頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后發(fā)生低血壓影響因素的Meta分析△

張 華，孫 巖

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院介入診療科，山東 濟(jì)南 250021

2山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，山東 濟(jì)南 250021

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS）是治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞的有效手段。CAS與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的遠(yuǎn)期致死/致殘性卒中、死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異[1]，且操作簡(jiǎn)便，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，近年來(lái)，隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展，CAS的應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大[2]。低血壓是CAS術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為11%～75%[3]。嚴(yán)重或持續(xù)性低血壓會(huì)降低腦組織血流灌注量，增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)CAS術(shù)后患者發(fā)生低血壓的影響因素開展了諸多研究，但由于樣本量較小、納入指標(biāo)存在差異等原因，部分影響因素存在爭(zhēng)議。本研究對(duì)CAS術(shù)后發(fā)生低血壓影響因素的研究進(jìn)行Meta分析，旨在進(jìn)一步明確CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的影響因素，以期為CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的預(yù)防和干預(yù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以及Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為自建庫(kù)起至2022年8月1日，中文檢索關(guān)鍵詞為“頸動(dòng)脈”“支架”“低血壓”；英文檢索關(guān)鍵詞為“carotid arteries”“stents”“hypotension”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為接受頸動(dòng)脈支架置入的患者；（2）結(jié)局指標(biāo)為術(shù)中或術(shù)后發(fā)生低血壓；（3）統(tǒng)計(jì)方法準(zhǔn)確。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲取或非中英文的文獻(xiàn)；（2）研究對(duì)象包含接受單純球囊擴(kuò)張術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者；（3）結(jié)局指標(biāo)包含心動(dòng)過(guò)緩等其他低血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；（4）數(shù)據(jù)不完整或質(zhì)量較低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

采用雙人獨(dú)立完成并交叉核對(duì)的方式進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，若有不同意見(jiàn)，則通過(guò)討論或第3名研究人員協(xié)助判斷。收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取內(nèi)容包括研究者姓名、年份、研究類型、病例組及對(duì)照組樣本量、影響因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa-scale，NOS）系統(tǒng)評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)，包括3個(gè)項(xiàng)目，8個(gè)條目，滿分為9分，其中，4分以下為低質(zhì)量研究，7分以上為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI表示，若檢測(cè)指標(biāo)的測(cè)量工具相同，連續(xù)性變量采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，若測(cè)量工具不同，則以標(biāo)準(zhǔn)化均值差（standardized mean difference，SMD）及其95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。納入文獻(xiàn)異質(zhì)性采用Q檢驗(yàn)，若I2≤50%，P＞0.1，納入研究無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2＞50%，P≤0.1，納入研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。采用漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索得到文獻(xiàn)2142篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)802篇，獲得文獻(xiàn)1340篇；剔除病案報(bào)道102篇，Meta分析和綜述325篇，實(shí)驗(yàn)研究422篇，獲得文獻(xiàn)491篇；閱讀摘要后剔除不合格文獻(xiàn)211篇；閱讀全文后，剔除內(nèi)容不符、統(tǒng)計(jì)方法不準(zhǔn)確、未給出結(jié)局指標(biāo)、研究對(duì)象重復(fù)等不合格文獻(xiàn)262篇。本研究最終納入18篇文獻(xiàn)[5-22]。

2.2 文獻(xiàn)基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究共納入18篇文獻(xiàn)，2059例患者，共納入19個(gè)因素，17篇為高質(zhì)量研究，1篇文獻(xiàn)為中等質(zhì)量研究。（表1）

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.3 Meta分析

頸動(dòng)脈球部狹窄、頸動(dòng)脈分叉處與最窄處距離≤10 mm均是CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素（OR≥1，P＜0.05）；高血壓是CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的保護(hù)因素（OR＜1，P＜0.05）；性別（男性）、年齡、年齡（≥65歲）、冠心病、高脂血癥、糖尿病、潰瘍斑塊、開環(huán)支架、閉環(huán)支架、吸煙史、中風(fēng)史、病變位置（左側(cè)）、外周動(dòng)脈疾病、狹窄程度（重度）、癥狀性狹窄、后擴(kuò)張均不是CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的影響因素（P＞0.05）。（表2）

表2 CAS術(shù)后發(fā)生低血壓影響因素的Meta分析

2.4 敏感性分析

2.4.1 年齡（≥65歲）

將年齡（≥65歲）作為CAS術(shù)后發(fā)生低血壓影響因素的4篇文獻(xiàn)[14,17-18,21]進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（I2=88%，P＜0.01），敏感性分析結(jié)果顯示，趙杰和王宇[18]的研究是造成異質(zhì)性的主要原因，剔除該文獻(xiàn)后進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2=0，P=0.79，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，年齡（≥65歲）是CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的保護(hù)因素（OR=0.22，95%CI：0.13～0.39，P＜0.01）（圖1）。

圖1 年齡（≥65歲）作為CAS術(shù)后發(fā)生低血壓影響因素的森林圖

2.4.2 潰瘍斑塊

將潰瘍斑塊作為CAS術(shù)后發(fā)生低血壓影響因素的7篇文獻(xiàn)[6,14,16-17,20-22]進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（I2=60%，P=0.02），敏感性分析結(jié)果顯示，余雪淵等[20]研究是造成異質(zhì)性的主要原因，剔除該文獻(xiàn)后進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2=47%，P=0.10，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，潰瘍斑塊是CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素（OR=2.00，95%CI：1.08～3.69，P=0.03）。（圖2）

