腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)與陰道骶骨固定術(shù)治療中盆腔器官脫垂的療效分析

許華瑞,張 燕,張洪煒,趙福英,包生武,高智達(dá),丁永慧

盆腔器官脫垂是一種因盆底支撐結(jié)構(gòu)缺陷引起的盆底功能障礙性疾病,在中老年女性中的發(fā)病率高達(dá)40%～50%[1]。近年來(lái),隨著我國(guó)人口老齡化的加劇,盆腔器官脫垂(POP)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì),對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前,臨床治療POP以修復(fù)手術(shù)為主,能有效修復(fù)盆底器官的正常解剖位置及功能障礙。關(guān)于中盆腔脫垂具有代表性的術(shù)式包括骶韌帶高位懸吊與陰道骶骨固定術(shù),目前國(guó)內(nèi)關(guān)于這兩種術(shù)式治療中盆腔脫垂的療效比較研究相對(duì)較少,尤其是關(guān)于患者術(shù)后生活質(zhì)量的長(zhǎng)期隨訪研究則更少[2]。因此,本研究選取80例中盆腔器官脫垂患者為研究對(duì)象,旨在對(duì)比分析腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)與陰道骶骨固定術(shù)治療POP的療效及對(duì)患者性功能的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2017年1月至2022年1月間在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的盆腔器官脫垂患者80例。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《盆腔器官脫垂臨床實(shí)踐指南(2017版)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn),且子宮脫垂POP-Q分度為Ⅲ～Ⅳ度;②均具有手術(shù)治療指征,且無(wú)相關(guān)禁忌癥;③患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有明顯的前盆腔、后盆腔缺陷;②合并盆底水腫、子宮肌瘤等盆腔、子宮疾病者;③子宮脫垂POP-Q分度法為Ⅰ～Ⅱ度;④有盆腔結(jié)構(gòu)畸形或受傷史;⑤合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能損傷者;⑥合并嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知障礙患者。

1.2 分組:根據(jù)治療術(shù)式不同分為對(duì)照組(n=42)和觀察組(n=38),對(duì)照組采用腹腔鏡下子宮全切后行陰道骶骨固定術(shù)治療,觀察組采用腹腔鏡下子宮全切后行高位骶韌帶懸吊術(shù)治療。觀察組孕產(chǎn)POP-Q分度Ⅲ度29例,Ⅳ度13例;對(duì)照組Ⅲ度26例,Ⅳ度12例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2.1 對(duì)照組:采用腹腔鏡下子宮全切后陰道骶骨固定術(shù),網(wǎng)片采用德國(guó)pfm醫(yī)療集團(tuán)生產(chǎn)的鈦樂Y形網(wǎng)片,常規(guī)術(shù)前麻醉,取膀胱截石位,放置導(dǎo)尿管,放置舉宮器。建立人工氣腹后置入腹腔鏡器械,常規(guī)行子宮全切術(shù)后,分離出陰道頂端的前后壁及骶前區(qū)域,將Y形網(wǎng)片兩頭分別縫于陰道頂端前后壁,另一邊固定于骶前的前縱韌帶處,用2-0不可吸收線間斷縫合,縫合時(shí)陰道壁不產(chǎn)生張力,縫合完成后查看陰道內(nèi)有無(wú)縫線,用2-0可吸收線關(guān)閉盆腔腹膜。

1.2.2 觀察組:采用腹腔鏡下子宮全切后高位骶韌帶懸吊術(shù),常規(guī)術(shù)前麻醉,取膀胱截石位,留置尿管,放置舉宮器。建立人工氣腹后置入腹腔鏡器械,常規(guī)切除子宮。暴露子宮骶韌帶,骶韌帶內(nèi)側(cè)打開后腹膜,下推直腸,充分顯露右側(cè)骶韌帶中下段,以近骶骨岬處骶韌帶與骶棘韌帶交匯點(diǎn)作為高位骶韌帶懸吊點(diǎn),用不可吸收線連續(xù)縫合骶韌帶中下段至陰道斷端,縫線不穿透陰道斷端,拉緊,結(jié)扎縫線。雙側(cè)同法懸吊。

1.3 觀察指標(biāo):①記錄2組圍術(shù)期指標(biāo)。②比較2組手術(shù)效果,以治愈率及復(fù)發(fā)率為評(píng)價(jià)指標(biāo)。治愈即術(shù)后子宮或陰道穹窿POP-Q分度≤Ⅰ度,且無(wú)需進(jìn)一步干預(yù);復(fù)發(fā)即術(shù)后6周子宮或陰道穹窿POP-Q分度≥Ⅱ度,并伴有排尿、排便困難等相應(yīng)癥狀。③分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、1年采用盆底功能障礙問卷(PFDI-20)、盆底障礙影響簡(jiǎn)易問卷7(PFIQ-7)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià);PFDI-20量表包括POPDI-6、CRADI-8、UDI-6共3個(gè)維度,20個(gè)條目,采用5級(jí)評(píng)分法,每項(xiàng)評(píng)分0～4分,得分越高,生活質(zhì)量越差。PFIQ-7量表包括排尿困擾量表、結(jié)直腸肛門困擾量表、POP困擾量表,分值0～100分,其中輕度盆底功能障礙為小于50分,中度癥狀為50～75分,重度癥狀為大于75分。④并發(fā)癥發(fā)生情況包括網(wǎng)片外露、下腹墜脹、尿潴留、盆腔疼痛,并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較:觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05);2組術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組患者手術(shù)效果比較:觀察組治愈36例(94.74%),對(duì)照組為38例(90.48%),2組治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組復(fù)發(fā)1例(2.63%),對(duì)照組3例(7.14%);2組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組患者治愈率及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.3 2組患者生活質(zhì)量比較:術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月,2組PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分均呈下降趨勢(shì),且觀察組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 2組患者PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分比較(分,

