子宮動脈栓塞術在瘢痕妊娠治療中的價值

許學明,阮志斌,舒建軍,張志業(yè),李慧娟

剖宮產術后瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠物種植于既往剖宮產手術時子宮切口的瘢痕處,是一種特殊的異位妊娠,該疾病臨床表現(xiàn)不典型,診斷治療不及時可出現(xiàn)子宮破裂、失血性休克,會危及患者生命[1]。目前CSP的治療尚無標準的治療方案[2]。常先給予預處理,待出現(xiàn)清宮術指征時再進行清宮[3]。預處理常用的方案有藥物治療和雙側子宮動脈栓塞術[4]。本文回顧性地分析了子宮動脈栓塞與以甲氨蝶呤為主的藥物預處理方式治療瘢痕妊娠的效果及并發(fā)癥,為臨床選擇治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2015年7月至2021年5月間我院收治的CSP患者的臨床資料。按以下標準共篩選出62例患者。將甲氨蝶呤加米非司酮序貫米索前列醇聯(lián)合超聲引導下清宮術的30例患者設為A組,將子宮動脈栓塞后聯(lián)合超聲引導下清宮術的32例患者設為B組。A組患者的年齡為21～38歲,平均年齡(28.43±3.55)歲;孕次2～7次,平均(2.30±1.52)次;距離末次剖宮產時間3～5年,平均(3.49±0.38)年;停經36～60 d,平均(45.60±5.47)d。B組患者年齡21～37歲,平均年齡(29.34±3.82)歲,孕次2～6次,平均(2.361.42)次,距離末次剖宮產時間2～5年,平均(3.18±1.33)年,停經37～62 d,平均(46.86±4.08)d。

1.1.1 納入標準: ①按CSP診斷標準已經明確診斷者;②子宮疤痕部位妊娠均為Ⅱ型者[2];③臨床資料記錄完整;④年齡為21～40歲者。

1.1.2 排除標準: ①合并妊娠期并發(fā)癥者;②合并有惡性腫瘤者;③合并有精神疾病或嚴重的感染性疾病;④合并有凝血功能障礙者。

1.2 干預方法

1.2.1 A組患者的干預方法:入院后的第一天早晨單次肌肉注射甲氨蝶呤50 mg/d后,口服米非司酮50 mg,1天2次,連續(xù)服用2 d,2 d后隔日復查血HCG、血常規(guī)及子宮附件彩超。在復查過程中超聲顯示病灶血流信號減少或血HCG小于200 U/L時,服用米索前列醇600 μg,服用2 h 后,在超聲引導下進行清宮手術。如果復查血HCG指標不滿意,且超聲顯示病灶血流信號未減少,可于第1次用藥間隔一周后,再次按原劑量服用甲氨蝶呤和米非司酮,并監(jiān)測血HCG和子宮附件彩超,當血流信號減少或血HCG減少小于200 u/L時,再次服用米索前列醇600 μg,服用2 h 后,在超聲引導下進行清宮手術。

1.2.2 B組患者的干預方法:患者經術前檢查,排除手術禁忌證后,進行介入手術,采用2%利多卡因局麻后,逆行穿刺右側股總動脈,置入5F導管鞘,經導管鞘置入0.035in黑泥鰍導絲(泰爾茂,RF*GA36263M),在導絲引導下置入子宮動脈導管,超選進入子宮動脈并進行雙側子宮動脈造影,明確無異常后,在雙側子宮動脈內各注入甲氨蝶呤25 mg,將吸收性明膠海綿(約1 000 μm)經雙側子宮動脈注入,再次造影,確保雙側子宮動脈遠端未見顯影。術后常規(guī)加壓包扎穿刺點,患肢制動24 h,術后72 h 內在超聲引導下進行清宮術。

1.3 觀察指標:統(tǒng)計清宮手術中的出血量,清宮手術后血HCG恢復正常的時間、住院天數(shù)、宮腔內包塊消失的時間、術后月經恢復時間。

2 結果

2.1 2組患者一般資料分析:2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),2組患者一般資料具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者治療后臨床資料比較:B組患者清宮手術后血HCG恢復到正常的時間、宮腔內包塊消失時間、清宮手術中的出血量、住院天數(shù)以及術后月經恢復時間均明顯小于A組(P<0.05)。A組有5例患者進行二次清宮術;1例患者因孕囊置入肌層,實施中轉開腹手術,進行妊娠組織物切除、子宮修補術;1例患者清宮手術中發(fā)生大出血,中轉開腹進行子宮次全切除術。B組中有2例患者進行二次清宮手術,1例患者行中轉開腹妊娠組織物切除、子宮修補術,見表2。

