABAD患者發(fā)生OI的獨(dú)立危險因素。Aizawa等[10]研究顯示，與BMI＜25 kg/m2的患者相比，肥胖患者（BMI＞25 kg/m2）的Stanford A型AD術(shù)后OI發(fā)生率明顯增高，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Song等[11]研究顯示，肥胖及體外循環(huán)的時間均是Stanford A型AD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的獨(dú)立影響因素。研究表明，脂肪細(xì)胞中可以釋放大量的炎性因子、肽類物質(zhì)及細(xì)胞因子入血，參與機(jī)體的代謝過程，并與全身炎性反應(yīng)（systemic inflammatory reactions syndrome，SIRS）相互介導(dǎo)，促進(jìn)SIRS的瀑布效應(yīng)[12]。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素8（interleukin-8，IL-8）及白細(xì)胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）升高會損傷肺泡基底膜的交換功能，導(dǎo)致肺泡—血氧屏障受損，引發(fā)急性肺損傷。研究顯示，ABAD患者標(biāo)本中可以見到大量的巨噬細(xì)胞浸潤，動脈壁內(nèi)可以檢出大量IL-6和白細(xì)胞介素17（interleukin-17，IL-17），外周血中可見白細(xì)胞介素11（interleukin-11，IL-11）和干擾素γ[13]。大量細(xì)胞因子的出現(xiàn)反映了全身炎性反應(yīng)系統(tǒng)的激活，研究顯示，肥胖患者中氧化應(yīng)激反應(yīng)參與急性肺損傷的過程，更易發(fā)生OI[14-15]。

ABAD導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥與重要分支受累后導(dǎo)致相應(yīng)的臟器缺血有關(guān)，同時與真腔嚴(yán)重受壓后引起的遠(yuǎn)端供血障礙有關(guān)。研究顯示，主動脈直徑及假腔的比例與ABAD夾層預(yù)后相關(guān)，臨床上假腔比例越高，急性肺損傷導(dǎo)致OI的發(fā)生率越高[16]。這可能由于心臟后負(fù)荷增高使左心壓力增高，從而導(dǎo)致肺動脈壓增高，引發(fā)肺間質(zhì)腫脹，同時SIRS導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性增高，組織滲透性增強(qiáng)，肺泡—血氧屏障交換障礙，從而引發(fā)低氧血癥。Kurabayashi等[17]研究顯示，急性主動脈夾層導(dǎo)致的呼吸衰竭與主動脈損傷密切相關(guān)，其機(jī)制可能與主動脈損傷所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)，同時，假腔比例是AD并發(fā)OI的獨(dú)立危險因素，與本研究結(jié)果一致。

AD病情進(jìn)展中出現(xiàn)胸腔積液的機(jī)制與主動脈炎癥加重、滲出增多有關(guān)。隨著胸腔積液的增多，會導(dǎo)致肺不張，肺不張會促進(jìn)OI，主動脈炎癥反應(yīng)輕重與夾層受累的范圍及內(nèi)膜撕裂的程度有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。

對于ABAD患者并發(fā)OI的治療，目前尚無國際上公認(rèn)的方法。Furusawa等[18]的研究表明，靜脈注射一種特異性中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑，對ABAD患者呼吸衰竭的治療有較好臨床效果。Jo等[19]的研究表明，β-受體阻滯劑可以抑制主動脈夾層患者SIRS的過程，降低OI導(dǎo)致機(jī)械通氣的發(fā)生率。β-受體阻滯劑具有抗氧化作用，抑制活性氧自由基的細(xì)胞毒性作用，可在一定程度上阻止氧自由基誘導(dǎo)的SIRS，保持細(xì)胞內(nèi)皮的完整性。同時，β-受體阻滯劑可以減慢心率，降低左室壓力，對于緩解肺泡-血氧交換障礙有一定作用。研究顯示，他汀類藥物也可以降低SIRS程度[20]，因此，β-受體阻滯劑聯(lián)合他汀類藥物可能是抑制ABAD患者伴發(fā)OI的有效治療方法。研究表明，IL-22通過激活Janus激酶2（Janus kinase 2，JAK2）/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transduction and activator of transcription 3，STAT3）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而減輕血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的急性肺損傷[21-22]。對于真腔嚴(yán)重受壓的非復(fù)雜性ABAD患者也應(yīng)該盡早通過開放或腔內(nèi)手術(shù)擴(kuò)大真腔，解除壓迫。對于肥胖伴真腔受壓嚴(yán)重的ABAD患者，外科干預(yù)更為緊迫及必要。

綜上所述，肥胖（BMI＞26.0 kg/m2）、夾層真腔嚴(yán)重受壓（假腔比例＞61.0%）及胸腔積液是預(yù)測ABAD患者發(fā)生OI的獨(dú)立危險因素，這些指標(biāo)有助于預(yù)測ABAD患者發(fā)生OI的風(fēng)險，指導(dǎo)適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂氨M早外科干預(yù)，有助于獲得良好的預(yù)后。