圖2 潰瘍斑塊作為CAS術(shù)后發(fā)生低血壓影響因素的森林圖

2.4.3 開環(huán)支架

將開環(huán)支架作為CAS術(shù)后發(fā)生低血壓影響因素的5篇文獻(xiàn)[7-8,10,15,18]進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（I2=64%，P=0.03），敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源，證明結(jié)論可靠，開環(huán)支架不是CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的影響因素（OR=1.87，95%CI：0.93～3.78，P=0.08）。（圖3）

圖3 開環(huán)支架作為CAS術(shù)后發(fā)生低血壓影響因素的森林圖

2.4.4 閉環(huán)支架

將閉環(huán)支架作為CAS術(shù)后發(fā)生低血壓影響因素的4篇文獻(xiàn)[7-8,15,18]進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（I2=55%，P=0.08），敏感性分析結(jié)果顯示，Nanto等[7]研究是造成異質(zhì)性的主要原因，剔除該文獻(xiàn)后進(jìn)行異質(zhì)性分析，I2=7%，P=0.57，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，閉環(huán)支架不是CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的影響因素（P=0.85）。（圖4）

圖4 閉環(huán)支架作為CAS術(shù)后發(fā)生低血壓影響因素的森林圖

2.5 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

以性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病為影響因素納入的文獻(xiàn)均大于10篇，采用漏斗圖評(píng)價(jià)各影響因素納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況，結(jié)果顯示，上述因素納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚可能性較小。（圖5）

圖5 CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)比較，CAS創(chuàng)傷小，但由于球囊擴(kuò)張、支架置入等對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激，CAS術(shù)后低血流動(dòng)力學(xué)紊亂的發(fā)生率較高[23]。低血壓是CAS術(shù)后常見(jiàn)的低血流動(dòng)力學(xué)紊亂之一，發(fā)生率為5%～76%[24]。圍手術(shù)期低血壓可直接影響腦血流灌注量，是發(fā)生缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[25]。目前針對(duì)CAS術(shù)后低血壓發(fā)生的相關(guān)因素的研究以單中心、小樣本研究為主，結(jié)果存在較大的差異，部分影響因素存在爭(zhēng)議，因此，分析CAS術(shù)后發(fā)生低血壓影響因素具有重要意義。

3.1 頸動(dòng)脈球部狹窄和頸動(dòng)脈分叉處與最窄處距離（≤10 mm）

本研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈球部狹窄和頸動(dòng)脈分叉處與最窄處距離（≤10 mm）均是CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈壓力感受器位于頸動(dòng)脈球部附近，解剖位置為頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的膨大部分，靠近頸動(dòng)脈分叉處，對(duì)血壓的波動(dòng)較為敏感。CAS術(shù)后低血壓最常見(jiàn)的原因是外界刺激作用于頸動(dòng)脈壓力感受器[26]。頸動(dòng)脈解剖結(jié)果特殊，尤其是頸動(dòng)脈分叉處，血流動(dòng)力學(xué)易不穩(wěn)定，增加了脂質(zhì)異常累積，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，因此頸動(dòng)脈狹窄多見(jiàn)于頸動(dòng)脈分叉處或頸內(nèi)動(dòng)脈起始段[27]。CAS術(shù)中操作包括導(dǎo)絲開通閉塞段管腔、球囊擴(kuò)張和支架置入等，上述機(jī)械性刺激均可傳導(dǎo)至頸動(dòng)脈壓力感受器，誘發(fā)低血壓。

3.2 潰瘍斑塊

本研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍斑塊是CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素。潰瘍斑塊與頸動(dòng)脈狹窄程度具有相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈重度狹窄患者潰瘍斑塊的檢出率較高[28]。頸動(dòng)脈潰瘍斑塊特征包括動(dòng)脈內(nèi)膜回聲不連續(xù)，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)低回聲，部分巨大潰瘍斑塊可表現(xiàn)為“火山口”征象[29]。潰瘍斑塊不規(guī)則的斑塊形態(tài)、合并頸動(dòng)脈重度狹窄等因素均可增加CAS術(shù)中干預(yù)的時(shí)間[16]，包括球囊擴(kuò)張、支架置入后再次擴(kuò)張等，進(jìn)而加劇對(duì)頸動(dòng)脈壓力感受器的刺激，誘發(fā)低血壓。

3.3 年齡和高血壓

Meta分析結(jié)果提示，年齡（≥65歲）和高血壓是CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的保護(hù)因素，分析原因可能為以下兩個(gè)方面：老年人多合并頸動(dòng)脈粥樣硬化，硬化的管壁使頸動(dòng)脈壓力感受器敏感性降低，對(duì)術(shù)中的機(jī)械性刺激反應(yīng)減弱[7,30]；流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，60歲以上老年人群高血壓患病率約為59%，發(fā)病率較高[31]，較高的血壓水平可在一定程度上抵消CAS術(shù)中血壓降低幅度。

本研究存在一定的局限性：納入的文獻(xiàn)數(shù)量和樣本量有限，部分可能影響CAS術(shù)后低血壓的因素因相關(guān)研究少而未能納入此次分析；部分影響因素納入研究的異質(zhì)性較大，可能影響最終的結(jié)果。

綜上所述，頸動(dòng)脈球部狹窄、頸動(dòng)脈分叉處與最窄處距離（≤10 mm）、潰瘍斑塊均是CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)因素，年齡（≥65歲）和高血壓均是CAS術(shù)后發(fā)生低血壓的保護(hù)因素，臨床工作者應(yīng)注意識(shí)別上述因素，從而降低CAS術(shù)后低血壓的發(fā)生率。