表2 2組患者治療后臨床資料比較

2.3 2組臨床療效比較:A組患者治療成功23例,成功率76.67%,B組患者治療成功29例,成功率90.63%明顯高于A組,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪3年A組再妊娠11例,再妊娠率為36.67%,B組再妊娠8例,再妊娠率為25.00%,2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 2組患者不良反應發(fā)生情況:A組患者發(fā)生惡心、嘔吐2例,白細胞減少2例,腹痛2例,總的不良反應發(fā)生率為20%。B組患者發(fā)生惡心、嘔吐1例,白細胞減少1例,腹痛4例,總的不良反應發(fā)生率為18.75%。2組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

CSP是剖宮產手術后遠期的并發(fā)癥之一,既往CSP在臨床較少見,但近年來隨著剖宮產率的上升,CSP的發(fā)病率也開始升高[5-6],目前統(tǒng)計數(shù)據顯示CSP的發(fā)病率為1∶2216～1∶1800,占有剖宮產史婦女的1.15%[2,7]。CSP在清宮手術中及手術后容易引起大出血、子宮穿孔、破裂、周圍器官損傷等并發(fā)癥,有時為止血而不得不切除子宮[8],目前已引起臨床醫(yī)生的高度重視。但CSP的發(fā)病機制不清,臨床表現(xiàn)不典型,往往導致誤診、誤治[9]。目前國內外對CSP的診治尚缺乏統(tǒng)一的標準[2]。臨床上在遵循早診斷、早治療、早清除的原則下,依據患者的臨床表現(xiàn)、孕齡、血HCG、子宮附件彩超檢查分級[10]及CSP分型[2],選擇不同的治療方式。目前公認的治療方式有甲氨蝶呤藥物保守治療、子宮動脈栓塞術、清宮手術、子宮瘢痕修補術、妊娠物清除術、子宮切除術。

子宮動脈栓塞術是應用介入手術的方式,超選子宮動脈后,先將甲氨蝶呤注入雙側子宮動脈后,再行吸收性明膠海綿栓塞雙側子宮動脈。該方法阻斷了供應子宮的主要血管,減少了子宮的血液供應,起到了止血的作用,同時瘢痕妊娠病灶缺血、缺氧,促進了妊娠囊的萎縮和壞死[11]。介入手術在子宮動脈內注射甲氨蝶呤,使瘢痕妊娠處的甲氨蝶呤藥物濃度明顯提高,增強了藥物對妊娠囊的抑制和殺傷作用,同時減輕了全身應用甲氨蝶呤的不良反應[12]。子宮動脈栓塞后72小時內在超聲引導下行清宮手術。避免子宮動脈側支循環(huán)建立,影響了止血效果[13]。該方法可明顯減少清宮手術中及手術后大出血的風險,因妊娠物的清除,血中的HCG可快速下降,月經恢復時間縮短,提高了CSP患者的治療成功率。院外隨訪過程中宮內包塊消失時間也明顯縮短,待吸收性明膠海綿在體內吸收后,可使子宮動脈的供血再通,保留了患者的生育功能。本研究中行子宮動脈栓塞的32例患者中各觀察指標均優(yōu)于甲氨蝶呤藥物治療組。

有研究結果顯示,用甲氨蝶呤加米非司酮序貫米索前列醇聯(lián)合超聲引導下清宮術治療CSP有一定效果,但總治療時間長,清宮手術中出血量大、術后血HCG降至正常需要的時間長,有治療失敗和并發(fā)大出血的風險[14-15]。 因此單純藥物治療不作為CSP治療的首選[16]。本研究結果顯示,2種治療方法無論在住院時間、術后血HCG降至正常的時間、清宮手術中的出血量,還是在宮腔內包塊消失的時間以及術后月經恢復正常的時間等觀察指標上,甲氨蝶呤藥物治療組均高于子宮動脈栓塞組。

在2組治療的并發(fā)癥方面,甲氨蝶呤藥物治療組中有2例中轉開腹手術,其中1例因清宮手術中大出血不得已切除子宮,有5例需要行二次清宮手術。治療成功率為76.67%,同Wang[17]報道的71%～83%的成功率相近。而子宮動脈栓塞組中,只有1例在清宮手術時出血較多而中轉開腹行妊娠組織切除及子宮修補術,考慮為子宮動脈變異、栓塞不全所致,有2例進行二次清宮手術,總成功率為90.62%。

綜上所述,先給予子宮動脈栓塞后聯(lián)合超聲引導下清宮手術為目前較為理想的CSP治療模式,該模式創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短,術后月經恢復正常的時間短,且能有效降低術中、術后大出血的風險,保留了患者的子宮及生育功能,值得在臨床上推廣使用。