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較:觀察組并發(fā)癥2例(5.26%),對(duì)照組9例(21.43%),見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

POP是絕經(jīng)期、絕經(jīng)后婦女的常見病、多發(fā)病,我國(guó)≥60歲的婦女中POP的發(fā)病率接近25%。其發(fā)病機(jī)制與分娩、雌激素減退等多種因素引起盆底支持組織薄弱,導(dǎo)致盆腔器官下降移位密切相關(guān)[4]。該病以尿失禁、大便失禁等為主要臨床癥狀,若不能及時(shí)診斷和治療,隨病情進(jìn)展可引起盆腔炎、附件炎等多種并發(fā)癥,從而對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重影響。

近年來(lái)陰道支持結(jié)構(gòu)三水平三腔室理論對(duì)POP治療頗具指導(dǎo)性。三腔室理論將盆底結(jié)構(gòu)分為前、中、后三個(gè)區(qū)域,中盆腔脫垂的治療是POP治療的關(guān)鍵。目前,臨床針對(duì)POP以手術(shù)治療為主,在POP的治療中,良好的頂端支持是手術(shù)成功的關(guān)鍵。陰道頂端缺陷的患者常合并陰道前后壁膨出,頂端復(fù)位后可以糾正50%的陰道前壁膨出和30%的陰道后壁膨出[5]。其中腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)是糾正中盆腔脫垂常用術(shù)式之一,能通過置入聚丙烯網(wǎng)片彌補(bǔ)和加強(qiáng)盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱的缺陷,進(jìn)而恢復(fù)盆底正常生物學(xué)性能,實(shí)現(xiàn)盆底整體修復(fù)的治療目的[6]。其成功率可達(dá)到95%左右。但網(wǎng)片是不可吸收的聚丙烯材料,導(dǎo)致感染、網(wǎng)片暴露等并發(fā)癥高達(dá)30%左右,故2008年和2011年美國(guó)藥品食品監(jiān)督管理局(FDA)提出安全警告[7]。目前POP治療逐漸回歸到非替代材料的應(yīng)用[8]。腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)將陰道斷端經(jīng)縮短的宮骶韌帶懸吊于骶岬處宮骶韌帶與骶棘韌帶交匯處。具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、治愈率高、無(wú)網(wǎng)片侵蝕暴露等優(yōu)勢(shì),目前已成為POP治療的主要術(shù)式[9-10]。

本研究對(duì)比分析了腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)與陰道骶骨固定術(shù)治療POP的臨床療效,結(jié)果顯示觀察組住院時(shí)間治愈率、復(fù)發(fā)率術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但手術(shù)時(shí)間對(duì)照組較觀察組長(zhǎng)(P<0.05),與既往文獻(xiàn)[11]研究結(jié)果相符。說明兩種術(shù)式治療POP均具有良好的療效,但與陰道骶骨固定術(shù)相比,腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)因術(shù)式簡(jiǎn)化、易于掌握而縮短了手術(shù)時(shí)間,且因不使用植入材料從而減少了術(shù)后感染、網(wǎng)片暴露的并發(fā)癥,且創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快。

PFDI-20、PFIQ-7量表是臨床評(píng)價(jià)POP患者生活質(zhì)量的重要指標(biāo),魯予靜等[12]研究表明,經(jīng)腹腔鏡骶韌帶懸吊術(shù)后,中重度子宮脫垂患者PISQ-7、PFIQ-20量表評(píng)分均較術(shù)前明顯改善,且改善效果優(yōu)于經(jīng)陰道骶韌帶固定術(shù)。吳珍珍等[13]對(duì)41例行改良腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術(shù)治療的重度中盆腔脫垂患者隨訪1年,發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后1年P(guān)ISQ-7、PFIQ-20量表評(píng)分較術(shù)前顯著改善,且患者整體印象改善評(píng)分量表總體滿意度高達(dá)92.68%。本研究中,觀察組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月PFDI-20、PFIQ-7評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),與上述學(xué)者研究報(bào)道基本相符,提示腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)可以更好改善POP患者的生活質(zhì)量。另外,本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),提示腹腔鏡下高位骶韌帶懸吊術(shù)治療POP創(chuàng)傷小,且患者耐受性良好,可能與該術(shù)式具有自體組織修復(fù)、無(wú)網(wǎng)片侵蝕暴露等優(yōu)勢(shì)有關(guān)。